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PAGE 3PAGE 3广州市伤病劳动能力鉴定申请表填报单位： 编号：姓名性别出生日期年 月 日相片（骑缝章）户籍所在 地伤 病时 间个 人社保号认定工伤时间及 医 疗 经 过伤病 情 况 请申请方填写伤、病人的主要伤、病部位；第（ ）次申请劳动能力鉴定。 公 章 被鉴定人签名： 年 月 日小组诊断结论及功能情况指定诊断医院专家诊断注：被鉴定人到指定医院进行伤、病诊断，以下由医院填写诊断情况 。 公 章 医师签名： 年 月 日单位 意见 公 章 年 月 日 人事部门意见主管局劳资 公 章 年 月 日市劳鉴机构鉴定结论发广州市劳动能力鉴定结论 穗劳鉴201 号。公 章年 月 日申请鉴定事项工伤劳动能力鉴定事项 非因工伤病劳动能力鉴定事项工伤劳动功能障碍程度的鉴定； 非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定；工伤停工留薪期确认； 非因工伤残或因病丧失劳动能力程度复查鉴定；工伤生活自理障碍程度的等级鉴定； 供养亲属劳动能力障碍程度的鉴定；工伤旧病复发的确认； 供养亲属劳动能力障碍程度再次鉴定；医疗终结期后仍需停工治疗的确认；工伤劳动功能障碍程度的复查鉴定；工伤停工留薪期的再次鉴定；工伤生活自理障碍程度的等级复查鉴定；工伤旧

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