上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表

1、.：.；上海海事大学家庭经济困难学生认定恳求表学院：_ 专业班级_ 学号：_学生根本情况姓 名性 别联络民族身份证号政治容颜入学前户口1.城镇 2.乡村家庭住址 家庭联络区号家庭学费规范元/年住宿费规范元/年能否参与过慈悲义工活动能否参与过勤工俭学家庭经济困难情况调查家庭类型1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.残疾 5.军烈属 6.重病 7. 离异 注：1.单亲指一方去世；2.离异家庭注明对方抚养情况；3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴；4.军烈属及优抚家属需提供相应证明；5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明家庭人口姓 名年龄与学生关系任务(学习)单位职业年收入(元)安康情况家庭经济

2、收 入城镇家庭人口共_人，全家年收入_元，人均月收入_元 乡村家庭人口共_人，全家年纯收入_元，人均年纯收入_元 家庭能否享用城市居民最低生活保证或乡村最低生活保证？ 是 否如是，恳求时请提供低保证明及低保资金发放存折复印件导致家庭经济困难的缘由可多项选择1.家庭中有残疾人恳求时请提供残疾证复印件2.家庭成员因患艰苦疾病需支付大额医疗费用恳求时请提供最近一年治疗费用清单复印件3.家庭属于军烈属家庭和政府优抚对象恳求时请提供当地政府证明4.家庭中有2名以上子女含2名同时在高中或大学上学，家庭经济负担较重恳求时请提供情况阐明，家庭户口本复印件、子女就读学校学生证复印件。；5.家庭蒙受自然灾祸致使家

3、庭财富损失较重的恳求时请提供当地政府证明；6.由于生病举债等缘由无力偿债的(恳求时请提供情况阐明)；7.由于其他特殊情况呵斥家庭经济困难的学生。请注明_。附相关资料及证明影响家庭经济情况有关信息必需填写，没有请填写“无1.家庭除自住房外，拥有其他不动产的情况：_。2.家庭积存和投资情况现金、股票、债券等约_元。3.城镇户籍家庭，需提供2021年2月至2021年4月延续三个月的本人居住地家庭电费单的复印件_。本人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。学生(签名) 年 月 日家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人(签名) 年 月 日学生家庭所在地居委会或村委会以为所填写内容

4、真实无误，并予以认可。 审核人： 联络： 公章 年 月 日街道乡镇的社会救助所外省市学生可以是乡镇民政部门以为所填写内容真实无误，并予以认可。审核人： 联络：公章 年 月 日家庭经济困难认定民主评议引荐档次A家庭经济特别困难 陈说理由年级、班级或专业认定评议小组组长签字： _年_月_日B家庭经济普通困难 C家庭经济不困难 认定意见学院意见赞同评议小组意见。不赞同评议小组意见。调整为：_。学院任务组组长签字： 年_月_日 (加盖部门公章)学校意见赞同任务组和评议小组意见。不赞同任务组和评议小组意见。调整为：_。学校学生资助管理机构担任人签字： 年_月_日 (加盖部门公章)阐明：此表为学生恳求国家各项资助措施所必备表格。表内涉及的一切内容，必需照实填写，如没有相关情况需求阐明的，必需填写“无。留空不填，视作废表。学生如无需办理国家助学贷款或享用国家、学校的各项资助，此表可不填写。本表留存校学生资助