机械通气讲稿

1、机械通气临床应用1机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡之间压力差，形成肺泡通气的动力和提供不等氧浓度，增加通气量、改善换气，降低呼吸功，达到改善或纠正缺氧、CO2潴留和酸碱失衡，防治多脏器功能损害的目的。机械通气给呼吸衰竭（呼衰）患者予以呼吸支持，维持生命，为基础疾病治疗、呼吸功能改善和康复提供条件。 机械通气2机械通气无创有创呼吸衰竭呼吸骤停手术麻醉3生理学目的维持肺的适当气体交换 维持适当的肺泡通气（PaCO2，PH） 维持适当的动脉血氧合（PaO2， SaO2）为了增加肺容积 达到吸气末肺扩张 维持适当的功能残气量为了减轻呼吸肌负荷4临床目的改善肺的气体交换 纠正急性呼吸酸中毒 纠正严重

2、低氧血症 缓解呼吸窘迫 降低呼吸氧耗 逆转呼吸肌的疲劳 改善压力-容量关系5临床目的 预防和治疗肺不张 改善肺顺应性 预防进一步肺损伤 其他 保障应用镇静剂和肌松剂的安全 降低颅内压 6 有创通气部分 （要建立人工气管道）7机械通气的适应症 呼吸系统不能维持正常通气，发生的呼衰经常规治疗无效且继续发展者，均应接受机械通气治疗。呼衰：近海平面，正常呼吸空气，PaO260mmHg，或PaCO250mmHg,排除心脏分流因素。 型 （缺氧）以换气障碍为特点，如肺炎，肺纤维化处理：调节FiO2 低氧血症型（CO2潴留）：以通气障碍为特点，如中枢神经系 统病变或应用镇静剂，呼吸肌功能障碍 处理：调节每分

3、通气量高碳酸血症8有创机械通气的适应症 PaCO260mmHg，且有继续升高趋势，或出现精神症状，神志异常者潮气量60% (VD=生理死腔+气道死腔）自主呼吸频率正常的3倍或1/3PaO2正常的2/3最大吸气负压不能达到-20cmH2O9应用机械通气尚需考虑的因素 影响因素：意识模糊、烦躁、衰竭程度加重严重的呼吸困难分泌物咳出困难呼吸肌严重疲劳（由呼吸频率和PaCO2提示 ） 心衰迹象 10应用机械通气的呼吸生理学指标（括号内为正常值范围） 通气力学 潮气量（ml/kg） 3（5-7） 呼吸频率（次/min） 35（12-20） 分钟通气量（L/min） 3或20（12-20） 肺活量（ml/

4、kg） 10-5（6575） 第1秒用力呼气量（ml/kg）10 最大吸气压力（cmH2O）-20- -25（-75- -100） 生理死腔量/潮气量 0.6 气体交换指标 PaO2(吸氧浓度大于0.5) 6,7KPa(10.7kpa) P(A-a)O2(FIO2 1.0) 46-60 PaCO2 6.78KP(4.6-6.0KP) PaO2/FiO2 200(300) 循环指标 心输出量(L/min) 2 心脏指数(L/min.m2) 1.2 11机械通气的禁忌症 肺大泡和肺气囊肿，未闭式引流的气胸急性心梗低血压休克咯血活动性浸润性肺结核目前医学没有绝对禁忌12机械通气的并发症：与正压通气有

5、关的包括： 气压伤、通气机相关肺炎、心排出量、脑水肿 此外还涉及各个重要脏器： 肺栓塞、胃出血、肝功异常、肾衰，通常反映基础疾病的严重程度 13常用呼吸机参数的调节 潮气量（VT）呼吸频率（f）吸气流速（VI）吸呼比（IE）触发敏感度吸入氧浓度（FiO2）呼气末正压（PEEP）通气模式湿化温度报警范围14维持PaO2目标值的参数调整 目标：FiO260mmHg，SaO2 90% 若有慢性呼衰，则PaO2 50mmHg， SaO2 85%纠正严重低氧血症的措施：增加FiO2，尽快纠正缺氧，达标后再下调加用PEEP，由35cmH2O逐渐延长吸气时间，增加吸呼比，直至反比通气潮气量氧输送量，如纠正休

6、克，贫血，心衰，耗氧，如降温，镇静，止惊15吸入氧浓度的安全范围 对于大多数人较安全：FiO2=100%，0.6， 48h持续给氧 16维持PaCO2目标值的参数调整 目标： PaCO260mmHg，7.30pH7.45措施：调整通气量，如潮气量固定，增加呼吸频率注意：一般建立机械通气后，PaCO2自行下降，使pH，PaCO2用23天降至正常，以免CO2排出过多。慢性储存的碳酸氢盐若不能及时排出，造成代碱。颅高压患者可实行过度通气，使PaCO2维持于2530mmHg，以降低颅内压。17呼吸机常用模式 控制呼吸模式（C-V模式）：完全机控式呼吸辅助呼吸模式（A-V模式）：吸气由人触发辅助-控制呼

7、吸模式（A-CV）：同步间歇指令控制（SIMV）压力支持呼吸模式（PSV）压力调节容量控制模式容量支持模式18常用通气模式的优缺点（1） C-V模式（控制通气）：定义：呼吸完全由机控优点：恰当应用可最大限度地减少或完全替代患者的呼吸功缺点：易发生通气过度或不足，自主呼吸与通气机不同步，长期应用致呼吸机萎缩19常用通气模式的优缺点（2） A-V模式（辅助通气）：定义：吸气靠病人触发，以预设条件提供通气辅助优点：自主呼吸与通气机同步缺点：需仔细调整触发敏感度，和预设通气条件20常用通气模式的优缺点（3） A-CV模式（辅助-控制通气）：定义：结合CV、AV的特点，通气靠病人触发，以CV的预设频率做

8、备用优点：当吸气用力不能触发或触发F60mmHg生命体征平稳，F300ml，最大吸气负压30cmH2O能咳嗽排痰血气指标正常，脱机12h可维持稳定28撤机步骤准备充分后，选患者精神、体力好，医务人员有时间观察的时机，充分吸出气道分泌物并待血压、心率平稳后，可给稍高于平时的吸氧浓度，注意监护。开始停机时间宜短，十数分钟，35次/日，逐渐延长至1h，以后增加停机次数，直至停机时间超过带机时间。如IMV，逐渐减少预设呼吸频率。要求HR20次/min，Bp波动20/10mmHg，无呼吸疲劳29撤机后拔管的观察指标 神志好，生命体征平稳，可维持气道通畅、避免误吸可廓清下气道分泌物注意拔管后的喉头水肿30

9、 无 创 机 械 通 气经鼻(面)罩正压机械通气31定 义 无创机械通气（noninvasive ventilation，NPPV）是指不经人工气道进行的机械通气。32技 术 基 础1、呼吸机触发和工作性能 实质上各种ICU用的呼吸机和专门用于无创通气治疗的小型正压呼吸机都能开展NPPV。容量/压力触发 流量触发（可减少呼吸功） 有些呼吸机内置自动漏气补偿系统，可自动调节流速维持设定的压力。333、呼吸机工作模式 持续气道正压 (Continnous Positive pressure,CPAP)提供吸气正压()和呼气压力()相同的压力支持。 压力支持 (Pressure Surpport V

10、entilation,PSV ) ,提供的=0 间歇正压通气 (Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV) 双水平气道正压 (Bi-level Positive Airway Pressure,BiPAP)提供吸气、呼气两水平的压力支持。实质是压力控制（PCV）与自主呼吸相结合的一种模式。 比例辅助通气 (Proportional Assist Ventilation,PAV)呼吸机对患者的吸气努力提供成比例的辅助,而不控制患者的呼吸方式(如:吸气压力、潮气量和吸呼时间比等)。34适应证与禁忌证适应证 1、任何中重度呼衰无禁忌证者 2、各种

11、呼衰无指证或拒绝有创通气者 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、康复治疗，家庭机械通气禁忌证 1、病情需要保证气道安全 2、非高碳酸血症所致神志改变 3、频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤 4、急性面部损伤 5、心血管情况不稳定35操作程序36上机前准备首次使用NPPV的患者，需要解释清楚目的、要领和如何排痰，以解除不安和焦虑,消除心理与情绪因素，有助于提高依从性和应急能力。让患者处于舒适体位，最好是座位或半卧位，头高30度以上，以保证上气道的通畅。37通气模式选择模式：常用 CPAP或BiPAP (PSV+PEEP)呼吸转换：模式(自主呼吸模式):这种模式提供双水平的压力支持,机器响应自主呼吸努

12、力,触发至吸气项正压，然后在呼气时切换至呼气项正压。模式(时间控制模式):该模式提供双水平的确定压力辅助,所有的呼吸都是机器触发,机器切换的。病人的呼吸不影响机器的呼吸频率和压力水平。后备通气频率决定触发时间,吸气时间决定切换时间。/模式(自主、时间控制呼吸模式):这种模式与模式类似,只是在设定时间内如果病人没有自主呼吸,可以提供机器触发的控制呼吸。这种模式能够使病人在自主呼吸减少至设定呼吸间隔以下时,仍可以保证设定频率的呼吸。如果病人在设定的时间周期内没有触发呼吸,机器会触发一次在设定的压力水平上的控制(压力限制,时间切换)呼吸。这种呼吸频率是可以调节的,每次呼吸的长短由吸入时间设定。38鼻

13、/面罩选择原则：是病人感觉最舒适的最小鼻罩或鼻面罩鼻罩：清醒、配合病人 保留上呼吸道加温、加湿作用 保留开口 死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少 不能开口，必要时需加胃管鼻面罩：不清醒、不能配合的病人 漏气少3940 压力设置根据疾病与病人情况决定 IPAP： 一般成人30cmH2O； 婴儿75mmHg可进行治疗+51 CPAP 使用CPAP时可以帮助患者克服气道阻力和肺弹性阻力;另一方面通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加,部分或全部取代呼吸肌做功,使呼吸肌得到充分的调整和休息， 减低呼吸功，改善通气。短时间(0 (PSV+PEEP) 具有两者长处，高度 有效

14、 避免插管80% 改善血气95% 存活90%53 压力调定EPAP=24cmH2OIPAP=810cmH2O,升高1cmH2O/1530min直至1015cmH2O可间断治疗 6h/d有充血性心力衰竭或肺炎者 IPAP2025cmH2O， 50%反应差、需插管，可采用“序贯”无创治疗。54 慢性阻塞性肺病的机械通气治疗（根据动脉血气分析结果进行无创及有创通气）。55哮喘持续状态由于支气管广泛痉挛,气道阻力极高,肺过度充气,甚至接近肺总量,P-V曲线处于高位平坦段。 PEEPi 919cmH2OV/Q失调呼吸肌疲劳FEV1排出56 CPAP压力 为避免容积气压伤和血压下降,开始应随患者f作低CP

15、AP通气,在吸入气管道串入储雾器或射流喷雾器作定量喷雾或雾化吸入支气管扩张剂(2受体激动剂、胆碱能阻滞剂和糖皮质激素)进行机械通气氧疗。 初期症状好转，血气无明显改善 57 CPAP作用扩张支气管，降低气道阻力萎陷肺复张，促进气道分泌物清除抵消PEEPi，吸气肌休息减少胸腔负压对血流动力学的不良影响58 BiPAP EPAP 4 2cmH2O IPAP 14 5cmH2O 气体交换更迅速 可配雾化器吸入药物+59低水平CPAP即有确切作用BiPAP作用更迅速但对致命性哮喘发作无大宗成功报道60心源性肺水肿肺顺应性减低 ，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少61CPAP,BiPAP1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室