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文档简介

1、 实验室声明本机构郑重声明，本机构已按本登记备案表格中所列内容将所属病原微生物实验室有关情况进行了如实填写，保证本表及有关附件所提供的是完整的、准确的、真实的；所提交的所有材料是完整的、准确的、真实的、合法的。若有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。实验室设立单位（公章）法定代表人（负责人）签字：年月日单位名称地址邮政编码联系电话法定代表人（负责人）实验室建设情况：新建改建扩建已建上级主管单位申请备案范围请在内划”V”：实验室名称实验室地址实验室负责人传真电话开始使用的时间年月日实验室使用目的病原检测（）教学（）临床诊断（）生产（）科学研究（）其它（请注明：）实验室基

2、本情况工作人员数高级职称人，中级职称人，初级职称人，其他人实验室设备情况实验室面积平方米，间数定向气流有（）没有门禁装置有（）没有可自行关闭门有（）没有若没有，采用何种出入控制装置：门是否有可视窗有（）没有防节支、啮齿动物进入的设计有（）没有窗户有（）没有若有，是否有纱窗：有（）没有入口处生物安全标识有（）没有生物安全柜有（）没有高压灭菌锅有（）没有高压灭菌锅性质（可多选）：不排气（产生的蒸汽被回收），预真空式，下排气式，双扉式。培养箱有（）没有洗眼器有（）没有洗手池有（）没有实验室管理情况生物安全委员会生物安全手册危害评估报告标准操作程序应急预案人员培训和持证上岗记录有（）没有有（）没有有（

3、）没有有（）没有有（）没有有（）没有实验室涉及的主要菌（毒）种及样本保存的菌种情况有种无菌种种类名称和数量株生物安全等级株生物安全等级株生物安全等级株生物安全等级保存的毒种情况有种无毒种种类名称和数量株生物安全等级株生物安全等级株生物安全等级株生物安全等级保存生物阳性标本情况有共种，（）份；无生物阳性标本名称和数量株生物安全等级株生物安全等级株生物安全等级注:1每.一个独立的样品算一份；2若.无法列全请附页注明实验室涉及病原微生物检验项目附件4：病原微生物实验室生物安全责任承诺书市、县（区）卫生局：本申请人申请病原微生物实验室备案，对于卫生行政部门告知的内容已清楚、全面了解，将认真履行告知的义务，接受卫生行政部门的监督管理，并郑重作出如下承诺：1、本单位所报备案申请材料中所提交的所有材料是准确的、真实的、有效的。2、在实验室病原微生物检测工作中，自觉遵守传染病防治法、病原微生物实验室生物安全管理条例及相关的规章、规范性文件和技术标准、规范的规定及病原微生物实验室管理的要求。3、建立健全法定代表人责任制，实施病原微生物实验室安全制度，实行操作人员培训上岗制度4、根据核准的内容从事病原微生物检测工作，不擅自改变病原微生物检测项目范围。本申请人保证：如违反了国家有关病原微生物实验室生物安

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