类风湿关节炎规范诊治

1、关于类风湿关节炎的规范诊治第一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月类风湿结节第三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月临床特征是一种病因不明的自身免疫性疾病以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征病程和病情有个体差异有时伴有多系统损害关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起，侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等造成关节软骨、骨和关节囊破坏最终导致关节畸形和功能丧失第五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关

2、节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节第六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月诊断要点诊断标准诊断主要依靠临床表现、自身抗体及X线改变（及早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节）典型病例按1987年美国风湿病学会分类标准进行诊断（不利于早期诊断）对不典型、早期RA患者，可进行MRI，以求早期诊断第七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月X识别那些具有慢性或侵蚀性的早期炎症性关节病人，早期开始DMARDs治疗建立新诊断标准的目的 正常/无症状 未分化关节炎期 RA临床症状期 RA的最主要临床特征-持续性、侵蚀性RA发生发展的连续过程第八张，PPT共六十七页，创作

3、于2022年6月受累关节数 (0-5) 1 中大关节0 2-10 中大关节1 1-3 小关节2 4-10 小关节3 10 至少一个为小关节5血清学抗体检测 (0-3) RF或抗CCP均阴性0 RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2 RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间 (0-1) 6周0 6周1急性期反应物 (0-1) CRP或ESR均正常 0 CRP或ESR增高 1排除其它疾病6分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准第九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月2009RA分类标准同ACR87标准的区别排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR

4、废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎不再把“持续6周”作为必要条件第十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月病程和预后的定义病程：2012年推荐：早期 (6月)、中长期 (6月)2008年推荐：早期 (6月)、中期(624月) 和长期(24月)预后因素：两者相同RF和/或抗CCP抗体阳性影像学出现骨破坏出现功能受限关节外表现（血管炎、肺部）2012年RA治疗推荐第十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 E-RA1、晨僵30分钟2、多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎3、手关节炎：腕、掌指或近端指间关节至少1处关节肿胀4、类风湿因子（RF）阳性5、抗CCP抗体阳性* 14个

5、关节区包括：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝和跖趾关节* 3条可诊断RA。敏感性84%；特异性87%第十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月项目 敏感性（%） 特异性（%）E-RA标准84872010年ACR/Eular标准79.573.31987年ACR标准5893.6E-RA分类标准、1987年ACR标准、2010年标准的比较第十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级患者疾病

6、活动度评分(PAS) 0-10J Rheumatol2005;32:2410缓解：0-0.25低疾病活动度：0.26-3.7中等疾病活动度：3.71-8.0高疾病活动度：8.0患者指数数据3常规评估 0-10Best Pract Res Clin Rheumatol 2007;21:755缓解：0-1.0低疾病活动度：1.0-2.0中等疾病活动度：2.0-4.0高疾病活动度：4.0-10临床疾病活动度指数 0-76.0Arthritis Res Ther 2005;7:R796缓解：2.8低疾病活动度：2.8-10中等疾病活动度：10-22.0高疾病活动度：22第十四张，PPT共六十七页，创作

7、于2022年6月RA疾病活动度评估指标及临床缓解标准JASVINDER A. SINGH，et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.评估指标疾病活动度分级28关节疾病活动度评分 0-9.4ArthritisRheum 2003;49 Suppl:S214缓解：2.6低疾病活动度：2.6且3.2中等疾病活动度：3.2且5.1高疾病活动度：5.1简化疾病活动度指数(SDAI) 0-86.0 Rheumatology (Oxford) 2003;42:244缓解：3.3低疾病活动度：3.3且11.0中等疾病活动度：11且26高疾病活动度

8、：26*ACR/EULAR定义的临床缓解：压痛关节个数、肿胀关节个数、C反应蛋白(CRP，mg/L)及患者整体评估每项评分1，或SDAI 3.3第十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月疾病缓解下列情况不能认为病情缓解活动性血管炎心包炎胸膜炎肌炎近期无原因的体重下降或发热第十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月诊断要点鉴别诊断骨性关节炎痛风银屑病关节炎强直性脊柱炎其他结缔组织病其他：感染性和反应性关节炎等第十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月足第十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月痛风X线表现第十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第二十张，PPT共六

9、十七页，创作于2022年6月银屑病关节炎第二十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第二十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月强直性脊柱炎X线特点第二十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月骨关节炎第二十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月骨关节炎X线表现第二十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月2012年RA治疗推荐 治疗目标 早期RA病人：临床缓解 长病程RA病人：低疾病活动度第二十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月RA的治疗原则 药物治疗: 迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症 尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏。 防止关节破坏,最大限度

10、的提高患者的生活质量,是最高目标. 早期治疗：有效治疗的窗口期，治疗时机非常重要 联合用药：视病情可单用或选用两种或两种以上的DMARD联合治疗，早期DMARDs联合治疗是减少致残的关键 方案个体化 功能锻炼 病人教育第二十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月RA的治疗目标美国FDA指南中的定义 美国ACR(2002)治疗指南中指出，RA治疗的最终目标应是完全缓解完全缓解： ACR缓解标准+放射学停滞,并且连续停药维持6个月Pinals RS, et al. Arthritis Rheum. 1981;24:1308-15.FDA. February 1999. /cber/gdlns

11、/rheumcln.htm.Arthritis Rheum 2002;46:328美国风湿病学会(ACR)制订的的临床缓解标准（1981年）无疲劳感无关节痛无关节压痛或关节活动痛无关节肿胀或腱鞘肿胀晨僵15分钟血沉正常(魏氏法,女性30mm/h, 男性单用A & R 2004; 50: 55Boers等随机、多中心 （COBRA）SSZ+MTX+pred vs SSZ三联单用Lancet 1997; 350: 309Marchesoi等随机、单盲MTX+CsA vs MTX二联单用Rheumatol 2003; 42: 1545Carmichael等随机MTX+HCQ vs MTX二联单用J

12、Rheumatol 2002; 29: 2077Gerards等随机、多中心、双盲CsA+MTX vs MTX二联单用Ann Rheum Dis 2003; 62: 291ODell等随机、双盲MTX+SSZ+HCQ vs MTX+SSZ vs MTX+HCQ三联二联A & R 2002; 46:1164Kremer等随机、双盲MTX+Lef vs MTX二联单用J Rheumatol 2004; 31: 1521第四十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月植物制剂雷公藤 青藤碱白芍总甙第四十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月生物制剂推荐药物更新JASVINDER A. SING

13、H，et al. Arthritis Care & Research. 2012;64(5):625-639.生物制剂2008年推荐2012年推荐非-TNF抑制剂非-TNF抑制剂1. Abatacept1.Abatacept阿巴西普(T细胞共刺激阻断剂)2.Rituximab2.Rituximab利妥昔单抗(B细胞清除剂)3.Tocilizumab托珠单抗(IL-6拮抗剂)TNF抑制剂TNF抑制剂3.阿达木单抗4.阿达木单抗4.依那西普5.依那西普5.英夫利西单抗6.英夫利西单抗7.certolizumab pegol赛妥珠单抗8.Golimumab戈利木单抗第四十二张，PPT共六十七页，创作

14、于2022年6月 Tocilizumab : IL-6受体拮抗剂 目的：Tocilizumab与MTX单药治疗的疗效比较及安全性分析 对象：活动期RA 673例 方案：Tocilizumab 8mg/kg/4w ; 观察24周MTX安慰剂参数： ACR20缓解率结论：疗效：Tocilizumab单药效果优于MTX不良反应：二者相近（感染最常见，其次为胃肠道损害）Ann Rheum Dis 2010;69:88-96AMBITION研究第四十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月 II期临床研究：评估有效性及安全性 对象：长期应用MTX效果不佳的活动期RA 457例 6个月，随机双盲安慰剂

15、对照研究 方案：Syk拮抗剂100mg bidSyk拮抗剂150mg Qd安慰剂bid安慰剂Qd参数： ACR20,ACR50,ACR70结论： 疗效：Syk抑制剂可以改善RA患者病情不良反应：腹泻、高血压、粒细胞减少N Engl J Med 2010;363:1303-12.脾酪氨酸激酶（Syk）抑制剂第四十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月推荐建议证据水平推荐级别1 RA一经诊断应使用传统DMARD治疗1aA2 RA治疗目标： 尽可能在较短时间内达到临床缓解或地活动度 如未能达标，应每1-3月随诊一次，及时调整方案1bA3 对于活动性RA患者，MTX应作为治疗方案中首选药物制剂1

16、aA4 如MTX禁忌或不耐受，其他可以作为DMARD首选药物1aA5 未使用过DMARD的患者，无论是否合用激素，可以考虑单药应用1a-A6 糖皮质激素（逐渐加量）可与其他DMARD联合短期应用于初始阶段1a-A7 如最初DMARD方案未达标，或有预后不良因素的患者应考虑加用 生物制剂，当无预后不良因素，可调整为其他DMARD5D8 对MTX或其他DMARD疗效不佳的患者应加用生物制剂1bA 目前经验首选TNF拮抗剂，并与MTX联合使用4CAnn Rheum Dis 2010;69:964-975 EULAR建议第四十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月推荐建议证据水平推荐级别当一种T

17、NF拮抗剂治疗无效时，可选用另一种TNF拮抗剂，或者 阿巴西普、利妥昔单抗、IL-6受体单抗1bA10 难治性RA患者对生物制剂或传统DMARD有禁忌者可选择AZA、 CsA、CTX等药物治疗，单用或联合1aB尽管有预后不良因素的患者受益更大，但对于RA患者都应当 采用早期强效的药物治疗策略1bB12 如治疗后患者病情持续缓解，可考虑逐渐减药，首先减量或停用激 素，其次减量生物制剂，特别是生物制剂与其他传时统DMARD联 合使用3bB如果病情持续缓解，医生可与患者商量，谨慎调整，减量MTX 或其他传统DMARD4C14 有预后不良因素的且未应用过MTX的患者，应考虑MTX和生物制剂联用2bC1

18、5在调整治疗方案时，除疾病的活动情况，还要考虑有无进展性骨侵蚀、合并症以及药物的安全性因素3bC第四十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月治疗规则总结 第I阶段开始传统 DMARD治疗 MTX ，除非有禁忌症第II阶段较差的预后因素 开始TNF 抑制剂无较差的预后因素 开始第二种合成 DMARD如果失败, 开始TNFi第III阶段转换为第二种TNF 抑制剂如果失败，转换为其他可选择的生物制剂在36个月之间达到目标Smolen JS, et al. Ann Rheum Dis 2010; doi: 10.1136/ard.2009.126532第四十七张，PPT共六十七页，创作于2022

19、年6月RA的外科治疗滑膜切除术人工关节置换术其他软组织手术关节融合术RA其他治疗：干细胞移植基因治疗第四十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月心理和康复治疗教育注重心理治疗治疗方案的选择和疗效评定应结合患者精神症状的改变 第四十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月治疗中注意！经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治近期有效不等于远期有效DMARDs可以延缓病情进展，但亦不能治愈RA为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用。第五十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月预后大多数患者病程迁延头2-3年致残率较高，3年内关节破坏达70%积极、正确治疗使8

20、0%以上的患者病情缓解只有少数患者最终致残第五十一张，PPT共六十七页，创作于2022年6月影响预后的指标尚无准确预测预后的指标，通常认为：男性比女性预后好发病晚者较发病早者预后好起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于20个预后差持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、C反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差第五十二张，PPT共六十七页，创作于2022年6月影响预后的指标有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至10mg/日以下者预后差未接受合理治疗者预后差

21、第五十三张，PPT共六十七页，创作于2022年6月ACR/ EULAR诊治指南预后不良因素高滴度RF/抗CCP病情高度活动早期骨破坏第五十四张，PPT共六十七页，创作于2022年6月根据“预后不良因素”决定治疗方案-无实际指导意义. 1. RF/抗CCP及急性反应物,这些指标的阴性率可能高达40%.2.目前尚无根据“预后不良因素”进行分层的HtH研究.3.对于任何诊断为RA的患者，建议采用强化治疗，但特别强调评价药物的风险/效果比.-A Gibofsky, Hospital for Special Surgery, NYWhy?第五十五张，PPT共六十七页，创作于2022年6月强调早期RA的定

22、义治疗目标仍是缓解和低疾病活动度治疗根据预后风险因素分层治疗传统DMARDs是RA治疗的基石药物强调了以传统DMARDs为基础的联合治疗生物制剂前景远大小结：2012年RA治疗推荐第五十六张，PPT共六十七页，创作于2022年6月第五十七张，PPT共六十七页，创作于2022年6月病例讨论患者，男性，70岁，干部多关节疼痛一月，主要累及双肩，双手背，左膝关节PE：双肩压痛，双手背凹陷性浮肿，左膝压痛RF(-),ANA(-)ESR,CRP升高，血清白蛋白降低 X线无明显骨侵蚀。第五十八张，PPT共六十七页，创作于2022年6月特殊类型RA缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE）回纹性风湿症（Palindromic rheumatism）Felty综合征并发淀粉样变性Still病 第五十九张，PPT共六十七页，创作于2022年6月缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合征（RS3PE） Syndrome of Remitting Seronegative Symmetric Synovitis with Pitting Edema（RS3PE）本病多见于老年男性,一般发病年龄70岁左右，有人认为5570岁,男多于女.起病多突然。第六十张，PPT共六十七页，创作于2022年6月RS3PE临床和实验检查临床表现为对称性