常见急性外伤的定义、诊治和急诊处理

1、常见急性外伤的定义、诊治和急诊处理急性外伤定义： 各种物理、化学物质对人体的损伤。一、烫伤二、皮肤裂伤伴神经、血管损伤三、骨折四、脑外伤急性外伤定义：各种物理、化学物质对人体的损伤。一、烫伤 由火焰、高温固体和强辐射热引起的损伤称之为烧伤。烧伤是由高温、化学物质或电引起的组织损伤。烧伤的程度由温度的高低、作用时间的长短而不同。局部的变化可分为四度。烧伤时可见血液中的乳酸量增加，动静脉血的pH值降低，随着组织毛细血管功能障碍的加重，缺氧血症也增重。烧伤达全身表面积的三分之一以上时则可有生命危险。 烧伤可以根据伤害的机制、深度、程度和关联伤害及并发症进行分类。 1.根据深度区分 目前，根据烧伤损伤

2、到皮肤不同的深度，可粗略将烧伤分成一度、二度、三度和四度烧伤。在了解这个概念之前，必须了解皮肤的概念。 皮肤指身体表面包在肌肉外面的组织，是人体最大的器官，主要承担着保护身体、排汗、感觉冷热和压力的功能。人和高等动物的皮肤由表皮、真皮、皮下组织三层组成。而表皮和真皮又分别由很多层构成，表皮是基底层、棘层、颗粒层、透明层、角质层；真皮是乳头层和网状层； 要非常精确地判定烧伤的深度总是不太容易，特别是在二度烧伤的案例中，因为二度烧伤的深度可能会随着时间推移而改变。鉴于此，即使在最初进行治疗的情况下，二度烧伤也有可能会演变成三度烧伤。 烧伤可以根据伤害的机制、深度、程度和关联伤害及并发症进行分类。

3、2.根据严重程度区分 为了更好地将病人及时有效地推荐给不同专业领域的烧伤中心，美国烧伤协会发展了一套区分系统，在这个系统下，烧伤按程度分成重度、中度和轻度。这是根据一系列的事实要素来衡量的，如烧伤的体表总面积（TBSA），是否伤及要害的解剖学区域，病人年龄和连带伤害等等。2.根据严重程度区分（1）重度烧伤1）10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于25%。2）年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积大于20%。3）三度或三度以上烧伤占体表总面积大于10%。4）任何涉及到手部、面部、脚部或会阴部位的烧伤。5）烧伤覆盖主要的关节部位。6）围绕四肢任意部位一圈的烧伤。7

4、）任何伤到呼吸道的烧伤。8）电烧伤。2.根据严重程度区分9）烧伤伴有骨折或其他外伤叠加的复合伤。10）婴幼儿烧伤。11）容易引起并发症的高危人群发生烧伤。12）以上类型的烧伤需要将病人尽快送到专业的烧伤科。13）中度烧伤。14）10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在15%到25%之间。15）年龄小于10岁大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积在10%到20%之间。16）三度或三度以上烧伤占体表总面积在2%到10%之间。以上类型的烧伤病人需要立即就医进行烧伤诊治。2.根据严重程度区分（2）轻度烧伤1）10岁到50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于15%。2）年龄小于10岁

5、大于50岁的人群：浅二度以上烧伤占体表总面积小于10%。3）三度或三度以上烧伤占体表总面积小于2%。以上类型的烧伤病人需要立即就医。3根据面积计算 烧伤也可以通过总体表面积占比（TBSA）来进行区分，然后再根据深度进行划分。一度烧伤（只有红斑，无水疱）并不包含在内。通常使用的方法称为九分法，可以帮助医生迅速地判断病人受损伤的体表面积。 更精确的方法是通过伦德-布劳德表来区分成人和儿童身体的不同比例。一个人手（手掌和手指）的大小差不多占体表总面积的1%。实际的平均表面积应该是0.8%，所以使用1%可能会略微高估烧伤面积。10%的儿童烧伤案例和15%的成人烧伤案例因为血容量减少休克可能会有潜在的生

6、命危险，需要尽快输液并在烧伤科监护。3根据面积计算 3根据面积计算 （1）九分法（成人）头颈9%（1个9%），双上肢18%（2个9%），躯干（含会阴1%）27%（3个9%），双下肢（含臀部）为46%（5个9%+1%），共为11X9%+1%=100%。3根据面积计算 （2）九分法（小儿）小儿头大四肢小，随年龄而不同，计算如下：头颈部体表面积（%）=9%+（12-年龄）%,双下肢体表面积（%）=46%-（12-年龄）。4根据烧伤原因区分 烧伤可能会由不同的外部热源接触皮肤导致，比如火焰、化学品、摩擦、电流、辐射和高温等。因此烧伤也可以据此分成化学烧伤、电烧伤、辐射烧伤和烫伤等。4根据烧伤原因区分（

7、1）化学烧伤 化学烧伤的损害程度，与化学品的性质、剂量、浓度、物理状态（固态、液态、气态）、接触时间和接触面积的大小，以及当时急救措施等有着密切的关系。化学物质对局部的损伤作用，主要是细胞脱水和蛋白质变性，有的产热而加重烧伤。有的化学物质被吸收后可发生中毒。（2）电烧伤 电流通过人体可以造成全身电击伤和局部电烧伤。电流通过人体有入口和出口，入口处较出口处重。入口处常炭化，形成裂口或洞穴，烧伤常深达肌肉、肌腱、骨周损伤范围常外小内大。4根据烧伤原因区分（3）烫伤 英文名Scalding来源于拉丁语calidus，意思是热，通常是由高温液体（水或油）或气体（蒸汽）导致，通常情况是洗澡时皮肤与高温的

8、水龙头接触或热饮洒在皮肤上发生，又称沉浸烫伤，通常是四肢沉浸在热水表面下发生，在国外是虐待儿童案中幼儿被灼伤的原因。 4根据烧伤原因区分（3）烫伤 皮肤表面产生的水疱中满是组织液，这是皮肤对烧伤的严重程度取决于受伤组织的范围和深度，烧伤深度可分为度、度和度。 4根据烧伤原因区分（3）烫伤 度烧伤损伤最轻。烧伤皮肤发红、疼痛、明显触痛、有渗出或水肿。轻压受伤部位时局部变白，但没有水疱。度烧伤损伤较深。皮肤水疱。水疱底部呈红色或白色，充满了清澈、黏稠的液体。触痛敏感，压迫时变白。度烧伤损伤最深。烧伤表面可以发白、变软或者呈黑色、炭化皮革状。由于被烧皮肤变得苍白，在白皮肤人中常被误认为正常皮肤，但压

9、迫时不再变色。破坏的红细胞可使烧伤局部皮肤呈鲜红色，偶尔有水疱，烧伤区的毛发很容易拔出，感觉减退。度烧伤区域一般没有痛觉。因为皮肤的神经末梢被破坏。烧伤后常常要经过几天，才能区分深度与度烧伤。4根据烧伤原因区分1）.轻度烧伤 轻度烧伤应尽可能立即浸泡在冷水中。化学烧伤应用大量的水长时间冲洗。如在诊所或急诊室，应用肥皂和水仔细清洁创面，去掉所有的残留物。如果污物嵌入较深，可在局部麻醉下，用刷子擦洗。已破或容易破的水疱通常去除。创面清洁后，才能涂敷磺胺嘧啶银等抗生素软膏。常用纱布绷带来保护创面免受污染和进一步创伤。保持创面清洁非常重要，因为一旦表皮损伤就可能开始感染并很容易扩散。抗生素可能有助于预

10、防感染，但要根据情况应用。上肢或下肢烧伤，应让患肢保持在比心脏高的位置，以减轻水肿。如果是关节部位的度或度烧伤，必须用夹板固定关节，关节活动可使创伤恶化。很多烧伤患者都需要应用止痛剂止痛。根据患者以前免疫接种情况，确定是否需要注射破伤风抗毒素。4根据烧伤原因区分2）.重度烧伤 威胁生命的严重烧伤需要立即治疗，最好到有烧伤专科的医院治疗。急救人员应用面罩给伤员输氧，减轻火灾中一氧化碳和有毒气体对伤员的影响。应保持患者呼吸道通畅，检查是否有其他威胁生命的创伤，并补充液体和预防感染。 有时严重烧伤病人需要送入高压氧舱治疗，必须在烧伤后24小时内进行。如有呼吸道和肺部灼伤，可行气管插管。是否需要插管可

11、根据呼吸的频率等因素决定，呼吸太快或太慢都不能使肺有效吸入足够的空气和把足够的氧输送到血液中去。面部烧伤或喉头水肿影响呼吸需要插管。有时在封闭空间或爆炸引起的火灾中，患者的鼻和口内发现烟灰或鼻毛烧焦，怀疑有呼吸道灼伤时，也需要插管。呼吸正常时，用氧气面罩给氧。4根据烧伤原因区分2）.重度烧伤 创面清理干净后，涂敷抗生素软膏或油膏，然后用消毒纱布覆盖。每天更换纱布两三次。深度烧伤很容易引起严重感染，应静脉输入抗生素。根据患者以前免疫接种情况，确定是否需要注射破伤风抗毒素。4根据烧伤原因区分2）.重度烧伤 大面积烧伤可引起威胁生命的体液丢失，必须静脉补充液体。深度烧伤可能引起肌球蛋白尿，这是因为肌

12、球蛋白从受伤的肌肉中释放出来损害肾脏。如果液体补充不够，就会引起肾衰竭。 烧伤的皮肤表面形成较厚的硬壳，称为焦痂，它逐渐紧缩影响创面的血液循环。如果创面围绕上肢或下肢，焦痂使血液循环受限可能产生严重后果。应切开焦痂松解下面的正常组织。如果创面很小（不大于硬币）只要保持清洁，甚至深度烧伤，也可能自愈。如果下层真皮受损面积较大，常需要植皮。植皮需要的健康皮片，可以取自烧伤病人自身未烧伤的部位（自体植皮），也可取自其他活人或尸体（异体植皮）或其他种类的动物（异种植皮），常用猪皮，因为它与人皮很相似。4根据烧伤原因区分2）.重度烧伤 自体植皮是永久性的，取自其他人或动物的植皮是暂时性的，是在创面愈合过

13、程中为保护创面而采取的措施，1014天后就要被身体排斥。为减少瘢痕和尽可能保留功能，常常需要物理治疗和固定疗法，尽早将关节用夹板固定，保持在功能位置，以防肌肉和皮肤过度紧张、挛缩。夹板一直保留到创面愈合。植皮前，用各种方法进行关节锻炼，增加活动能力，保持正常关节的活动范围。植皮术后，植皮部位应用夹板固定510天，植皮成功后再恢复锻炼。4根据烧伤原因区分2）.重度烧伤 在烧伤愈合期间，病人要消耗较多热量与营养。进食困难的人可以饮营养液或用鼻饲管管饲。严重烧伤需要很长时间才能愈合，有的甚至需要几年时间，因此，病人可能变得非常沮丧。大多数烧伤中心都通过社会工作者、精神科医生和其他人员给这类病人提供心

14、理支持。预后 一度创面23天内症状消退，35天全愈，脱屑，无瘢痕。浅二度如无感染，12星期痊愈，不留瘢痕。深二度一般34星期痊愈，不留瘢痕。三度创面34星期焦痂脱落，需要植皮后愈合，遗留瘢痕，畸形。二）皮肤裂伤伴神经、血管损伤。 软组织损伤的一种。伤口与外界相通，容易引起出血和感染，最常见的有擦伤、切伤、刺伤和撕裂伤等。1. 擦伤概念：机体表面与粗糙的物体相互摩擦而引起的皮肤表层损伤。征象：A.伤口浅，面积大，边缘不整。B.表皮脱落，点状出血，组织液渗出。C.无感染时，伤口易干燥结痂而愈合。D.伤口感染后易化脓，有较稠的渗出液。擦伤处理：A.创口浅、面积小的擦伤：用生理盐水清洗后直接外涂2的碘

15、酊. 无须包扎让其暴露在空气中即可。B.创口内有异物的擦伤：用生理盐水或自来水冲洗创口，创口用双氧水、创口周围用75%的酒精消毒，然后消炎粉、无菌敷料处理。C.创口较深，污染严重的擦伤：除消毒、包扎等处理外，应注射破伤风抗毒血清（）。D.关节部位的擦伤：经消毒后，上消炎软膏或抗菌素软膏，并用无菌敷料覆盖，一般不用暴露疗法。注意事项：面部/关节部位不宜使用龙胆紫。大面积伤口不宜使用碘酊。酒精、红汞与碘酊不宜同时使用。感染伤口每日或隔日换药。2. 裂伤 概念：指身体受钝性暴力打击引起的皮肤、皮下组织撕裂。运动中头部裂伤最多，约占整个裂伤的61%，其中额部和面部居多。如篮球运动中，眉弓被对方肘部碰撞

16、即可引起眉际裂伤。3.刺伤概念：尖锐细物刺穿皮肤及皮下组织器官的损伤。 特点：伤口细小，但较深，可能伤及深部组织或器官，或者将异物带入伤口深处，容易引起感染。例如田径运动中鞋钉与标枪的刺伤。4.切伤概念：指锐器切入皮肤及皮下组织所致的损伤。处理： 注意检查伤口，观察污染情况，判断有否神经、血管、肌腱等组织的损伤。 较浅、小、干净伤口，可用碘酊或其它消毒，然后用创可贴或消毒纱布覆盖。 较大、深、不洁伤口，应现场加压包扎后送医院进行清创、止血、缝合。 口服或注射抗菌素，常规注射破伤风抗毒素预防破伤风。5、治疗措施。 包括抗休克处理、开放伤口的处理及药物治疗等。 （一）休克处理常见原发性休克和失血性

17、休克。 原发性休克是由创伤直接引起的急性神经冲动（疼痛、恐惧等）导致的。给予镇痛保暖、包扎固定等一般处理多能很快恢复。 失血性休克，重点是补充血容量和止血，在积极输血补液的同时，先暂时止血，待休克初步纠正后，再行根本性止血措施。保守治疗不能止血者，应尽早施行手术。在补充血容量的同时，还耍根据病人情况酌情补充碱性药物，如果酸中毒不纠正，既可加重休克，还影响其他治疗措施的效果。适当给氧气吸入，必要时做气管插管进行人工呼吸，观察尿量，注意防止肾功能衰竭。5、治疗措施。 包括抗休克处理、开放伤口的处理及药物治疗等。 （二）开放伤口处理1.新鲜开放伤口的处理（1）根据伤后所在地点、时间、伤口的性质以及全

18、身表现等不同情况，在抢救生命为第一原则的指导下，迅速包扎伤口，止血和制动。若无胸腹部重要脏器合并伤，如疼痛剧烈，可适当使用镇痛药。从伤口脱出的器官或外露的骨折端，原则上不应在现场还纳或复位。须用干净敷料覆盖，待清创后处理。（2）清创越早越好，一般来说以不越过8h为宜，清创术要求和无菌手术一样严格，为了预防伤口感染要注意以下几点：术前认真清洁皮肤，术中严格遵守无菌技术操作。术中尽量避免不必要的损伤，彻底清除异物。维织按层次严密对合，牢固缝合，减少伤口张力缩小创面之间的间隙，避免死腔。合理使用抗生素和破伤风抗毒血清。5、治疗措施。 包括抗休克处理、开放伤口的处理及药物治疗等。 （二）开放伤口处理2

19、.慢性感染伤口的处理 引起伤口慢性感染的原因较多，或是由于伤面污染严重而清创不彻底引起：或是挤压伤引起皮肤肌肉缺向坏死，或是开放伤延误治疗时机而造成对局限性感染伤口，用常规抗感染治疗，迅速控制伤口和周围组织的急性炎症，促使伤口内肉芽组织健康生长。达到期或期愈合。若伤口小引流不畅，可扩大伤口或选低位另做引流切口，以保持引流通畅。若伤口内有大量坏死组织，酌情一次或分期切除，操作中避免损伤大的神经、血管。必要时取分泌物做细菌培养和药敏试验，有针对性地选用有效抗生素。三）各种骨折的处理 骨折是指骨结构的连续性完全或部分断裂。多见于儿童及老年人，中青年人也时有发生。病人常为个部位骨折，少数为多发性骨折。

20、经及时恰当处理，多数病人能恢复原来的功能，少数病人可遗留有不同程度的后遗症。1、发生骨折的主要原因主要有三种情况：1）.直接暴力 暴力直接作用于骨骼某一部位而致该部骨折，使受伤部位发生骨折，常伴不同程度软组织损伤。如车轮撞击小腿，于撞击处发生胫腓骨骨干骨折。2).间接暴力 间接暴力作用时通过纵向传导、杠杆作用或扭转作用使远处发生骨折，如从高处跌落足部着地时，躯干因重力关系急剧向前屈曲，胸腰脊柱交界处的椎体发生压缩性或爆裂骨折。3).积累性劳损 长期、反复、轻微的直接或间接损伤可致使肢体某一特定部位骨折，又称疲劳骨折，如远距离行走易致第二、三跖骨及腓骨下1/3骨干骨折。2、临床表现1）.全身表现

21、（1）休克 对于多发性骨折、骨盆骨折、股骨骨折、脊柱骨折及严重的开放性骨折，患者常因广泛的软组织损伤、大量出血、剧烈疼痛或并发内脏损伤等而引起休克。（2）发热 骨折处有大量内出血，血肿吸收时体温略有升高，但一般不超过38，开放性骨折体温升高时应考虑感染的可能。2）.局部表现骨折的局部表现包括骨折的特有体征和其他表现。2、临床表现3）.骨折的特有体征（1）畸形 骨折端移位可使患肢外形发生改变，主要表现为缩短、成角、延长。（2）异常活动 正常情况下肢体不能活动的部位，骨折后出现不正常的活动。（3）骨擦音或骨擦感 骨折后两骨折端相互摩擦撞击，可产生骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要发现其中之一即可确诊

22、，但未见此三种体征者也不能排除骨折的可能，如嵌插骨折、裂缝骨折。一般情况下不要为了诊断而检查上述体征，因为这会加重损伤。3、检查1）.X线检查 凡疑为骨折者应常规进行X线拍片检查，可显示临床上难以发现的不完全性骨折、深部的骨折、关节内骨折和小的撕脱性骨折等，即使临床上已表现为明显骨折者，X线拍片检查也是必需的，可以了解骨折的类型和具体情况，对治疗具有指导意义。 X线摄片应包括正、侧位片，必须包括邻近关节，有时需加摄斜位、切线位或健侧相应部位的X线片。3、检查2）.CT检查 对于骨折不明确但又不能排除者、脊柱骨折有可能压迫脊髓神经根者及复杂骨折者均可行CT检查。三维CT重建可以更直观便捷地进行骨

23、折分型，对治疗方案选择帮助很大，目前临床上常用。3、检查3）.MRI检查 虽然显示骨折线不如CT检查，但对于脊髓神经根及软组织损伤的显示有独特优点，目前已广泛用于脊柱骨折的检查。4、骨折治疗 骨折病人的典型表现是伤后出现局部变形、肢体等出现异常运动、移动肢体时可听到骨擦音。此外，伤口剧痛，局部肿胀、淤血，伤后出现运动障碍。 治疗骨折的最终目的是使受伤肢体最大限度的恢复功能。因此，在骨折治疗中，其复位、固定、功能锻炼这三个基本原则十分重要。4、骨折治疗1）.复位 是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有解剖关系，以重新恢复骨骼的支架作用。 复位的方法有闭合复位和手术复位。4、骨折治疗2

24、）.固定 骨折复位后，因不稳定，容易发生再移位，因此要采用不同的方法将其固定在满意的位置，使其逐渐愈合。常用的固定方法有：小夹板、石膏绷带、外固定支架、牵引制动固定等，这些固定方法称外固定。如果通过手术切开用钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等固定，则称内固定。4、骨折治疗3.功能锻炼通过受伤肢体肌肉收缩，增加骨折周围组织的血液循环，促进骨折愈合，防止肌肉萎缩，通过主动或被动活动未被固定的关节，防止关节粘连、关节囊挛缩等，使受伤肢体的功能尽快恢复到骨折前的正常状态。四）脑外伤的急诊处理 脑外伤指由于外物造成的、头脑部肉眼可见的伤，一般可引起严重的后果。脑外伤常引起不同程度的永久性功能障碍。这主要取决于

25、损害是在脑组织的某个特定区域（局灶性）还是广泛性的损害（弥散性）。 不同区域的脑损害可引起不同的症状，局灶性症状包括运动、感觉、言语、视觉、听觉异常等症状。而弥散性脑损害常影响记忆、睡眠或导致意识模糊和昏迷。四）脑外伤的急诊处理 1、病因 突然的头部加速运动，与猛击头部一样可引起脑组织损伤。头部快速撞击不能移动的硬物或突然减速运动也是常见的脑外伤原因。受撞击的一侧或相反方向的脑组织与坚硬而凸起的颅骨发生碰撞时极易受到损伤。加速-减速损伤有时也称为对侧冲击伤。四）脑外伤的急诊处理 2 临床表现1）.脑振荡综合症 脑振荡后出现短暂意识丧失，一般30分钟内恢复。醒后病人对受伤当时情景和伤前片刻情况不

26、能回忆。病人可有头痛，呕吐，眩晕，易激惹，情绪不稳，缺乏自信，注意涣散，植物神经症状如皮肤苍白，冷汗，血压下降，脉搏缓慢，呼吸浅慢等。2）.脑外伤所致昏迷脑外伤后会发生久暂不一的昏迷，昏迷至恢复清醒过程，中间可有昏睡，浑浊，谵妄等。意识障碍时轻时重呈波动性。四）脑外伤的急诊处理 2 临床表现3）.脑外伤所致谵妄 谵妄一般由昏迷或昏睡转来。有些病人在谵妄时的行为反映病前职业特点。许多病人表现抵抗，吵闹，不合作，另一些更具攻击性。可有恐怖性幻视，严重的病人可有混乱性兴奋，甚至强烈冲动性暴力行为。谵妄可被蒙眬和梦样状态等其他意识障碍所代替。4）.脑外伤所致遗忘综合症 其最显著的特点是遗忘基础上的虚构

27、，病人常易激惹。其持续时间比酒精中毒性遗忘综合征要短。四）脑外伤的急诊处理 2 临床表现5）.脑外伤所致硬膜下血肿 可在受伤后很快发生，常见头痛和嗜睡。偶尔伴有谵妄性运动性兴奋，约半数病人有视乳头水肿。慢性硬膜下血肿的特点是嗜睡，迟钝，记忆减退，严重者出现全面性痴呆症状，部分病人脑脊液压力轻度升高，蛋白定量增加，外观呈黄色。四）脑外伤的急诊处理 3 检查1）.X线平片 判断骨折、颅缝分离、颅内积气、颅内异物。2）.CT扫描 十分重要的手段，可以显示血肿、挫伤、水肿的存在及范围，也可看到骨折、积气等，必要时可多次动态扫描，以追踪病情变化。但后颅窝部位常有伪影干扰，显像欠佳。3）.MRI 虽然在急

28、性期极少使用，但如后颅窝病变在CT显示不佳时要考虑应用。对颅内软组织结构显像优于CT，可用在病情稳定后判断受伤范围和估计预后。四）脑外伤的急诊处理 3 检查4）.腰椎穿刺 可以测定颅内压和化验脑脊液。颅脑损伤伴有蛛网膜下腔出血时可以通过腰穿释放血性脑脊液，同时又是一种重要的治疗手段。5）.脑血管造影 已较少于用颅脑损伤诊断，但当怀疑有血管病变时应及时应用该检查。无CT机时可根据血管形态确定血肿存在。6）.其他检查手段 超声波、脑电图、放射性核素成像等意义不大，很少直接用于颅脑损伤的诊断。四）脑外伤的急诊处理 4 诊断 根据患者有受伤经过、全身及神经系统体检发现上述的各种表现，颅脑外伤的诊断较易确立。可行以上检查以明确诊断。四）脑外伤的急诊处