预防医学：第十五章 传染病预防控制策略与措施

1、第十五章传染病预防控制策略与措施（Epidemiology of communicable disease) 流行过程预防控制规划免疫及其评价第一节 传染病的流行过程传染病（ communicable diseases）：是指由特异性病原体或其毒性产物所引起的，可以通过感染的人、动物或储存宿主以直接或间接的方式（经由中介的动物宿主、昆虫植物宿主或其他环境因素）传染给易感宿主的一类疾病。感染性疾病（infectious diseases）：由病原微生物引起的所有人类疾病。一、传染病发生的基本条件（一）病原体（pathogen)：能够引起宿主发病的各类微生物1、特性（1）传染力（infectivi

2、ty)：病原体引起易感宿主发生感染的能力，其大小可通过引起感染所需的最小病原微生物的量来衡量。强：天花；弱：麻风（2）致病力（pathogenicity):病原体侵入机体后引起临床疾病的能力。其大小取决于：体内繁殖速度；组织损伤程度；是否产生毒素（3）毒力（virulence)：病原体感染机体后引起严重病变的能力。可用病死率和重症病例的比例表示（见表）2、变异性1、耐药性变异：如结核病2、抗原性变异：如流感3、毒力变异：如传染性非典型肺炎（二）宿主(host)定义：指自然条件下被传染性病原体寄生的人或其他动物1、免疫力：宿主机体针对某种病原微生物或其毒素产生的特异性抵抗力2、免疫反应：特异性和

3、非特异性（1）体液免疫（2）细胞免疫（三）传染过程和感染谱传染过程：病原体进入机体后与机体相互作用的过程感染谱：感染病原体后，宿主可表现出从隐性感染到致死的一系列程度不同的反应。1、疾病自然史：疾病发生、发展的整个过程。2、隐性感染：指无临床症状但能通过微生物培养、分子生物学检测或免疫学检测证实的感染。隐性感染者在传染源方面有重要意义三、传染病的流行过程的三个环节流行环节与影响因素 病人携带者受感染动物传染源传播途径空气水接触食物医源性垂直媒介土壤易感人群社会因素经济政治文化宗教风俗自然因素气候地理一、传染源 ：病原体在体内生长、繁殖，并能从体内排出的人或动物称为传染源。（一）人作为传染源 1

4、、病人 (1)潜伏期(incubation period) ：自病原体侵入机体到临床症状最早出现的这段时间称为潜伏期。 传染病潜伏期的流行病学意义潜伏期长短可影响疾病的特征，潜伏期短的传染病来势猛，停息快,常呈爆发型；而潜伏期长的疾病流行持续较久。判断受感染时间，借以寻找传染源并确定传播途径。确定对接触触者的留验、检疫或医学观察时限，一般是常见潜伏期增加12夭。确定预防接种时间及效果，如麻疹只有在潜伏期最初5天内施行被动免疫才能有效。根据潜伏评价某项预防措施效果。(2)临床症状期 :出现该病特异性症状和体征的时期,是最主要自的传染期，因为此时病原体在人体内大量繁殖;有些临床症状有利于病原体的排

5、出,如痢疾的腹泻、流感、麻疹的咳嗽、喷嚏等。(3)恢复期:某些传染病临床症状消失后的一段时间内仍可排出病原体,继续作为传染源，如白喉、伤寒、痢疾、乙型肝炎等。有些传染病排出病原体的时间很长，甚至终身作为传染源，如部分伤寒病例可成为慢性带菌者。 传染期（communicable period):病人排出病原体的整个时期为传染期2、病原携带者（Carrier)：是指无任何临床症状或体征，但能排出病原体的人。(1)潜伏期病原携带者：在潜伏期内携带病原体者 。(2)恢复期病原携带者：在临床症状消失以后的一段时间内仍可排出病原体者，称为恢复期病原携带者。如白喉、猩红热、流行性脑脊髓膜炎、伤寒、痢疾、乙型

6、肝炎等。 凡携带病原超过3个月以上者称为慢性病原携带者，如乙型肝炎。 三个月以内者为暂时性病原携带者（3）健康病原携带者：指整个感染过程中均无明显的临床症状和体征，但是能排出该病的病原体者。如：白喉、猩红热、霍乱、脊髓灰质炎、乙型肝炎等。 健康携带者可能是隐性感染的结果。但隐性感染不一定都能成为健康病原携带者。此型携带者一般排出病原体量较小,持续时间短。 病原携带者作为传染源的意义大小取决于其排出病原体的数量，携带时间，携带者的职业、生活环境、卫生习惯以及携带者所处环境的卫生水平。其中以携带者的职业及个人卫生习惯最重要。(二)动物作为传染源 许多动物的传染病都可以传播给人，由动物传给人的传染性

7、疾病称为称人畜共患疾病。以动物为主的人畜共患病，病原体在动物间传播并世代延续，在一定条件下才传播给人，但在人间不会引起传播，如森林脑炎、狂犬病、钩端螺旋体病等;以人类为主的人畜共患病，其病原体主要是靠人世代延续，如人型结核、阿米巴病疾等;人畜并重的人畜共患病，是以人畜作为传染源，在人间和畜间都可以独立地保持病原体的世代延续，如血吸虫病;真性人畜共患病，病原体必须以人和动物作为终宿主和中间宿主的人畜共患病，如牛、猪绦虫病。（二）传播途径(route of transmission)传播途径：病原体自宿主体内排出后,到进入新的宿主之前，在外环境中所经历的全过程传播因素：外界病原体必须借助一定的物体

8、(水、空气、食物等)才能进入易感宿主体内。传播病原体的这些物质称为传播因素。 1、经空气传播 (air-borne transmission)飞沫 飞沫核 微生物气溶胶 尘埃 流行特征传播广泛，发病率高，传播易于实现，感染率较高 如麻疹在未使用疫苗前几乎人人在儿童期都要感染，流感也是如此。发病季节性明显一般多见于冬、春季节。经空气传播传染病的发生常与居住条件和人口密度有关。传播中，居民的特异性免疫水平与呼吸道传染病的流行关系很大，在缺乏有效的控制施情况下，由于居民特异性免疫水平的变化，此类传染病发病率多有周期性增高。2、经水传播(water-borne transmission)（1）经饮用水

9、传播 ：霍乱、伤寒、细菌性病疾及甲型肝炎等 流行病学特征:病例的分布与供水范围一致除哺乳儿外发病没有年龄、性别、职业的差异。停用被污染的水源或采取净化措施后爆发或流行即平息。（2）经疫水传播 病人有接触疫水的历史，如在流行区游泳、洗澡、捕鱼、收获、抢险灾等而受感染，如血吸虫病、钩端螺旋体病等。病原体主要是经皮肤粘膜进人体内。流行特征病人有接触疫水历史;发病有季节性和地区性。对疫水采取措施或加强个人防护后可以控制新病例发生。3、经食物传播(food-borne transmission)所有的肠道传染病，某些寄生虫病以及个别的呼吸道传染病(如结核、白喉等)都可通过污染食物进行传播。主要原因是食物

10、本身带有病原体，如感染绦虫的牛、猪、患炭的牛、羊，患结核或布鲁菌病的乳牛所产的奶，沙门菌感染的家畜、家禽和蛋，携带甲肝病毒的毛蚶、牡蛎、蛤等贝壳类水生物等。其次是食品在生产、加工、运输、贮藏及销售过中被污染。 经食物传播的传染病有如下流行病学特病人都有吃某种污染食物的历史,不者不发病；疾病突然发生易形成爆发;停止食用污染食品后，爆发即可平息;爆发续时间较短，不形成慢性流行。4、接触传播(Contact transmission)（1）直接接触传播：性病、狂犬病、鼠咬热（2）日常生活接触传播：流行特征病例多呈散发性出现，可在家庭及同室成员之间传播;发病与个人卫生习惯不良及卫生条件差有关；流行过程

11、缓慢，无明显的季节性;加强传染病管理，严格消毒制度，注意个人卫生，可减少此类疾病传播。5、经媒介节肢动物传播(arthropod-borne transmission)经媒介节股动物传播是指经节肢动物叮咬吸血或机械携带而传播的传染病。（1）机械携带传播 如苍蝇、蟑螂携带的肠道传染病病原体一般能存活25天，病原体并不在其体内发育繁殖，在它们觅食时接触食物，随反吐或粪便排出而污染食物使人得病，如伤寒、细菌性痢疾等肠道传染病。 （2）生物性传播 仅由吸血节股动物引起。吸血节股动物在叮咬处于菌血症、病毒血症等宿主时，病原体进入吸血节肢动物肠腔或体腔内，经过发育、繁殖后，方能感染易感者。 节肢动物自吸人

12、病原体至能够感染易感者，需经过一段时间，称为外潜伏期。同一疾病的外潜伏期的长短主要受气候条件的影响。 经吸血节股动物传播的疾病为数极多，除鼠疫、疟疾、丝虫病、流行性乙型脑炎、登革热外,还有200多种虫媒病毒性传染病。 流行特征有一定的地区性和季节性高发。病例分布与媒介昆虫分布一致。发病有年龄差异，如老疫区中病例多集中于儿童，成人病例较少，新迁入疫区者年龄差异不明显。某些传染病有明显的职业特点，如森林脑炎，多见伐木工人及林区工作人员。人与人之间一般不直接相互传播。 6、经土壤传播(soil-borne transmission)土壤受污染的机会较多，如传染源的排泄物、分泌物或传染病患者的尸体和病

13、畜尸体的处理不当等都可以直接或间接污染土壤。土壤在传播蛔虫虫、钩虫、鞭虫病等肠道寄生虫病中具有特殊意义，因为这些寄生虫的虫卵，必须在土壤中发育到一定阶段才能感染人。另外，能形成芽胞的病原体,如炭瘟杆菌、破伤风杆菌、气性坏疽杆菌等，可在土壤中长期生存，遇到破损皮肤后可引起感染。经土壤传播的疾病，取决于病原体在土壤中的存活力，人与土壤的接触机会以及个人卫生习惯等。7、医源性传播(iatrogenic transmission)医源性传播是指在医疗预防工作中人为地造成某些传染病的传播。（1）易感者在接受治疗、预防和检验等措施时，由于所用器械的消毒不严格，污染了病原体所造成的传播，如针筒、针头、采血器

14、、导尿管及各种治疗及检查器械等。（2）药品与生物制品的污染所造成的传播。（3）输血或使用血液制品引起的传播，如乙肝、丙肝、和艾滋病等。8、垂直传播(围产期传播；perinatal infection)病原体由上一代传播给下一代。1、经胎盘传播2、上行性传播3、分娩引起的传播水平传播“Z”型传播（三）人群易感性(herd susceptibility）人群易感性: 人群作为一个群体对传染病容易感受的程度。 1、人群易感性与传染病流行的关系 有了传染源及适宜的传播途径,没有易感者的存在,仍然不可能发生新的病例,造成传染病的流行。因此易感者的存在是发生新病例的必要条件之一,所谓易感性即免疫力低下或缺

15、乏。人群对于传染病病原体的入侵和传播的抵抗力称为群体免疫,与群体免疫相反的是人群易感性,人群易感性的高低是影响传染病流行的重要因素,在引起传染病流行的其他条件不变的情况下,易感率高,则传染病易于发生和传播,某病流行可能性大。反之,流行的可能性小,降低人群易感性是制止流行的强有力的因素。因此,通过人工自动免疫的途径,提高人群的免疫水平,降低人群易感性是防止传染病在人群中流行的一个极为重要的措施。2、影晌人群易感性的因素可使人群易感性升高的因素新生儿增加。6个月以上未经人工免疫的婴儿,对许多传染病均易感。易感人口的迁入。如高疟区或乙型脑炎、流行区等的本地居民由于患病或隐性感染而获得对该病的免疫力,

16、而缺乏免疫力的非流行区居民迁人后,使人群易感性升高。免疫人口免疫力的自然消退。传染病的病原体感染后,或人工免疫后人体都具有一定的免疫力,但经过一段时间后,其免疫力逐渐降低,又成易感者。免疫人口的迁出或死亡,使人群易感性升高。可使人群易感性降低的因素计划免疫是降低人群易感性的重要措施。人工免疫所获得免疫力不能维持终身,故对易感人群必须实施计划免疫。传染病流行后易感者由于感染而获得免疫力。因此在传染病流行后的一段时间内,人群对该病的易感性降低。隐性感染后免疫人口增加,这些人从未显示过临床症状,但实验室检验可以证实他们已经感染并获得免疫,因此可使人群易感性降低。三、影响流行过程的因素(1)自然因素的

17、影响:自然因素包括气候、地理、土壤、动植物等自然因素,它们通过对三环节的具体影响而起作用的。1)自然因素对传染源的影响:自然因素可直接作用于传染源,特别是对动物传染源的影响更大,因为地理环境、地貌、气候条件等可影响动物传染源的地区分布。如自然疫源性疾病就是由于某些类型的地理环境适合某些种类的动物传染源的生存而成为这些动物的自然疫源地。自然因素对作为传染源的人也有影响,如疟疾在春季有复发,痢疾在夏季复发增加等。2)自然因素对传播途径的影响:自然因素对传播途径的影响最大,因为传播媒介直接受自然因素的作用,尤其是生物媒介。气温温度和雨量影响节肢动物媒介的滋生、生长和繁殖,从而影响其作为传播媒介作用的

18、大小。夏季暴雨引起洪水泛滥,居民与带有钩端螺旋体的猪、鼠粪尿污染的水接触而导致钩端螺旋体病的爆发,或饮用被污染的水源而引起的肠道传染病流行等。3)自然因素对易感人群的影响:自然因素对易感人群亦有一定的影响,如寒冷季节易患胃肠炎、肺炎、上呼吸道感染等。 (2)社会因素对流行过程的影响: 社会因素相当广泛而复杂,主要包括社会制度,生产劳动,居住条件,营养条件,经济文化,人口密度,风俗习惯,宗教信仰,社会的安定与动荡,卫生设施,卫生水平,职业等。四、疫源地及流行过程(epidemic focus and epidemic process)在一定条件下,传染源向其周围传播病原体所能波及的范围称为疫源地

19、。疫源地形成的条件：传染源存在和病原体能够继续传播每个传染源可单独构成一个疫源地,同一个疫源地可同时存在一个以上的传染源。一般把范围较小的疫源地称为疫点。而范围较大的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区。不同传染病或同一传染病在不同条件下,其疫源地范围不同,主要取决于三个因素:即传染源活动范围、传播途径的特点和周围人群的免疫状况。 疫源地消灭必须具备三个条件传染源被移走或消失(住院、死亡或治愈);传染源散播在外环境中的病原体被彻底清除;周围所有的易感接触者经过该病的最长潜伏期没有发生新的病例或感染。流行过程流行过程指一系列相互联系、相继发生的疫源地构成传染病的流行过程。传染病的流行过程包括了传染

20、源、传播途径和易感人群三个环节,只有这三个基本环节互相连接,协同作用才能发生新的疫源地,才能使流行过程得以延续。三个环节中的任何一环消失,即意味着疫源地将被消灭,流行过程即终止。 第二节 传染病的预防与控制一、预防和控制策略策略和措施（一）预防为主预防是指疫情发生前，针对可能暴露于病原体病发生传染病的易感人群采取措施。包括加强健康教育、加强人群免疫和改善卫生条件（二）加强传染病监测：常规报告和哨点监测（三）建立传染病预警制度（四）加强传染病预防控制管理（五）传染病的全球化控制二、传染病预防和控制措施（一）传染病报告 及时报告疫情疫情报告是疫情管理的基础,也是国家的法定制度,因此迅速、全面、准确

21、地做好传染病报告这项工作,是每个临床医师的重要的法定职责。1、报告病种类别1989年颁布的中华人民共和国传染病防治法中明确规定“国家对传染病实行预防为主的方针,防治结合,分类管理”。规定管理的传染病分为甲、乙、丙三类，共35种。甲类传染病是指:鼠疫、霍乱。乙类传染病22种；丙类传染病11种。2004年调整为37种，2008、09年又增加2种。2、责任报告人和报告时限责任报告人：凡执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员包括开业医生报告时限：甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、非典、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时,或发现其他传染病和不明原因疾病爆发时，应于2小时内将传染病报

22、告卡通过网络报告，未实行网络报告的单位应于2小时内以最快的通讯方式报至发病地的县级疾控中心,并同时寄出传染病报告卡。乙类、丙传染病病人、疑似病人和规定报告的病原携带者,应于诊断后24小时内将传染病报告卡通过网络报告，未实行网络报告的单位应于24小时内寄出传染病报告卡。（二）针对传染源的措施1、病人 对传染病病人的措施在于早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗。 早期发现和早期诊断传染病人既有利于对传染源进行控制,又可使病人有机会得到早期治疗,有利于病人的康复。早期发现和早诊断关键是要提高医务人员的业务水平和责任感。做好社区人群卫生服务,普及群众的卫生常识等。 早期隔离 将病人隔离是防止疾病扩散

23、的有效方法,隔离期限依各种传染病的最长传染期并参考检验结果而定。 甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、非典、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人必须实施医院隔离治疗。 乙类传染病病人可据病情在医院或家中隔离。 疑似病人必须接受医学观察、随访或隔离措施。甲类在指定场所进行隔离观察、治疗，乙类在医疗机构指导下治疗或隔离。早期治疗对病人应及时、正确、彻底治疗,尽早地减少传染源,切断传染过程防2、病原携带者许多传染病均有病原携带者,按其危害程度的不同可在该地按病种有目的检查发现携带者(新兵入伍、新生入学、招工健康体检);对传染病恢复期病人应密切注意追踪接触者,发现病原携带者。对特殊职业(如儿童机构、饮

24、食行业、牛奶厂、水厂、炊事人员)应定期进行健康检查,一旦发现即时治疗调换职业,特别是对乙型肝炎表面抗原携带者目前尚无满意的治疗方法,应对其密切关注,加强卫生教育,正确认识无临床症状的乙肝病人对周围人群的可能危害,自觉养成良好卫生习惯并接受必要的治疗措施。艾滋病、乙肝、丙肝、疟疾病原携带者禁作献血员。 3、接触者是指曾接触传染源或可能受到传染并处于潜伏期的人,对接触者可采取以下措施,防止其发病或成为传染源。 医学观察 ：对某些较严重的传染病接触者每日视诊及测量体温,注意早期症状出现。 隔离或留验：对甲类传染病的接触者必须严加隔离,在医学观察同时需限制行自由,并在指定地点进行留验。 应急预防接种

25、： 对潜伏期较长的传染病接触者进行自动或被动免疫预防,如在麻疹爆发时对儿童接触者可注射麻疹疫苗,对体弱小儿可注射丙种球蛋白或胎盘球蛋白。 药物预防： 对某些有特效药物防治的传染病,必要时可用药物预防,如抗疟药乙胺嘧啶、氯奎预防疟疾,用青霉素预防猩红热等,药物预防只用于密切接触者。4、动物传染源有经济价值的动物同时又不是患有烈性传染病,可以由兽医部门进行隔离治疗。否则可采取杀灭措施,如消灭狂犬、野犬等是预防狂犬病的重要措施。如1998年香港人群中发现鸡禽流感流行,将上市鸡栏的鸡消灭后,流行中止。（三)针对传播途径的措施消毒(disinfection)是消除或杀灭外环境中的病原体以切断传播径,防止

26、传染病扩散或蔓延的重要措施。肠道传染病病原体可以通过水、垃圾、粪便污染环境而传播,故重点应对污染物品及环境进行消毒。呼吸道传染病由于通过空进行传播,其重点在于空气消毒,个人防护(戴口罩)及加强通风; 水消毒的方法中最常用和简便快捷的方法为氯化消毒法,通常在水中加入氯气或含氯化合物,如漂白粉。 消毒包括预防性消毒和疫源地消毒，前者是指对可能受到病原微生物污染的场所和物品实施消毒；疫源地消毒分为随时消毒和终末消毒两类:（1）随时消毒(current disinfection)：对现有传染源的疫源地、病人的排泄物、分泌物及所污染的物品及时进行消毒,如痢疾。随时消毒需经常进行,应指导病人家属或由医人员

27、完成。（2）终末消毒(terminal disinfection)指传染源痊愈,死亡或离开后,对疫源地进行一次彻底的消毒。一般对病原体在外界环境中能较长时间存活的疾病才进行终末消毒。 (四)针对易感者的措施免疫预防药物预防个人防护（五）传染病暴发时的紧急措施限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动停工、停业、停课临时征用房屋、交通工具封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源第三节 规划免疫及评价预防接种(vaccination)：又称人工免疫,是将生物制品接种到人体内,使机体产生对某种传染病的特异性免疫力,以提高人群免疫水平,减少易感者,预防传染病的发生与流行。 （一） 预防接种的种类

28、1、人工自动免疫:是指以免疫原性物质接种人体使人体产生特异性免疫。免疫原性物质包括处理过的病原体或其提炼成分和类毒素等。其制剂有:（1）减毒活菌(疫)苗:由免疫原性强并经减毒后的活菌(含病毒或立克次体)株制成。如结核、鼠疫、布鲁菌活菌苗、脊髓灰质炎、流感、麻掺活疫苗等。其优点是接种的活疫苗能在体内繁殖,剌激机体产生抗体故一次接种成功就可产生满意的免疫效果。 （2）灭活菌(疫)苗:将免疫性强的活细菌(病毒等)灭活制成。如霍乱、伤寒、副伤寒、乙型脑炎、狂犬病、百日咳和流行性脑脊髓膜炎菌。 灭活疫苗必须经多次接种才能获得较好的免疫效果。（3）类毒素:是将细菌的外毒素加甲醒处理后,使其失去毒性,而保留

29、抗原性。如破伤风和白喉类毒素。（4）重组疫苗 A、DNA重组疫苗：乙肝疫苗 B、通过消除和修饰病原微生物上已知的导致致病性基因制备疫苗：轮状病毒 C、通过一个非致病性微生物如病毒体内插入病原微生物的某个基因，被修饰的病毒作为一个携带者或载体来表达该外来基因，从而诱导免疫反应（5）DNA疫苗：将病原微生物的某种专门组分的裸露DNA编码直接注入机体。目前该类疫苗尚未面世。 2、人工被动免疫:将含有抗体的血清或其制剂注人人体内,使机体马上获得现成抗体而受到保护。但被动免疫的保护时间较短,主要在有疫情时使用。常用制剂有:（1）免疫血清:用毒素免疫动物取得的含特异抗体的血清称抗毒素。如自喉抗毒素、破伤风抗毒素主要用于治疗,也可作预防使用。（2）免疫球蛋白(