肾性骨病诊断和防治

1、关于肾性骨病的诊断与防治第一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨病的概念第二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述2003年KDIGO成立2005年9月于西班牙马德里市召开了“肾性骨营养不良定义、评估和分类 研讨会” 任务： 1、制定肾性骨病临床实用的定义及分类 2、制定肾性骨营养不良统一的组织学评估方法和分类 3、对能帮助判断矿物质及骨代谢紊乱的血清标志物及影像学检查进行评价 Moe S,et al.Kidney Int,2006,69,1945-1953 第三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨营养不

2、良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述会议推荐： 1、“肾性骨营养不良”（renal osteodystrophy） 是经骨组织形态学检查，在测定骨转换、骨矿化及骨容量（TMV）指标基础上，对慢性肾脏病骨病变进行的病理诊断第四张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨营养不良的分类分类原则疾病名称病理生理分类高转换骨病低转换骨病病理解剖分类纤维性骨炎无动力骨病 软骨病病因学分类甲旁亢甲旁低等 活性VD缺乏铝中毒活性VD适于高转运骨病及低转换骨病中非铝中毒软骨病的防治第五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月高转运骨病纤维性骨炎成骨细胞活跃大量骨样组织形成，并矿化成骨组织破

3、骨细胞活跃骨吸收增加，形成大量囊腔纤维组织广泛增生 （囊性）纤维性骨炎第六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述肾性骨营养不良分类应用TMV分类系统进行操作第七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述2.“慢性肾脏病-矿物质及骨异常”（chronic kidney disease-mineral and bone disorder,CKD-MBD)是根据临床表现（骨痛、骨折）、实验室检查【PTH、Ca（离子钙或校正白蛋白后总钙）、P、ALK（总ALK或骨特异ALK）

4、、碳酸氢盐】及影像学资料（血管及软组织钙化），对CKD骨病变进行的临床（综合征）诊断（广义）第八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨营养不良的定义、评估和分类 2006年KDIGO权威论述CKD-MBD分类框架注：L实验室异常 B骨病 C血管或软组织钙化第九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月肾性骨病的检查第十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月甲状旁腺素检测时机GFR降在7040ml/min水平，PTH升高（印）CKD第1、2期不需要检测PTH，除非病人矿物质密度减少（英）应从CKD第3期起定期检测PTH（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH

5、接近靶目标值时检测频度可减少（美）第十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月甲状旁腺素检测内容检测MBDwPTH（1-84）比iPTH（7-84）好（印）wPTH与iPTH检测发现的CKD继发性甲旁亢发生率相似（英）wPTH目前还不能替代iPTH作为临床检测的标准工具（美）第十三张，PPT共四十四页，创作于202

6、2年6月甲状旁腺素检测意义PTH水平与肾性骨病状态十分相关（美、英）PTH水平极高预示高转换骨病 （透析病人PTH450pg/ml）（印）PTH水平中度升高预示正常转换骨病（印）PTH低于目标值预示低转换骨病 （透析病人PTH300pg/ml（印）第十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血清钙磷检测时机GFR降在60ml/min水平，血磷才明显升高（印） GFR降在30ml/min水平，血钙才呈现异常（印）应从CKD3期起定期检测血钙磷（美、英、印）在校正钙磷及PTH异常时检测应较频；在钙磷及PTH接近靶目标值时检测频度可减少（美）第十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月CKD

7、钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血清钙磷检测内容低蛋白血症病人测获的总钙值应被校正（美、英）有条件时应检测血清游离钙（美、国际）校正钙（mg/dl） =总钙（mg/dl）+0.0840-血清白蛋白（g/L）（中）校正钙（mg/dl）=总钙（mg/dl）+0.070432-血清白蛋白（g/L）（美）第十八张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血清钙磷目标

8、值范围治疗时，血清磷水平应保持在：CKD3、4期：2.7mg/dl（0.87mmol/L） （美） 4.6 mg/dl（1.48mmol/L）CKD5期及透析：3.5mg/dl（1.13mmol/L） （美、印） 5.5 mg/dl（1.78mmol/L）第十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血清钙磷目标值范围病人血清总钙校正值应保持在： 8.4mg/dl（2.10mmol/L）9.5 mg/dl（2.37mmol/L）超过10.2mg/dl （2.54mmol/L）应与予治疗（美）8.4mg/dl（2.10mmol/L）10.2 mg/dl（2.54mmol/L）超过10.2mg/

9、dl （印）第二十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血清钙磷目标值范围病人血钙磷乘积应维持于70pg/ml则应检测25羟VD3；若血清25羟VD3减少即应开始替代治疗，而后一般不需要重复血清25羟VD3检测（英）第二十二张，PPT共四十四页，创作于2022年6月CKD钙磷代谢紊乱及甲旁亢从CKD第3期即需监测iPTH及血清钙、磷变化 K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in CKD，2002第二十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月血清25羟VD3目标值血清25羟VD3不应正常水

10、平2倍，不可能为低转换骨病其值正常，不可能为高转换骨病第二十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月骨密度检查GFR7.0mg/dl（2.26mmol/L）时短期（4周内）服用（美）含钙：作为第一线磷结合剂（美、印） 透析病人血钙10.2mg/dl（2.54mmol/L） 或（和）iPTH1500mg/d,总 钙入量不应2000mg/d（美、印）含镧：仅适于软组织/血管钙化的透析病人（美）Sevelamel：同上（美、英）第三十三张，PPT共四十四页，创作于2022年6月降低高血磷治疗透析清除血液透析每次能够移除800mg磷腹膜透析每天能够移除300mg磷（印）第三十四张，PPT共四十四页

11、，创作于2022年6月CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性维生素D钙敏感受体激动剂甲状旁腺酒精注射术甲状旁腺切除术第三十五张，PPT共四十四页，创作于2022年6月活性维生素D治疗甲旁亢机制直接作用：抑制甲状旁腺细胞增殖；减少PTH合成和分泌；增加甲状旁腺钙敏感性间接作用：促进小肠钙吸收，提高血钙水平，反馈抑制PTH分泌第三十六张，PPT共四十四页，创作于2022年6月活性VD3的应用药物种类常用活性VD3 钙三醇（calcitriol）包括口服及静脉制剂 1a-骨化醇（alfacalcidol）活性VD3类似物 比钙三醇对血钙磷影响小 帕立骨化醇（paricalcitol） 度骨化

12、醇（doxercalciferol） 氟骨三醇（falecalcitol） maxicalcitol felcecalcitriol （美、印） 第三十七张，PPT共四十四页，创作于2022年6月活性VD3的应用适应证当iPTH水平超过CKD各期目标值时或（和）血清25羟VD3水平低于30ng/ml时（美）必须在校正后血清总钙9.5mg/dl，血清磷4.6mg/dl条件下才能应用（美）、钙磷乘积1000pg/ml，每次4.06.0ug 每周2次口服（中）第三十九张，PPT共四十四页，创作于2022年6月活性VD3的应用用法如果应用活性VD治疗后发生如下情况：iPTH值低至各期目标值以下血清校正后血清总钙9.5mg/dl 血清磷4.6mg/dl需要及时停止活性VD治疗，待上述各值恢复后，从半量开始再用活性VD治疗（美）第四十张，PPT共四十四页，创作于2022年6月活性VD3的应用目前存在的问题不检测血清iPTH，凡慢性肾功能不全即用活性VD。此危害是：诱发无动力性骨病致成软组织钙化未将血磷水平及钙磷乘积将达许可范围，就给予活性VD治疗不知道不同CKD分期病人，应用活性VD治疗甲旁亢血清iPTH指标及治疗目标值不同不知道冲击治疗剂量要参考血清iPTH水平决定第四十一张，PPT共四十四页，创作于2022年6月CRF继发性甲旁亢治疗降低血磷调整血钙应用活性