如何进行心衰管理？李新立教授解读最新指南给出解答！CCIF 2022

1、如何进行心衰管理？李新立教授解读最新指南给出解答！ |CCIF 2022 2022-07-18关键词：心力衰竭指南心衰是指心脏结构或功能异常导致心室收缩或充盈障碍引起的病症和 体征的复杂的临床综合征。在第二十五届全国介入心脏病学论坛(CCI F 2022 )上来自南京医科大学第一附属医院心内科的李新立教授对2 022年心衰管理指南进行了解读。心衰的分期2022版ACC心衰指南对心衰分期进行了修订，并提出了两个新的术 语来分别强调A期和B期患者的风险预防。根据心衰开展的过程，可 分为A、B、C、D四期，从A到D严重程度依次递增。A期防治是针 对危险因素进行治疗；B期防治措施是针对结构异常与药物进

2、行干 预；C期需要加用控制病症的药物；D期防治需要通过器械手段，甚 至心脏移植进行解决。具体分期定义如下：A期(有心衰风险)：有心衰风险但当前或既往无心衰病症、体征且 无结构性、功能性心脏疾病或异常生物标志物的患者。患有高血压、C VD、糖尿病、肥胖、服用心脏毒性药物、有心肌病基因变异或心肌病 家族史的患者。B期（心衰前期）：患者无心衰病症或体征，但存在下述情况之一：A结构性心脏病：如左心室或右心室收缩功能下降、射血分数降低、心肌肥厚、心腔扩大、室壁运动异常或瓣膜性心脏病等；A充盈压增加：通过有创血流动力学或无创超声心动图等检查发现;具有A期的危险因素，并伴有B型利钠肽（BNP ）水平升高或心

3、肌肌钙蛋白持续升高（提示心肌损伤），同时无导致此类生物标志物水平升高的其他病因，如急性冠脉综合征、慢性肾脏病、肺栓塞或心肌 心包炎。C （有病症的心衰）期：目前或既往有心衰病症、体征的患者。D期（晚期心衰）：尽管尝试了最优GDMT，但仍存在明显影响日常 生活且反复住院的病症。心衰的治疗心衰不同分期有相应的治疗方案，对于A、B期患者来说，一级预防 很重要。指南强调A期和B期患者的风险预防。1.A期的预防患者有心衰风险，需要加强预防，积极控制血压、血糖、血脂，戒烟、戒酒。A期预防相关推荐如表1所示：表1 ：A期预防的推荐心衰风除期高血压高血压CVD高血压CVDARNI高血压CVDSGLT2I多学科

4、评估管理基因解查和就诊利钠肽筛查经哈证的多变量风除评分SGLT2I多学科评估管理基因解查和就诊SGLT2I多学科评估管理基因解查和就诊利钠肽筛查经哈证的多变量风除评分糖尿病心脏毒性物质暴露患者一级亲属相关的基因和遗传性心肌病患者有心衰风险的患者2.B期的治疗心衰前期需要控制危险因素，有心肌梗死病史和心功能下降者应用ACEI和B受体阻滞剂。B期治疗的相关推荐如表2所示：表2 : B期治疗的相关推荐心衰前期3.C期的治疗C期为有病症的心衰，患者的病情较严重，如果没有控制高危因素， 很容易导致病情加重甚至危及生命。患者可进行以下治疗：(1)药物治疗a对于NYHA 口-HI级有病症的HFrEF患者，建

5、议使用ARNI降低发 病率和死亡率。A对于目前或既往有病症的慢性HFrEF患者，假设无法使用ARNI,那么使用AC EI有助于降低发病率和死亡率。a对于目前或既往有病症的慢性HFrEF患者,如果因为咳嗽或血管性 水肿不耐受AC EI,同时又不能使用ARNI,建议使用ARB以降低发病率和死亡率。a对于能够耐受ACEI或ARB的NYHA 口或m级有病症慢性HFrEF患者，建议以ARNI替代,进一步降低发病率和死亡率。a对于目前或既往有病症的HFrEF患者，建议使用已证明可降低死亡 率的三种0受体1A阻滞剂中的一种，以降低死亡率和住院率。a对于 NYHA 口-IV级有病症的 HFrEF 患者，假设

6、eGFR30ml/min/l. 73m2且血清钾HF患者应接受多学科团队的护理，以促进GDMT的实施，解决自 我护理的潜在障碍，降低随后因HF再次住院的风险，并提高生存 率。A心衰患者应接受专门的教育和支持，以多学科方式促进心衰自我护 理。A对于心衰患者，接种呼吸道疾病疫苗可以合理地降低死亡率。A在HF成年患者中，筛查抑郁症、社会孤立、虚弱和健康素养低下 等自我护理不佳的危险因素，对改善管理是合理的。a对于C期HF患者,防止过量摄入钠是减少充血病症的合理方法。A对于能够参与的HF患者，建议进行运动训练以改善功能状态、运 动表现和生活质量。A心衰患者的心脏康复计划有助于提高功能能力、运动耐力和健

7、康相 关的生活质量。.D期的治疗D期为晚期心衰，患者应用效果最强的药物治疗，病症仍未见明显缓 解，并且患者在休息时间，也会有明显的心衰病症，对于这类患者需 要特殊治疗措施。如机械循环支持、持续的正性肌力药治疗、心脏移 植和临终关怀。机械循环支持和心脏移植的相关推荐如表3所示：表3 :机械循环支持和心脏移植的相关推荐证据水平机械循环支持1A对于NYHAIV级、且依赖持续静脉注射正性肌力药物或需临时机械循环支持的晚期HFrEF患者，植入永久性左室辅助装置可有效改善患者功能状态、生活质量和生存率:，2aB-R对于局部晚期HFrEF患者，假设已经进行指南指导的管理和治疗，但仍有NYHAIV级病症，长期

8、机 械循环支持有助于改善病症、心功能分级并降低死亡整2aB-NR血流动力学紊舌麻口休克的晚期HFrEF患者中，将临时机械循环支持作为一种通往康复或决策的过 渡治疗是合理的。心脏移植1C-LD对于某些晚期HF患者，尽管进行指南指导的管理和治疗，心脏移植有助于提高生存率和生活质量。推荐级别建议.心衰合并症的治疗A心衰合并高血压患者：根据高血压指南给予最正确治疗。a心衰合并2型糖尿病患者：用SGLT2i管理血糖。a选择LVEFW35%且冠状动脉解剖结构合适的的心衰患者：外科血运 重建。aVHD或癌症治疗造成心衰的患者：多学科管理。A特定心衰合并房颤的患者：抗凝。AHFrEF合并缺铁患者：静脉补铁。a

9、合并有房颤且LVEFW50%的患者，如果节律控制策略失败或不满意，并且药物治疗后心室率仍过快：实施房室结消融并植入CRT。a有房颤病症的心衰患者：房颤消融。a心衰合并阻塞性睡眠呼吸暂停的患者：CPAP0a有癌症治疗相关心肌病的无病症患者：ARB、ACEI和0受体阻滞 剂。指南更新要点.对于HFrEF的指南指导的药物治疗目前包括4种药物类别，指南推 荐优先选用ARNI进行治疗。.射血分数改善的心衰（HFimpEF ）是指既往诊断HFrEF而现在LVE F40%的患者。这些患者应继续进行HFrEF治疗。.射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF ）患者可考虑使用SGLT2i、AR NI、ACEI、ARB、MRA和0受体阻滞剂。.射血分数保存的心衰（HFpEF ）患者可考虑使用SGLT2i、MRAs和 ARNI0 HFpEF患者的几项治疗建议的推荐级别进行了更新，包括高血 压治疗、心房颤抖治疗、ARB使用，以及防止常规使用硝酸盐或磷酸 二酯酶-5抑制剂。.对已发表的干预措施进行高质量的本钱效益研究，为治疗建议的选 择提供价值声明。.心肌淀粉样变的治疗建议更新，包括血清和尿液单克隆轻链筛查、 骨扫描、基因测序、四聚体稳定剂治疗和抗凝治疗。.对于LVEF40%的患者，支持充盈压增加的临床证据对于HF的诊 断很重要，充盈压增加的证据可以从无创或有创检查中获得。.希望延长生存期的晚期心衰患者应