淋巴瘤的护理

1、淋巴瘤一、概述淋巴瘤(lymphoma)起源于淋巴结和淋巴组织，其发生大多与免疫应答过 程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿 瘤。淋巴瘤可发生于身体的任何部位，通常以实体瘤形式生长在淋巴组织丰富 的组织器官中，其中以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。原发部位 可在淋巴结，也可在结外的淋巴组织。临床上以无痛性进行性淋巴结肿大和局 部肿块为特征，同时可有相应器官受压迫或浸润受损病症。二、分类组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤(HL)和非霍奇金淋巴瘤(NHL)两大 类，儿童以非霍奇金淋巴瘤多见，约占60九(一)霍奇金淋巴瘤.定义：霍奇金淋巴瘤(Hodgkin，s

2、 lymphoma)又名淋巴网状细胞肉瘤, 是一种慢性进行性、无痛的淋巴组织肿瘤，其原发瘤多呈离心性分布，起源于一 个或一组淋巴结，以原发于颈淋巴结者多见，逐渐蔓延至邻近的淋巴结，然后侵 犯脾、肝、骨髓和肺等组织。由于发病的部位不同，其临床表现多种多样。5岁 以前很少发病，5岁以后逐渐增多，青春期发病率明显增多，1534岁为高峰。 发病者男性多于女性。男女比例在511岁为3： 1, 1119岁为1.5： 1。.分型：近年来的研究，发现不同的病理变化与预后关系很大，为了采取 不同的有效治疗，有必要进一步分型。目前国际国内多采用Rye分型。(1)淋巴细胞优势型是分化最好的类型，办可被认为是霍奇金病

3、的早期 阶段，其恶性程度比拟低，病灶常局限于一个或一组淋巴结。临床病症会轻或没 有任何不适。这种淋巴结与炎症性病变最难区别，容易漏诊。此型约占本病的 10%20%,预后最正确。(2)结节硬化型 此型很少演变成其他类型。好发于纵隔淋巴结，也可同 时累及锁骨上淋巴结，极少见于腹腔淋巴结，临床开展缓慢。(3)混合型 可由淋巴细胞优势型演变而来。临床多数有明显的病症。(4)淋巴细胞削减型 可由淋巴细胞优势型直接演变，或由混合型转变而饮水。(5)大剂量甲氨喋吟化疗引起的口腔溃疡用四氢叶酸钙溶液漱口。.心脏毒性的预防及护理局部化疗药物可引起心肌及心脏传导损害，用药前后应监测患者的心率、心 律及血压，用药时

4、缓慢静滴40滴/分，注意观察患者的面色和心率，以患者无 心悸为宜，一旦出现毒性反响，立即报告医生并配合处理。.肝功能损害的预防及护理用药期间应观察患者有无黄疸并定期监测肝功能。.尿酸性肾病的预防及护理(1)病情观察：化疗期间观察患者尿量的变化或记录24小时出入量，定期 进行白细胞计数、血尿酸水平、尿常规和肾功能等检查。一旦出现少尿或无尿及 时报告医生，协助做好急性肾衰竭的救治。(2)保证足够的尿量:鼓励患者多饮水,化疗期间每天饮水量3000ml以上。(3)用药护理：遵医嘱预防性应用别喋醇和碳酸氢钠，以抑制尿酸的生成 和碱化尿液，减少尿酸结晶的析出。.脱发的护理(1)化疗前心理护理：向患者说明化

5、疗的必要性，化疗可能导致的脱发现 象，告知患者绝大多数人在化疗结束后头发会再生，使患者有充分的心理准备并 坦然面对。(2)出现脱发后的心理护理：评估患者脱发、秃发后的心理状态如失落、 焦虑、愤怒、抑郁等，鼓励其积极表达内心的感受和想法，并给予必要的理解和 关注；指导患者使用假发或帽子；协助患者重视自身能力和优点，并给予正向回 馈；鼓励亲友关心、支持患者；增强病友间的交流，鼓励患者参与正常社交活动。.其他不良反响的预防及护理(1)长春新碱可引起末梢神经炎、手足麻木感、便秘，遵医嘱正确应用营 养神经及通便药物并观察用药效果。L-ASP可引起肝功能损害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成减少和过敏 反响等

6、，用药前应做皮试，用药后及时监测肝功生化指标，协助医生给予相应处 理。（五）加强饮食护理，改善机体营养状况.饮食指导：食谱应多样化，防止挑食及偏食；加强营养，进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，防止进食油腻、生冷和容易产气的食物；注 意饮食卫生，防止胃肠炎的发生；在防止腹泻的情况下，适当多进食蔬菜及水 果，增加多种营养元素的摄入。.病情允许的情况下，适当多饮水。.家属应尽量提高食物的色香味，提高患者的食欲，增加进食量，必要时 可少量多餐。.提供安静、清洁、舒适的进食环境，防止粉尘、噪音等不良环境，可鼓 励患者与家属一同进食，缓解疾病带来的生理与心理不适感，增加饮食摄入 量。.指导家属积极

7、配合，尽量提高饮食的色香味，提高患者的进食欲，从而 增加营养元素的摄入量。.必要时遵医嘱应用止吐或抑酸药物，缓解胃肠不适感。（六）做好心理护理，缓解患者悲伤情绪患者可出现焦虑、抑郁甚至绝望等负性情绪，这些负性情绪可影响患者康 复的信心以及配合诊疗与护理的态度和行为，从而影响疾病康复、治疗效果和 预后。因此，必须使患者及家属认识不良情绪的危害，指导患者学会自我调 整，学会倾诉；家属要善于理解和支持患者；必要时寻求专业人士的帮助，避 免发生意外。（七）淋巴结肿大的观察护理肝、脾、淋巴结肿大，是本病的首发病症。护士应根据患儿出现的病症给 予应急处理，对呼吸困难者给予吸氧，合并感染者给予抗生素治疗，并

8、观察病 情变化，腹腔淋巴结肿大压迫肝门附近胆管时可引起黄疸，肝区疼痛、腹胀。 压迫上腔静脉可造成头部和上肢静脉回流受阻，形成上腔静脉阻塞综合征，头 部，前胸淤血以及水肿，对此按医嘱给予相应处理八、健康指导（一）疾病知识指导缓解期或全部疗程结束后，患者仍应保证充足休息、睡眠，适当参与室外 锻炼，如散步、打太极拳、体操、慢跑等，以提高机体免疫力。食谱应多样 化，加强营养，防止进食油腻、生冷和容易产气的食物。有口腔及咽喉部溃疡 者可进食牛奶、燕麦粥及淡味食物。假设唾液分泌减少造成口舌干燥，可饮用柠 檬汁、乌梅汁等。注意个人卫生，皮肤瘙痒者防止搔抓，以免皮肤破溃。沐浴 时防止水温过高，宜选用温和的沐浴

9、液。（二）心理指导耐心与患者交谈，了解患者对本病的知识和对患病、未来生活的看法，给 予适当的解释，鼓励患者积极接受治疗。在长期治疗过程中，患者可能会出现 抑郁、悲观等负性情绪，甚至放弃治疗。家属要充分理解患者的痛苦和心情， 注意言行，不要推诿、埋怨，要营造轻松的环境，以解除患者的紧张和不安， 保持心情舒畅。（三）用药指导及病情监测向患者说明近年来由于治疗方法的改进，淋巴瘤缓解率已大大提高，应坚 持定期巩固强化治疗，可延长淋巴瘤的缓解期和生存期。如有身体不适，如疲 劳乏力、发热，盗汗、消瘦、咳嗽、气促、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒、口腔溃疡 等，或发现肿块，应及早就诊。参考资料：.尤黎明，吴瑛.内科护理

10、学.第5版.北京：人民卫生出版社，2014.陆再英，终南山.内科学.第七版.北京：人民卫生出版社，2008.张之南等.血液病学.第一版.北京：人民卫生出版社，2003.九、附件淋巴瘤常用联合化疗方案HL方案药物M0PP氮芥4mg/m2,静注，第1、8天长春新碱L4nig/ni2,静注，第1、8d甲基苇脱70mg/m2分次口服,第114d泼尼松40mg / m2,分次口服，第1 14d泼尼松40mg/m2,第114天，分次口服ABVD阿霉素2535mg/ni2,静注，第1、15d博来霉素10mg/m2,静注，第1、15d长春新碱L4nig/ni2,静注，第1、15d氮烯咪胺375mg/m2,静注

11、第1、15dNHLCOP（每3周重复1疗程，共6个疗程）环磷酰胺600mg/m2,第1天，静注长春新碱L4mg/m2,第Id,静注泼尼松40mg / m2,第15d, 口服NHLCAOP（每3周重复1疗程）环磷酰胺750mg/ni2,第Id,静注阿霉素50mg/ni2,第Id,静注长春新碱L4mg/m2,第Id,静注泼尼松lOOmg / m2,第15c1,分次口服BACOP（每一疗程为28d,可连续治 疗，共计6疗程）博莱霉素10mg/m2,第15、21d,静注阿霉素40mg/m2,第1、8d,静注环磷酰胺400mg/ni2,第1、8d,静注长春新碱L4mg/ni2,第1、8d,静注泼尼松40

12、mg/m2,第1528d,分次口服CVAP （每疗程间歇14d）环磷酰胺400mg/ni2,第1、3、8、10天，静注长春新碱L4nig/ni2,第1、8d,静注阿糖胞昔50mg,第2、4、9、H天，肌注来。为淋巴瘤的晚期，是分化最差的类型，病情开展迅速。3.分期：依预后良差分为四型。I期病变限局于一个淋巴结，或一个解剖区域的淋巴结（I ）,或只有 一个淋巴结外组织有病变（I E）oII期病变局限于两个或两个以上邻近解剖区域的淋巴结，或横膈同侧 两个非临近的淋巴结（II）,或同时有一个淋巴结外的组织病变加上横膈同侧或 数个淋巴结病变（IIE）oIII期病变在横膈两侧（IH）,或同时侵犯淋巴结外

13、组织（IIIE）,有脾脏 侵犯（IIIS）两者皆有（HIES ） oW期病变广泛地侵犯淋巴结外组织，如骨髓、肝、肺、骨骼、皮肤、 肾、胃肠道等器官伴有或不伴有淋巴结肿大。（二）非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin Lymphoma, NHL）.定义：非霍奇金淋巴瘤是免疫系统的恶性实体瘤，细胞来源是恶性、未 分化的淋巴细胞。.分型与分期：根据组织学分类，非霍奇金淋巴瘤主要有三种类型；淋巴 母细胞型、未分化小细胞型和大细胞型。根据免疫学分类可分为T细胞、B细胞和 非T非B细胞表现型。三、病因（一）病毒：病毒是肿瘤病因学研究的一个重要方向。就目前研究的状况 来看，与恶性淋巴瘤关系比拟密切的病毒有E

14、B病毒、人类嗜T淋巴细胞病毒、 人类嗜B淋巴细胞病毒。（二）免疫因素:恶性淋巴瘤是免疫系统恶性肿瘤,免疫缺陷是恶性淋巴 瘤的重要原因之一。正常情况下，人体的免疫系统具有免疫监视功能，对体内 发生突变或癌变的细胞能起到清除的作用。免疫缺陷患者容易发生机会感染， 特别是病毒感染。（三）其他因素：幽门螺杆菌抗原的存在与胃粘膜相关性淋巴样组织结外 边缘区淋巴瘤发病有密切关系，抗幽门螺杆菌治疗可改善其病情，幽门螺杆菌 可能是该类淋巴瘤的病因。四、资料收集与评估（一）一般资料：入院2小时完成“患者护理评估记录单（成人）”.询问患者患病情况及治疗过程：评估患者的起病急缓、首发表现、特点及目前主要病症和体征；

15、评估患者既往的相关辅助检查、用药和其他治疗情况, 特别是血象、骨髓象的检查结果、治疗用药和化疗方案等。.既往病史、家族史及个人史：主要了解与血液病相关的疾病史以及可能 影响患者健康和治疗效果的相关疾病史。.目前患者的一般情况：应注意患者的日常休息、活动量及活动耐受能力、 饮食和睡眠情况。（二）主诉资料及评估.发热、头晕、乏力、盗汗、体重减轻。.胸闷、气促。.皮肤瘙痒。.咳嗽、咳痰，痰量及性质。. 口腔及牙龈出血，鼻腔出血。.组织浸润表现：如局部肿块、吞咽困难、纵膈淋巴结肿大引发的上腔静 脉综合征、肝区疼痛、腹痛、腹泻、腹部包块、骨痛等。（三）查体资料及评估.生命体征：有无发热、发热的程度和热型

16、；有无脉搏加快与呼吸加速； 血压有无变化。.意识状态：有无意识障碍。.面容及营养状态：有无贫血面容、消瘦、发育缓慢、恶液质，身高与体 重等。.体位：有无被迫体位。.淋巴结肿大：多为无痛性、进行性的颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发表 现，其次是腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大。应注意检查其出现的部位、数 目、大小、外表情况、质地、活动度及有无压痛等。.扁桃体有无肿大。.根据X线、肝功、骨穿结果，评估有无肺部感染浸润、肝内胆管梗阻、 骨髓浸润等。.肝脾有无肿大。.局部压迫病症。（四）住院期间评估.生命体征：生命体征是否平稳，尤其是体温的变化；意识有无变化。.出血情况：皮肤、黏膜、消化道、泌尿系等出血有无改

17、善。.贫血情况：面色、疲劳乏力、胸闷、头晕等状况有无改善。.饮食及营养情况：饮食种类及原那么是否正确，有无食欲减退，有无体重 减轻。.有无发热、咳嗽、咽部红肿、扁桃体肿大、尿路刺激征、腹泻等感染情 况。.淋巴结：有无新发肿大淋巴结；原肿大淋巴结消退情况。.肝脾有无肿大：进展或消退情况。.用药效果及副作用：尤其是美罗华、化疗药物不良反响的评估与观察。.评估血常规、肝功生化、淋巴结活检、骨髓穿刺、CT等检验与检查结果； 根据活检及CT结果评估患者的疾病种类及化疗效果。.患者住院期间的睡眠情况、活动耐受力及自理能力。.输血患者是否发生输血不良反响。（五）评估心理-社会状况与认知程度.评估患者对自己所

18、患疾病的了解程度及其心理承受能力，以往的住院经 验，及所获得的心理支持。.家庭成员及亲友对疾病的认识，对患者的态度。.饮食护理要求是否掌握，口服药物是否按时服用。.家庭应对能力，以及家庭经济状况，有无基本的医疗保障等。五、治疗要点（-）以化疗（常用化疗方案见附件）为主的化、放疗结合的综合治疗.霍奇金淋巴瘤：HL从原发部位向邻近淋巴结依次转移，但少数病例肿 大的淋巴结区间有跳跃，因此放疗区域除累及的淋巴结和组织以外，还应包括 可能侵及的淋巴结和组织，实施扩大照射。联合化疗对HL的疗效不逊于放疗，甚至比放疗好，而且化疗不会影响儿童 的发育，也防止了剖腹探查病理分期对患者的损害，故HL的IB、IIB

19、和IIIW期患者，即使纵隔有大肿块或属淋巴细胞消减型者，均应采用化疗；巨大肿 块或化疗后残留的肿块，可加用局部放疗。.非霍奇金淋巴瘤：NHL多中心发生的倾向使NHL临床分期的价值和扩大 照射的治疗作用不如HL,决定了其治疗策略应以化疗为主。（二）生物治疗.单克隆抗体：NHL大局部为B细胞性，后者90%表达CD20； HL的淋巴 细胞为主型也高密度表达CD20。凡CD20阳性的B细胞淋巴瘤，均可用CD20单 抗（利妥昔单抗）治疗。.干扰素：对蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型有局部缓解作用。.抗幽门螺杆菌的药物：胃MALT淋巴瘤经抗幽门螺杆菌治疗后局部患者 病症改善，淋巴瘤消失。（三）骨髓或造血干细胞

20、移植对55岁以下、重要脏器功能正常、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，4个疗程 CHOP方案能使淋巴瘤缩小3/4者，可考虑全淋巴放疗或大剂量联合化疗后行异 基因或自体造血干细胞移植，以求最大限度的杀死肿瘤细胞，从而取得较长的 缓解期或无病存活期。（四）手术治疗包括剖腹探查及脾切除。合并脾功能亢进者如有切脾指征，可行脾切除术 以提高血象，为以后化疗创造有利条件。六、护理问题（一）体温过高与淋巴瘤本身或感染有关。（二）有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关。（三）活动无耐力与肿瘤对机体的消耗或放化疗有关。（四）潜在并发症：化疗药物不良反响。（五）营养失调：低于机体需要量 与肿瘤对机体的消耗或放

21、、化疗有 关。（六）悲伤 与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。（七）舒适的改变 与肿大淋巴结压迫病症有关。七、护理措施（一）体温过高的预防及护理.休息：卧床休息，采取舒适的体位，减少机体的消耗，必要时可吸氧；维持室温在2024,湿度在55%60临并经常通风换气；患者宜穿透 气、棉质衣服，假设有寒战，应给予保暖。.补充营养及水分：鼓励患者进食高热量、高维生素、营养丰富的半流 质饮食或软食（见急性白血病附件4）,以补充机体基本需要和发热所造成的机 体的额外消耗；指导患者摄取足够的水分以防止脱水，每天至少2000ml,必要 时遵医嘱静脉补液，维持水和电解质平衡；假设为重度贫血、并发慢性心力衰竭 的患者，那

22、么需限制液体摄入量并严格控制补液速度。.降温：高热患者可先给予物理降温，如冰敷前额及大血管经过部位，如 颈部、腋窝和腹股沟，有出血倾向者禁用酒精及温水擦浴，以防血管扩张而进 一步加重出血，必要时，遵医嘱给予药物降温。降温过程中，要密切监测患者 体温与脉搏的变化，及时更换衣物，保持皮肤清洁、干燥，防止受凉，并观察 患者降温后的反响，防止发生虚脱。.病情观察与诊治配合：定期监测体温并记录，同时还应注意观察感染灶 的病症、体征及其变化情况，协助医生做好各种检验标本的采集及送检工作， 遵医嘱配置和输注抗生素等药物，并注意其疗效与不良反响的观察和预防。.保护性隔离：粒细胞及免疫功能明显低下者，应置单人病

23、室或无菌层流 床；普通病室或单人病室需定期开窗通风或负离子空气消毒机消毒；限制探视 者的人数、次数及时间，工作人员及探视者在接触患者之前要认真洗手。.注意个人卫生：保持皮肤清洁，勤擦澡、更衣、剪指甲；注意口腔卫 生，催促患者养成餐前后、睡前、晨起漱口的习惯，注意饮食卫生，防止腹泻 及肠道感染；注意肛周清洁，便后温水擦洗或坐浴（可用1： 1000高镒酸钾溶 液坐浴），女患者注意会阴清洁。（二）放疗患者做好皮肤护理，防止皮肤损伤.病情观察：评估患者放疗后的局部皮肤反响，有无发红、瘙痒、灼热感 以及渗液、水疱形成等。.局部皮肤护理：照射区的皮肤在辐射作用下一般都有轻度损伤，对刺激的耐受性非常低， 易

24、发生二次皮肤损伤。故应防止局部皮肤受到强热或冷的刺激，尽量不用热水 袋、冰袋，沐浴水温以3740为宜；局部防止剃毛、注射；外出时防止阳光 直接照射；不要用有刺激性的化学物品，如肥皂、乙醇；禁止贴膏药、胶布 等。放疗期间应穿着宽大、质软的纯棉或丝绸内衣，洗浴毛巾要柔软，擦洗放 射区皮肤时动作要轻柔，减少摩擦，并保持局部皮肤的清洁干燥，不要搔抓， 皮肤脱屑忌手撕，防止皮肤破损；保持照射野画线清晰，确保放疗定位准确。.放射损伤皮肤的护理：部皮肤有发红、痒感时，应及早涂油膏以保护皮 肤。如皮肤为干反响，表现为局部皮肤灼痛，可给予氢化可的松软膏外涂；如 为湿反响，表现为局部皮肤刺痒、渗液、水疱，可用2%

25、甲紫、冰片蛋清、氢化 可的松软膏外涂，也可用硼酸软膏外敷后加压包扎2天，渗液吸收后暴露局 部；如局部皮肤有溃疡坏死，应全身抗感染治疗，局部外科清创、植皮。（三）提高患者的活动耐受力.休息及运动：注意休息，适当活动，活动量以不感到疲劳为原那么。假设自 测脉搏2100次/分或出现明显心悸、气促时，应停止活动。必要时，在患者活 动时给予协助，防止跌倒。.饮食：一般给予高能量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，目的是加强 营养，改善病人的全身状况（见急性白血病附件4）。.成分输血的护理：遵医嘱成分输血，以减轻贫血和缓解机体缺氧病症。 输注前认真做好查对，输血时严格控制输注速度。严重贫血输入速度低于1ml/

26、 （kg-h）,以防止心脏负荷过重而诱发心力衰竭。加强监护，及时发现和处理输 血反响。.吸氧：严重贫血患者应予常规氧气吸入，以改善组织缺氧。（四）化疗药物不良反响的观察、预防及处理.静脉炎及组织坏死的预防及处理（1）静脉炎及组织坏死的表现：局部化疗药物对组织刺激性大，屡次注射 常会引起静脉炎及周围组织炎症，如注射的血管出现条索状红斑、触之温度较高、 有硬结或压痛，炎症消退后，注射的血管因内膜增生而狭窄，最终可能闭锁塌陷； 发疱性化疗药物渗漏后可引起局部组织坏死（化疗药物分类详见急性白血病附件 2）o(2)静脉炎的预防：合理选择输注装置：选择合适的输液装置很重要，对强刺激性药物，使用 化疗专用的

27、精密过滤输液器，其滤孔为3um,对药物微粒滤出率可达95%,能显 著减少静脉炎及不良反响的发生。合理选择静脉：首先选用中心静脉置管，如外周穿刺中心静脉导管、植入 式静脉输液港。如应用外周浅静脉，应选择弹性好、管腔大、回流通畅、便于穿 刺和观察的部位，防止选用靠近关节、硬化、受伤、感染的静脉，同时避开肌腱、 韧带走行的地方。一般不选用下肢静脉进行化疗。保护血管：有计划地使用血管，短期内不能重复使用，以防静脉炎的发 生；还要注意保护静脉血管，防止药液外漏，发现肿胀及时更换部位。静脉注射考前须知：先用生理盐水冲洗,确定针头在静脉内方可注入药物, 推注速度要慢，边推边抽回血，确保药物在血管内，药物输注完毕再用生理盐水 10-20ml冲洗后拔针，以减轻药物对局部血管的刺激。联合化疗输注顺序：先输注对血管刺激性小的药物，再输注刺激性大或发 泡性药物。(3)静脉炎的处理：对于已出现静脉炎者应及时发现，及时处理，防止组 织坏死。发生静脉炎的局部血管禁止静脉注射，患处防止受压，尽量防止患侧卧 位，根据外渗药液的性质选择使用喜辽妥、50%的硫酸镁、肿消散、紫草油等药 物外抹，并鼓励患者多做肢体活动以促进血液循环。(4)发泡性化疗药物外渗的紧急处理：停止：立即停止药物注入。回抽：不要立刻拔针，尽量回抽渗入皮下的药液。评估：