肾脏替代治疗基础以及原理

1、关于肾脏替代治疗基础及原理第一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月肾脏位置左肾右肾右输尿管左输尿管膀胱第二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月肾脏功能肾脏的功能是什么？第三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月肾脏功能1.清除代谢废物 2.分泌生物活性物质含氮废物水电解质：钾离子、氢离子、磷 活性维生素D3 骨代谢相关促红细胞生成素 贫血相关肾素血压第四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液中代谢废物的分类食物水能量水钾离子氢离子 磷酸盐其他蛋白大分子物质尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类中分子物质含氮代谢产物尿毒症毒素第五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血

2、液中代谢废物蓄积引起的并发症尿毒症毒素水钾离子氢离子 磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（ 2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、贫血恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、蛋白合成障碍高血压、心力衰竭高钾血症、心律失常酸中毒骨病、继发性甲旁亢蓄积引起并发症第六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月代谢废物清除的评价尿毒症毒素水钾离子氢离子 磷尿素、肌酐、尿酸小分子物质抑制性肽类（ 2微球蛋白、瘦素、甲状旁腺素等）中分子物质GFR(肾小球滤过率医生以此作为评价肾功能的指标。通过测量血肌酐来计算.KT/V医生以此作为评价透析治疗效果的指标.通过治疗过程中尿

3、素变化来计算.第七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月2010.6603015GFR慢性肾病分期12345肾脏替代治疗并发症症状明显可能出现并发症有其他肾脏病的指标:蛋白尿、血尿、或其他组织学证据K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级90第八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月肾脏功能肾脏的如何清除代谢废物？第九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月2010.6肾脏的滤过与重吸收功能肾小球滤过功能肾小管重吸收功能肾小管分泌功能组织间液静脉第十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月肾脏滤过膜Detail of the Capillar

4、y Wall毛细血管壁-滤过膜-近端肾小管入球小动脉出球小动脉毛细血管襻毛细血管内侧 -血液侧-毛细血管外侧-尿液测-保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。鲍曼氏囊 第十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月肾脏的滤过与重吸收功能180L 每天由肾小球滤过的液体量1.5L每天真正的移除液体量1500L每天通过肾动脉的血流量第十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月慢性肾衰的治疗1. 保守治疗 2. 肾替代治疗(1)肾移植血液透析腹膜透析(2)透析治疗第十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月腹膜透析原理腹膜腹透液新鲜腹透液置入腹透管废液袋向腹腔内注入腹透液，通过弥散

5、作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。第十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月肾移植连接肾动脉到盆腔内血管移植肾位于骨盆内连接移植肾与膀胱置于腹腔第十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析治疗1.血管通路2.透析器3.透析机第十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月2010.6Vascular access 血管通路自体血管造瘘长期优势明显，但在使用前需要几周时间以使血管成熟。导管在插入后可以立即试用，但是寿命短。长期插管血管造瘘第十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月如何合理选择治疗？根据病人情况做出选择血液透析腹膜透析肾移植第十八张，PPT共八十七页，创作

6、于2022年6月2010年上海市透析登记报告上海终末期肾病及治疗的现状2009年上海市新增终末期肾病患者1437例，其中1062例血透治疗，375例进行腹透治疗。截止至2009.12.31日，终末期肾病患者8765人，其中7219例血透治疗，1546例进行腹透治疗。终末期肾病发病率（每百万人）104.2，而终末期肾病百万人口点治疗率为635.6。第十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月世界终末期肾病及治疗的现状病人发展势头仍非常强劲血液透析仍为首选治疗模式 USRDS 2009目前登记在案的透析治疗病人为21万人。第二十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析治疗第二十一张，

7、PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析治疗质量影响因素质量影响因素是什么？第二十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析治疗质量影响因素治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质第二十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析 空心纤维型透析器透析液流入端中空纤维束透析液流出端血液流入端血液流出端溶质通过中空毛细纤维壁进行转运透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动。第二十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月评价透析器的指标超率系数（Kuf）：膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过膜的液体的毫升数。透析膜对水的清除能力的评价超滤率=Kuf TMPLO

8、PS 12： 如果每小时清除1000ml的水，需要126mmHg的TMP。 体内的Kuf会比体外的低530第二十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析器分类滤器分类根据透析膜超滤系数分类低通量透析器平均孔径为1.3nm最大直径为2.5nmKuf20 ml/mmHghr平均孔径为2.9nm最大直径为3.5nm第二十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月评价透析器的指标溶质清除率：尿素 (NW 60) 评价透析器的重要指标肌酐 (NW 113) 体外试验总是与尿素成比例，意义不大。磷酸盐维生素B12 (MW 1355) 2微球蛋白（MW 11800） 体外测定值存在疑问，不做常

9、规报告第二十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月评价透析器的指标溶质清除率：透析器面积相关溶质转运系数(KoA)：可以简单认为KoA是在血液和透析液速度无限大时，透析器最大可能的清除率的ml/min数值。一般为尿素的质量转移面积系数通过尿素的清除率来计算（计算公式详见：透析手册第四版.人民卫生出版社；774）KoA值的范围：KoA 500KoA 700700 KoA 500蛋白漏出第二十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月透析器类型与尿素清除180第二十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月评价透析器的指标生物相容性：透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活化，血小板活化

10、、内皮损伤。与膜材料相关纤维素膜：替代纤维素膜：羟基与醋酸盐结合纤维素合成膜：三价的氨基复合物的添加（血仿膜）合成膜：聚砜、PMMA（聚甲基丙烯酸酯）第三十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月评价透析器的指标内径，壁厚：临床意义不大，但影响透析器的有效性有效面积（M2）：1.2 ，1.5， 1.8 填充量（血室容积） 一般为60120ml 第三十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月治疗模式病人透析器前期治疗辅助治疗水质血液透析治疗质量影响因素第三十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析治疗物质清除的原理mmHgBBDhigh-flux弥散/对流吸附1.弥散2.对流3

11、.吸附第三十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月弥散Difussion 第三十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月对流Convection第三十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月吸附Adsorption第三十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月H2Owater soluble moleculesFmmHgmmHgBBBDBDmmHgBmmHgDBDlow-fluxhigh-fluxhigh-flux弥散弥散/对流吸附HDHFHDF对流吸附血液透析的治疗模式第三十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月HFStandard HD HDFKidney 肾脏10

12、42-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLps各血液净化模式清除率对比第三十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析指征1.慢性肾功能损伤：K/DOQI建议当GFR下降小于10.5ml/（min.1.73m2）时应当开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持正常因而物水肿、体重稳定、标准化蛋白氮出现率（nPNA）不小于0.8g/kg.d，并且没有尿毒症症状和体征。2.急性肾功能损伤：有症状的尿毒症（扑翼样震颤心包摩擦音、脑病）代谢性酸中毒（HCO3

13、 15mmol/l）高血钾（血K+ 66.5mmol/l）容量负荷（高血压、左心衰、肺水肿等），且药物治疗无效。第三十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血液透析（HD）DUFBLDDheaterheparinAVPASADlow-flux低通透析膜PV第四十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月HDFKidney 肾脏1042-MGC3a、C5aIT-1TNFVit. B12LipidABunCrUAclearance ml/min12080400 10 103 102 0MWDa105AlbLpsHigh-efficiency HD 高效透析High-flux HD 高通透析各

14、血液净化模式清除率对比第四十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月RheaterheparinAVPVPAUFBLDSAD血液滤过（HF）High-flux高通透析膜第四十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月RheaterheparinAVPVPAUFBLDSADDheater血液透析滤过（HDF）第四十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月后置换的效应 治疗效率高但血液浓缩，易凝血；毛超滤率/血流比30（置换液流速+超滤率）/血流速30%第四十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月前置换的效应 避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量； 但治疗效率降低为达到与

15、后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的1/2。第四十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月临床疗效1. HDF有更好的小分子及中分子物质清除；病人体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性；血红蛋白及营养水平Feng Ding et.al. J. of Neph. Dia.Tran. Vol.9, No.5, Oct 2000 丁峰等 肾脏病与移植透析杂志 2000. 第9卷第5期与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性低血压事件，未带来相关并发症Rosa Munoz et. al. Online hemodiafiltration: 4 year

16、s of clinical experience. Hemodialysis International. Vol. 10. Issue s1. S28-S32, Jan. 2006 第四十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月HDF 的治疗指征 高超滤量心血管不稳定难治性高血压清除中分子毒物透析相关淀粉样变尿毒性神经炎高血磷症尿毒性皮肤病低血压腕管综合症，关节炎，骨囊肿第四十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月临床考虑开始时间：可由临床根据症状决定2. 治疗频率：1次/周或2周 3. 置换液量：取决于前或后稀释及血流速第四十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月治疗模式病

17、人透析器前期治疗辅助治疗水质肾替代治疗的质量影响因素第四十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月透析液质量与透析质量透析治疗每天使用大量水(每次四小时，透析液流量500800ml/min则透析日使用透析液120192L)，透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能通过透析膜进入血液。Bommer J et al., J Am Soc Nephrol, 1996 随着透析技术的日益成熟，对病人透析质量及病人长期预后的要求不断提高，所以透析水质日益引发关注 。 Zhigang Wang Blood Purification 2nd edition 2001调查30个德国透析中心，17

18、.8%的水微生物超标，12.2%的透析水及27.5%的透析液内毒素超标， 结果与水处理法，透析液种类，使用透析机，消毒法不相关。应该定期检测内毒素，尤其是透析液的内毒素。透析水污染 R.Bambauer et al., ASAIO Journal 1994第五十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月透析引发的慢性炎症反应诱发细胞因子产生急性反应：发热，休克等慢性反应：淀粉样变营养不良氧化作用心血管病变长期生存下降 B.Canaud et al.,Blood Purif,2000 Baz et al., 1991 Gerhard Lonnemann，Blood Purif, 2000第五十一

19、张，PPT共八十七页，创作于2022年6月腕管综合症N. MedianusRetinaculum flexorum治疗方法:手术透析相关的预防: 高通透析器 合成膜高透析液流量After years of HD第五十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月腕管综合症发病率246810121416020406080100common dialysing fluid普通透析液pyrogen free dialysing fluid高纯透析液（无热源）Patients without CTS in %Years of Treatment第五十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月在线血液透

20、析滤过的要素Online HDF machineOnline HDF机Ultra pure filter至少2个超净滤器High flux filter高通透量透析器/滤器Best to use bicarbonate cartridge最好使用碳酸氢钠干粉筒第五十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月CRRT持续不卧床腹膜透析 (CAPD)持续循环腹膜透析 (CCPD)持续缓慢超滤 (SCUF)持续动静脉血滤 (CAVH)持续动静脉血液透析(CAVHD)持续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)持续静静脉血液滤过(CVVH)持续静静脉血液透析(CVVHD)持续静静脉高流量血液透析(CVVH

21、FD)持续静静脉血液透析滤过(CVVHDF)腹膜透析 (IPD)血液灌流(HP)血液浓缩血浆治疗 (PEX, PAP)血液透析 (HD)血液滤过 (HF)血液透析滤过(HDF)连续治疗间歇治疗ICU中的血液净化技术第五十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ICU 中的CRRT指征急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例利尿剂抵抗的液体滁留需要全静脉营养但伴有少尿钾代谢异常钠代谢异常去除毒素及炎症介质第五十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月 CRRT 在危重症病人治疗中的优势优良的血流动力学耐受性平稳持续地清除水分及体内毒素强大的清除能力维持病人的内环境

22、稳定机动性及清洁度保护残肾功能牢记： 这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等第五十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月Dr. Bellomo & Dr.Ronco建议的CRRT治疗指征1.非梗阻性少尿 ( 200 mL/12 hrs) or 少尿2.重症代谢性酸中毒 (pH 30 mmol/L or BUN 100 mg/L)4.高钾血症 (K+ 6.5 mmol/L) or 钾浓度急速上升5.怀疑尿毒素脑病 /心包炎 /神经症状6.常规治疗无反应的肺水肿mod. from Crit Care 2000; 4: 339-345 第五十

23、八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月ARF的RIFLE标准 ADQI group 2004第五十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月 适应症的选择模式适应症SCUF缓慢超滤单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷CVVH持续滤过严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状CVVHD持续透析单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱CVVHFD持续高流量透析希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；PEX血浆置换主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如

24、格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低PAP血浆吸附同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险HD血液透析拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除HF血液滤过用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除60第六十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月heparinVVPVPAUFRBLDSADheaterhigh-fluxCVVH Continuous veno-venous hemofiltration第六十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PAheparinVVPVUFBLDSADhigh-fluxSCUF Slow continuo

25、us ultrafiltration第六十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxCVVHD Continuous veno-venous hemodialysis第六十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterhigh-fluxCVVHFD Continuous veno-venous high flux dialysis第六十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月置换液的成份Replacement Solution提倡个性化配方！第六十五张，PPT

26、共八十七页，创作于2022年6月置换液配方南京军总配方在经典Port配方基础上加以改进：A液部份0.9氯化钠 3000ml 5葡萄糖 170ml注射用水 820ml10氯化钙 6.4ml50硫酸镁 1.6ml B液部份5碳酸氢钠 250ml4000mlA液与250mlB液同步输入。第六十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月置换液配方 南京军总配方 A液（4L 大袋）加入B液后最终浓度Na112140Cl117.2110Ca21.61.5Mg21.00.94糖11.110.5HCO3035第六十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月CRRT中的治疗剂量 Dr.Ronco Lance

27、t, 2000第六十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月生存率对比 Survival DataRonco, Lancet, 2000实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为35ml/kg.h第六十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血浆分离治疗第七十张，PPT共八十七页，创作于2022年6月来自希腊文 Apheresis“, 意为 分离“Plasmapheresis血浆分离的定义第七十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月血小板 2-3.5 m白蛋白 69 kDaIgG 150 kDaIgA 160 kDaIgM 900 kDa纤维蛋白原 340 kDaL

28、DL 2000-4500 kDa0.02 m分离器膜孔 0.2-0.6 m膜式血浆分离第七十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月HeparinVVPVPAPl.SBLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACBalancePEX 血浆置换第七十三张，PPT共八十七页，创作于2022年6月HeparinVVPVPABLDSADHeaterPlasma FilterPPLSACPAP 血浆吸附Plasma AdsorberParticle Filter第七十四张，PPT共八十七页，创作于2022年6月适应症免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜(TTP)，肺肾综合征(HU

29、S)神经性疾病：格林巴利综合征(GBS)，重症肌无力肿瘤：多发性骨髓瘤肝脏疾病：重症肝炎败血症 第七十五张，PPT共八十七页，创作于2022年6月理想置换液的要求等渗，等张无热源及过敏源，消毒含凝血因子及抗体Clinical Requirement第七十六张，PPT共八十七页，创作于2022年6月PEX时置换液的选择1 容量扩张剂：林格氏液，代血浆(佳乐施)等 半衰期短新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，HIV等人体白蛋白制剂在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂第七十七张，PPT共八十七页，创作于2022年6月治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后

30、每周一到两次 血浆量=35-40ML/Kg注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因治疗。第七十八张，PPT共八十七页，创作于2022年6月关于抗凝剂量血液透析、血液滤过或血液透析滤过1.普通肝素：一般首剂量0.30.5mg/kg，追加剂量510mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前3060min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。 2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析患者无需追加剂量；3.阿加曲班：一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分

31、钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。第七十九张，PPT共八十七页，创作于2022年6月关于抗凝剂量血液灌流、血浆吸附或血浆置换1.普通肝素：一般首剂量0.51.0mg/kg，追加剂量1020mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前30min停止追加。实施前给予40mg/L 的肝素生理盐水预冲、保留20min 后，再给予生理盐水500ml 冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；第八十张，PPT共八十七页，创作于

32、2022年6月关于抗凝剂量持续性肾脏替代治疗（CRRT） 1.普通肝素：采用前稀释的患者，一般首剂量1520mg，追加剂量510mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg，追加剂量815mg/h，静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min 停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。第八十一张，PPT共八十七页，创作于2022年6月关于抗凝剂量持续性肾脏替代治疗（CRRT） 2.低分子肝素：一般给予6080IU/kg 静脉注射。CRRT 患者可每46 小时给予3040IU/kg 静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。3.阿加曲班：一般首剂量250g/kg、追加剂量2g/(kgmin)，或2g/(kgmin)持续滤器前输注；CRRT 患者给予12g/(kgmin) 持续滤器前输注；血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。第八十二张，PPT共八十七页，创作于2022年6月关于抗凝剂量枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT 患者。