慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预实施方案

1、慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预实施 方案慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺）是我国最常见的慢性 呼吸系统疾病。为推进慢性呼吸系统疾病防治工作，减轻慢 性呼吸系统疾病带来的健康危害，提升国民呼吸健康水平， 2022年，财政部和国家卫健委联合印发关于下达2022年重 大传染病防控经费预算的通知，将“慢性阻塞性肺疾病高 危人群早期筛查与综合干预工程”新增为慢性非传染性疾病 防治工程的工作任务之一，被选取为国家“慢阻肺高危人群 早期筛查与综合干预实施方案”工程点。为做好慢阻肺高危 人群早期筛查与综合干预工作，根据关于印发2022年中 央补助重大传染病防控工程实施方案的通知及国家工程管 理办公室相关工作方案

2、要求，结合实际，制定本实施方案。一、目的和意义（一）为慢阻肺高危人群提供筛查、干预和长期随访服 务，提高慢阻肺高危人群的早期发现率、慢阻肺患者的早诊 早治率及公众知晓率，延缓疾病的发生开展，降低疾病负担, 使居民和患者获益；（二）提升基层医疗卫生机构慢性呼吸系统疾病筛查和 干预的能力；（三）探索慢阻肺高危人群早期筛查和综合干预的适宜 技术和管理模式，为全国范围内的推广奠定基础。二、工程目标（一）完成5000例慢阻肺高危人群筛查，并对筛查出 的高危人群（预计占筛查人群的20%）进行肺功能检查，根 据肺功能检查结果进行分级综合干预；对筛查出的慢阻肺高 危人群开展防治知识的宣传教育。（二）慢阻肺高危

3、人群筛查任务完成率295%,筛查对 象满意度90%。三、筛查对象入选标准（一）年龄35-75岁；（二）工程承当单位所在辖区的常住居民，即筛查前12 个月内在工程点居住6个月以上居民；（三）自愿参加并且签署知情同意书。四、实施时间工程执行时间为2022年2月25日2023年5月31 日。五、承当单位及工作职责（一）*卫生院负责线上筛查、现场筛查、筛查后干预 及健康教育工作。（二）市中医院负责对基层医疗卫生机构肺功能检查进 行技术指导及质控，并对肺功能异常人群进行支气管舒张试 验确诊慢阻肺，协助开展健康教育工作。（三）市疾控中心负责组织开展工程的宣传发动、业务 培训、健康教育、质量控制、数据审核监

4、测、评估统计、资 料收集、总结报送等工作，牵头组织开展督导、考核、评估 工作等。（四）市卫健委负责慢阻肺高危人群早期筛查与综合干 预工程工作领导、督导和评估工作，制定工作方案并组织实 施。负责协调政府、医疗卫生机构，建立长效工作机制。六、工程资金安排2022年中央财政安排慢阻肺高危人群早期筛查与综合 干预工程经费25万元，根据省卫健委、省财政厅关于印 发2022年中央补助重大传染病防控工程实施方案的通知 要求分配使用，详见关于印发2022年中央补助重大传染 病防控工程实施方案的通知。七、实施步骤成立慢阻肺高危人群早期筛查与综合干预工程工作领 导小组（附件1）和质控组（附件2）,制定实施方案，组

5、 织部署相关单位开展各项工作。工程承当单位要组建工程团 队，依据国家呼吸医学中心制定的技术方案质量方案 工作手册等要求开展工作，保证工程实施过程中的完整、 有序。（一）工程培训。市疾控中心负责组织开展工程培训工 作，系统培训相关方案和工作手册，保存完整培训记录，保 证相关工作人员资料齐备、培训合格。（二）线上筛查。各工程承当基层医疗卫生机构在工程 启动后，通过海报、新媒体、入户宣传等方式组织发动居民 通过国家工程办公室建立的独立二维码参加线上筛查。线上 筛查填写的信息包括线上筛查知情同意书、个人信息、慢阻 肺筛查问卷（COPD-SQ问卷）。筛查对象通过二维码扫描自 行填写，或在工作人员的协助下

6、，填写姓名、身份证号、手 机号、家庭住址等信息，系统对身份证号进行校验无误后填 写慢阻肺筛查问卷，系统自动计算得出筛查问卷得分并为每 一位填写线上筛查问卷的人员分配唯一编码。筛查问卷得分小于16分者，为非高危人群，系统提供 电子健康科普宣传资料，工程承当基层医疗卫生机构定期组 织健康宣教活动；筛查问卷得分大于等于16分者，为需要 参加现场筛查的人群，工程承当基层医疗卫生机构负责人可 查阅需要到本工程承当单位参加现场筛查的人员。（三）现场筛查。各工程承当基层医疗卫生机构在系统 中导出本次现场筛查的人员，通知筛查时间和地点，进行相 关准备工作。由于现场筛查需进行详细问卷调查、身体测量 和舒张前和/

7、或后肺功能检查，为了防止人群聚集，建议每 次预约到现场筛查人数不超过40人/半天。现场筛查工作 流程如下：.知情同意：筛查对象来到筛查点，工作人员核对现场 筛查名单、确认符合入选标准，核对信息无误后，充分告知 筛查对象工程的目的、潜在风险和利益，以及其他有关的关 键问题，筛查对象签署知情同意书（或按手印），知情同意 书拍照上传系统后，进入筛查工作流程。纸质版知情同意书 保存在工程点备查。对于不能依从本工程流程的个体，不宜 入选。.详细问卷调查：线上筛查COPD-SQ216分的人群，需 在筛查现场填写详细调查问卷，包括基本信息、吸烟状况、 体力活动、病史等。现场调查问卷由工作人员使用电脑离线 询

8、问和填写。.身体测量：填写完现场调查问卷后，进行身体测量， 测量工程包括心率、血压、外周血氧饱和度（SpO2）、身高、 体重、腰围、臀围。.肺功能检查：身体测量完成后，进行舒张前肺功能检 查。各工程承当单位从事肺功能检查操作的人员应在接受肺 功能检查操作培训和质控培训且考核合格后，方可开展检 查。（四）筛查后干预。支气管舒张前FEV1/FVCN0. 7的人 群确定为慢阻肺高危人群I,支气管舒张前FEVl/FVC0. 7但 支气管舒张后FEV1/FVC20. 7的人群确定为慢阻肺高危人群 II,开展高危人群综合干预。支气管舒张前FEVl/FVC0. 7 且支气管舒张后仍FEVl/FVC0. 7的

9、人群，为拟诊慢阻肺的 人群，推荐到市中医院呼吸内科就诊，确定慢阻肺诊断和治 疗方案。.慢阻肺高危人群I干预现场即刻开展干预，将慢阻肺高危人群I干预宣传页发 放患者，进行第一次综合干预；6个月后 随访受试者， 了解第一次干预效果，进行第二次综合干预；12个月后，对 高危人群I进行随访，开展问卷调查和肺功能检查；同时通 过医保或疾控等部门获取高危人群全因住院信息及死亡信 息。.慢阻肺高危人群n干预现场即刻开展干预，将慢阻肺高危人群II干预宣传页 发放患者，进行第一次综合干预；6个月后进行面对面随访 受试者，再次进行舒张前后肺功能检查，了解肺功能动态变 化以及第一次干预效果，进行第二次综合干预；12

10、个月后， 对高危人群II进行随访，开展问卷调查和肺功能检查；同 时通过医保或疾控等部门获取高危人群全因住院信息及死 亡信息。.拟诊慢阻肺的人群干预医生建议筛查对象到市中医院呼吸内科进一步明确诊 断和治疗；1个月后 随访，了解其在上级医院确诊结果 和治疗方案，诊断为慢阻肺的患者，开展即刻干预，诊断为 其它肺部疾病的患者建议其继续专科就诊，假设复查支气管舒 张试验后FEVl/FVCO. 7那么归为慢阻肺高危人群II； 3个月 后， 随访慢阻肺患者，了解其是否戒烟、是否遵照治疗 方案治疗等，同时进行第二次综合干预；12个月后，对慢阻 肺患者进行随访，开展问卷调查和肺功能检查；同时通过医 保或疾控等相

11、关部门获取慢阻肺患者疾病急性加重住院信 息、全因住院信息及死亡信息。（五）信息管理。工程承当单位信息管理员负责进行主 机及工作机的同步工作，务必保证采集的数据按要求及时上 传至工程平台。工程承当单位质控员负责上传数据。八、工作要求（一）市疾控中心及时做好工程工作的日常督导，定期 通报工作进度和质量，同时加强对工程承当单位的技术指导 和培训。（二）各工程承当单位要在2022年4月30日前完成线 上调查工作，2022年5月31日前完成现场筛查工作；2023 年5月31日前完成筛查后干预工作。各工程承当单位在确 保本单位工程质量的同时，按要求准确、完整地完成工程信 息收集和记录。（三）各工程承当单位所有参加工程的工作人员必须参 加培训，做到熟练掌握工程管理和技术要求。每个工程团队 均应设置质控员（或队长），质控