实验诊断学课件：问诊

1、问诊inquiry问诊inquiry也叫病史采集(history taking)，问病史医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程 要求：完整性fullness准确性 accuracyA good history is the key to diagnosis.问诊方法 how to get data 1从礼节性交谈开始，要专注、认真、同情，恰当的鼓励和安慰。2由主诉开始，有目的、有层次、有顺序的开展问诊（详见下面的问诊内容）。3避免暗示性提问和逼问。4避免重复提问。5避免使用有特定意义的医学术语。6及时核实患者陈述过程中不确切或有疑问的情况 7医德要求：尊重隐私，一视同仁。对同行

2、不随意评价，随时进行健康教育和指导8特殊情况特殊对待，注意沟通技巧。危重症高度浓缩问诊内容 what we should know 一般项目 general data(biological data=B.D.) 主诉chief complaint：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征以及发生的时间。 现病史 history of present illness：是针对主诉展开的询问，并了解整个疾病的过程起病情况与患病的时间onset situation主要症状的特点characteristic 病因与诱因cause and incentive病情的发展与演变development伴随症状

3、accompany symptoms诊治经过past medical history病程中的一般情况general stateWhat should we know既往史 past history系统回顾 review of systems个人史 personal history婚姻史 marital history月经史和生育史 menstrual history and childbearing history家族史 family history一般项目和主诉一般项目 general data(biological data=B.D.) 患者的人口学特征、职业、婚姻 主诉chief com

4、plaint：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征以及发生的时间。主诉的两大要素：症状/体征+时间现病史present illness起病情况与患病的时间onset situation,time主要症状的特点characteristics。包括主要症状的部位location、性质feature、持续时间duration、程度severity、缓解relieve或加剧aggravate的因素、发展的规律。病因与诱因cause and incentive病情的发展与演变development伴随症状accompany symptoms诊治经过past medical history病程中一般

5、情况other statement：精神、体力、饮食、大小便、睡眠、体重等 既往史past history过去史既往健康状况previous state of health，所患疾病previous illness，尤其是传染病infectious diseases、传染病接触史。外伤accidents、手术operation、过敏史allergic disease。 预防接种史vaccination。系统回顾1呼吸2循环3消化4泌尿5内分泌代谢6血液7神经8运动 其 他other history 个人史personal history：社会经历social history、职业环境、习惯嗜好

6、habits、业余爱好、冶游史。 婚姻史marital history：配偶健康、婚姻状况、性生活。月经史和生育史(menstrual,childbearing)：初潮年龄、月经周期、行经期、本次月经、经血量、色、妊 娠与生育次数、顺产、引产、流产abortion、手术产、围产期等。家族史family history：直系亲属健康状况，双亲、兄弟、姐妹、子女。有遗传性疾病应做家系图。病历书写病历是医疗工作中所有资料的总和，问诊、查体、实验室检查及辅助检查结果、诊断分析、治疗方案、疗效如何病历是具有法律效力的医疗文件病历严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历内容要客观、真实、准确、完整、记录及时、重点突

7、出、层次分明病历需格式规范、项目完整，法律意识，尊重权利，签名清晰住院病历、入院记录、首程、病程记录、转科记录、特殊病程记录、各种知情同意书、门诊病历（初诊、复诊）电子病历：认真（模板的局限、盲目copy ）诊断疾病的步骤搜集临床资料（病史、体检、实验室检查）分析评价整理资料assessment and studies提出初步诊断impression确立或修正诊断diagnose correcting整个诊断过程体现临床思维疾病名称按ICD国际疾病编码规范书写临床思维方法是医生认识疾病、判断疾病、治疗疾病过程中的一种思考方法-将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患疾病的思维过程，建立在临床实践

8、和科学思维的基础上推理是常用的思维方法-演绎、归纳、类比 演绎：共性个体（从书本到病人） 归纳：个别一般（诸多临床表现归于一个病） 类比：在表现相似的疾病中寻找不同利用线索寻找诊断依据经验再现临床表现与诊断标准的比对菌阴肺结核的诊断标准典型肺结核临床症状和胸部X线表现。抗结核治疗有效。临床可排除其它非结核性肺部疾患。PPD（5IU）强阳性；血清抗结核抗体阳性。痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。肺外组织病理证实结核病变。BALF检出抗酸分枝杆菌。支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备中的3项或中的任何1项可确诊。诊断思维的基本原则实事求是的原则先考虑常见病与多发病不能忽视当地流行的传染病和地方病尽

9、可能以一种疾病去解释多种临床表现首先考虑器质性疾病优先考虑可治性疾病紧急时抓重点、关键（急诊），病情稳定后补充常见误诊原因临床上常见误诊的原因.病史资料不完整,不确切.观察不细致或检验结果误差.先入为主,主观臆断.医学知识不足,缺乏临床经验.思路狭窄，局限于自己熟悉的专业范围内警惕见病不见人的弊端临床思维方法二个要素essence：临床实践、科学思维The physician lives not for himself but for others.This is the essence of this profession. Do not look for fame or profit. Work to save others though you lose yourself. When practicing your art