脉冲射频镇痛进展 PPT

1、脉冲射频治疗慢性疼痛研究进展一、概 念Sluijter(1997)提出脉冲射频（PRF)技术，由 射频仪间断发出脉冲式电流至针尖前方神经,在神经组织附近形成高电压,但在脉冲间隙时组织 温度被扩散,电极尖端温度不超过42；当穿刺套针到达靶神经附近,经射频仪的阻抗监 测和电刺激试验,准确地调节穿刺套针和温差电 极的位置。一般用2-8Hz和10-30毫秒/次，电极尖端温度38-42,既不破坏神经结构又能镇痛。二、脉冲射频治疗疼痛的研究动态三、脉冲射频镇痛实验与临床研究脉冲频率2Hz， 输出电压45V、 时间20 ms。 间歇期480ms（一）PRF 作用机制1.温度机制PRF 有短暂的温度升高现象短

2、暂“ 热峰值” （舜时热），不会产生热消融效 应，但对组织生物学产生一定影响。多数:认为PRF 治疗时温度不超过 42， 可避免组织热损伤，但靶组织的生物学 改变是由于热力效应还是电场强作用， 或二者共起作用？有疑问。2.电场机制研究证实，PRF时 电极端可产生很高电 场，这种高电场可诱导组织细胞产生跨 膜电位。这种跨膜电位能产生比热效应更明确的 作用，从而影响突触信号传导，逆转慢 性疼痛中突触传导异常效应。目前多数研究显示：PRF 主要是高电场 通过改变突触传导，起到神经调节作用。争议？ 大多数学者所公认的电场作用机制是否 是唯一机制？或两种机制是否同时存在，以及二者之间的相互关系。 除上述

3、种机制外是否存在其他机制，亦 須为临床提供更充足理论依据。3. 分子机制（1）与内源性阿片肽的关系PRF 能促进内源性阿片肽物质的表达和分 泌，激活内源性阿片肽通路，从而起到镇痛 作用。此为临床研究 PRF 治疗神经病理性 疼痛的机制提供了新的理念，需进一步的研 究探索。PRF 是如何通过内皮素通路促进内源性阿 片肽合成和释放；除了内皮素通路，是否还 存在其他可能的通路等。（2）与 TNF-的关系TNF- 通过调节中枢敏化在炎性疼痛中发挥重 要作用 ；有研究指出TNF- 通过外周或中枢 机制与神经炎性系统的相互作用来调节神经病 理性疼痛。Maretto 等通过细胞实验 发现PRF 在疼痛治疗

4、中对 TNF-的分泌有调节作用。增加抗 TNF- 治疗可以提高镇痛效果，为疼痛的治疗提供了 可行新方向。（3）与胶质细胞的关系外周神经损伤可导致脊髓背角内小胶质 细胞的激活与小胶质细胞标志物的表达 增加，而应用小胶质细胞的抑制剂能降 低神经病理性疼痛。Park 等观察 PRF 作用于 DRG 能减轻神 经病理性疼痛，这种作用可能与小胶质 细胞的表达降低有关。（二）PRF 不同参数1. 暴露时间及作用时机动物实验研究中发现暴露时间越长效果 越好 ，但在临床上尚未被证实。目前临床上已不再单一将 PRF 暴露时间 设定为 120 s，可从 60 s8 min 不等。Tanaka等 用PHN 触发痛模

5、型。 治疗后 发现：早期应用 PRF治疗效果较佳。 PRF 暴露时间越长效果越好，作者提议 为 6 min。2. 脉冲波形与电压的影响不同波形（正弦波和直方波）对于神经 病理性疼痛的治疗效果和同一种波形给 予不同电压对于治疗效果都有影响。研究发现两种波形都能有效缓解神经病 理性疼痛的症状，但是正弦波的效果比 直方波更明显；同为正弦波，给予不同电压（1.25 V，2.5 V），刺激电压越高效应越强。(三)大鼠腰背神经节脉冲射频急性期形态学的透射电子显微镜变化本科与Protasoni等PRF-DRG实验：【】有髓鞘轴突髓鞘与轴突脱层（可逆）；【】无髓鞘轴突形状和大小正常，雪旺氏 细胞膜完整；PRF

6、-DRG对神经纤维髓鞘有损伤（急 性期）。From： Protasoni M， Eur Spine J 2009, 18:473478图1. PRF前透射电镜髓鞘包裹雪旺氏细胞轴突，细胞完好无髓纤维形态、大小及结构正常图2. PRF后透射电镜a 有髓鞘包膜脱层，细胞外间隙水肿b 无髓纤维形态、大小及结构基本正常（四）背根节脉冲射频研究的发现与意义背根神经节(DRG)是NP调节第一个结构， 因而是NP治疗的靶点；DRG 神经元外周突末梢直接接受外周刺 激，终止在脊髓背角中枢突，其末梢则 释放递质，可调制疼痛的感受与反应；神经损伤可诱发DRG 神经元出现大量自 发放电，在慢性痛中起重要作用。1.

7、PRF-DRG 对P物质水平影响背根节脉冲射频使背根节P物质水平 下调和脊髓P物质水平上调；背根节脉冲射频可能通过背根节外周 突抑制周围神经 C纤维伤害传入和刺 激背根节中枢突激活脑干下行抑制系 统产生镇痛作用。2. PRF-DRG对大鼠背角LTP影响2Hz PRF对LTP 产生一定程度的抑制， 刺激前：262.4 46.2%刺激后：205.1 20.2%表明PRF通过抑制LTP可塑性变化产生镇 痛效应。LTP：长时程增强是指突触前神经元在短时间内受到快速重复刺激后， 在突触后神经元快速形成持续时间较长的兴奋性突触后电位增强。3. 大鼠PRF-DRG调节触觉过敏结果显示：背神经节PRF可逆转神

8、经损伤（脊神经结扎） 引起的触觉过敏，表明PRFDRG可加速神经恢复4. PRF-DRG的研究揭示：神经调节术搜索MEDLINE和Cochrane数据库相关内容， 获49篇临床应用背根节脉冲射频（PRF-DRG） 文献；资料表明，虽然作用机制未完全阐明，然而， 临床医师对使用脉冲射频却产生了较大兴趣。近年来实验研究报告也显示有改变疼痛信号传 导的神经生物学现象。因此，多数作者将PRF 描述为神经调节术（neuromodulation）。PRF针尖垂直前方的神经脉冲射频可能机制电磁场脊髓背角 神经元神经髓鞘 结构中枢神经 可塑性脑干下行 抑制系统内源性镇痛 介质含量干扰神经冲动传导内源性镇痛物质

9、神经 调节舜时产热三、PRF治疗慢性痛的新近报道（一）PRF治疗复合神经支配膝OA针对感觉和运动神经复合提供膝关节及周围 的肌肉和皮肤，10例OA患者接受超声引导 下对隐、胫、腓总神经与股神经及腘丛进行PRF；结论:对膝OA疼痛的感觉神经和僵硬的运动 神经似乎是一个安全、有效、微创技术。Pain Physician 2014; 17:493-506（二）胸部PHN经肋角PRF治疗随机双盲对照方法： 96例胸部（t2-11）PHN患者随机分 为2组。电极针穿刺的患者有X线诱导下行 肋角穿刺；PRF在42诱导,120秒 ;结果：治疗组在术后VAS评分均明显低于假 手术组，历时6个月治疗后（P0.0

10、5）;局限性：单中心研究，患者数量相对较少。Pain Physician 2013; 16（三）手动脉冲射频神经调控技术手动脉冲射频调控技术治疗神经病理性疼痛。方法:对89例慢性神经病理痛患者采用手动脉冲 射频，调控电压至800100 V，脉冲温度在 55以下，持续900秒。结果：与术前比,术后VAS评分显著降低(P0.05)。3 d后,疗效优77例(86.5%)。结论:手动脉冲射频神经调控技术治疗慢性神经 病理痛近期和远期疗效均好,值得进一步探索。 中国疼痛医学杂志, 2012, 18(9):516-518四、存在问题绝大多数学者支持PRF用于慢性疼痛治疗： 有效性，操作便捷、安全性高、创伤小、并 发症少。但存在许多不足和问题，如参数设定仍无金 标准，临床疗效相对较低，缓解时间较短。 其中最主要问题在于治疗效果不完全性。需更多的细胞及分子水平实验研究和大量严 谨临床样本的RCT研究提供支持。五、前景与期待为进