人本位医疗内训

1、张中南 简介一陆军192师侦察连 班长1968-1973第46野战医院 护士第四军医大学 毕业沈阳军区总医院 住院医师第二军医大学 硕士、博士上海长征医院骨科 主治医师、讲师美国阿肯色州阿诺德骨科中心进修关节外科1996年通过美国医生执照考试美国阿肯色州大学客座教授,研究生院导师美国阿肯色州骨科研究所所长美国圣.乔斯夫医院进修医院管理美国WZ公司CEO美国史赛克、捷迈、施乐辉、瑞士普鲁士公司参谋张中南 简介二南京医科大学教授,博导江苏省人民医院骨关节外科 主任山东济宁医学院 教授上海长航医院 院长保定骨关节外科医院 院长北京慧忠医院关节外科 主任江苏省政府友谊奖突出奉献外国专家江苏省委政策咨询

2、专家?中国医院院长?杂志 常务编委清华大学经管学院医疗管理研究中心学术委员会 委员清华大学继续教育学院医药卫生研究与培训参谋中共卫生部党校、国家卫生部干部培训中心 特聘教授国家医改政策课题组成员中国千嘉医疗研究中心 研究员江苏省人民医院管理参谋山东济宁医学院附属医院管理参谋重庆市巴南区人民医院管理参谋 名誉院长广东普宁市人民医院 管理参谋 名誉院长管理、内训、咨询、或督导的医院三级医院：山东济宁医学院附属医院江苏省人民医院江苏省肿瘤医院江苏省直机关医院南京市儿童医院南京医科大学二附院苏州医学院附属一院北京中国空军总医院北京中国民航总医院天津254医院山东泰安88陆军医院包头市中心医院呼和浩特2

3、53医院河北邢台三院二级医院：上海长航医院保定国际关节外科医院重庆沙坪坝区人民医院重庆大足县人民医院重庆丰都县人民医院重庆巴南区人民医院重庆南同矿务局总医院成都江由903医院江苏江阴市人民医院江苏淮安市人民医院江苏常州市中医院江苏句容县人民医院江苏溧水县人民医院广东普宁市人民医院广东省江门市中医院广东省揭阳中医院河南洛阳第四人民医院河北省香河县人民医院河北定州人民医院包头医学院二附院上海奉贤区人民医院张中南 简介三国际关节镜协会 会员 国际膝关节学会 会员 国际关节镜、膝关节、和运动医学学会 创始会员1988年3月-“环锯法治疗半月板无血运区损伤 一文获国际“理查德、欧考那奖。为该奖的唯一亚州

4、获得者专利：长管骨骨折复位手术机器人年月日获美国专利专利号：，张中南 简介四关节外科讲课：北京人民医院北京协和医院北京301医院上海长征医院天津骨科医院香港威尔士亲王医院上海骨科学会广州骨科学会沈阳骨科学会南京骨科学会大连骨科学会福州骨科学会新疆骨科学会沈阳骨科学会大连骨科学会青岛医学院北京全国人工关节学习班上海全国关节外科学习班西安中华骨科学会年会大会第一名正式发言上海97关节外科研讨会手术教学示范：上海第二军医大学长征医院上 海二医大第九人民医院天津骨科医院沈阳军区总医院福州军区总医院广州一军大南方医院南京大学医学院鼓楼医院济南山东省千佛山医 院新疆医学院一附院青岛医学院一附院广州医学院附

5、属人民医院浙江省中医院大连医学院一附院大连市中心医院大连友谊医院大连市210医院武汉骨科医院保定市第二人民医院北京市复兴医院北京市冶金医院天津大港石化医院中国医院改革的方向人本位医疗从根本上改善疗效、平安、效益、和医患关系医疗现状：医疗规模和医患纠纷不断增加病人需求：快点治好病千万别出事少花冤枉钱把我当人待医疗现状：治疗效果较差医疗并发症多大量过度治疗效劳态度糟糕医疗总量快速拉升医疗品质 WHO 144位医改的主因现行医疗性质及其形成原因病本位：关注：疾病治疗无视：全身变化、心理感受、功能恢复、寿命延长护理 、康复、效劳缺失历史- 西医进入文化- 人性需求经济- 方案经济利本位：关注赢利无视：

6、生命过度治疗、必要诊断治疗缺失方案进入市场医保覆盖小价格不能提高财政补贴减少以药补医新医改政策和医院面临的问题扩大医保范围加大对局部医院的财政补贴提高医疗效劳收费价格取消以药补医如何解决治疗效果较差？医疗并发症多？大量过度治疗？效劳态度糟糕？医院开展？提高医务人员的合法收入？答案人本位医疗取代病本位和利本位医疗人本位医疗课程表定义和来源内容价格、价值、效果三种医疗的比较实施步骤和方法常见问题和解决方案医疗定义个体-挽救生命、治愈疾病、延长寿命、提高生存质量从而使个人效用最大化的医学效劳或措施在治疗疾病的过程中高度关注病人，减少不确定性；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等方面

7、带来的个性化的需求和改变反映了医疗的内在规律来自医疗的特性人本位医疗概念医疗特性-不确定性治疗的双向性病人的感受性个体的差异性经验的局限性疾病的多变性医疗特性治疗的双向性好转痊愈作用风险副作用：任何对病人的医疗行为都有潜在副作用或风险对病人无好转痊愈作用的医疗行为会带来风险副作用鱼肝油致残输液反响用错药物滥用抗生素卧床并发症医疗特性个体的差异性个体差异：65亿人中不存在两个完全一样的人诊治标准-医生的经验-病例数量病例数量与正确率成正比必须来自大样本病例样本病例数永远70亿医疗特性经验的局限性1+1经常不等于2(脚气所有的诊断依据和治疗标准正确率和有效率100% (阿斯匹林诊治标准的固有误差大

8、于15%减少诊治标准的固有误差依靠证据参考理论骨折愈合例教科书：一般3个月判断治疗：一般vs个别证据：局部压痛纵轴叩击痛X线影像医疗特性病人的感受性病人对医院和医护人员的信任和满意度主要来自就医的感受而不是对技术的分析和判断痛苦 疾病、诊治*恢复速度*功能 生活、工作、社会*尊重、方便、温馨医疗特性疾病的多变性流感手术后任何时间出现危险每时每刻如履薄冰医疗特性不确定性-医疗风险的来源治疗的双向性病人的感受性个体的差异性经验的局限性疾病的多变性生命不可重复-不能起死回生、终身残疾要求：小于百万分之一 0.000001%！安全继发伤病观察诊断治疗处置效果感受原发伤病好转恶化伤病和治疗所产生的问题和

9、变化趋势医疗的内容现行医疗缺失的内容好转 恶化晚早早晚早晚早晚功能减退 痛苦焦虑 医疗实践路线图减少不确定性高度关注病人人本位医疗人本位医疗内容依靠证据的诊断身心伤害最小化的准确治疗确保医疗平安的整体护理实现平安和疗效最大化的康复以病人的感受为主导的效劳内容诊断定义由医生等专业人员根据病症、病史包括家庭病史、或医疗测试结果等证据对人体生理或精神疾病及其病理原因所作的判断。证据：真实-病人在睡觉全面-左胸前区痛及时-脑血栓早期动态-食欲增加量化-体温度数、褥疮面积内容依靠证据的诊断必要的检查不能少密切及时监护病人注意病人的表情内容依靠证据的诊断必要的检查不能少缺乏必要的检查病人不愿意做节省费用和

10、工作量必要检查缺乏-证据缺乏-诊断错误-治疗无效或病情加重-费用和痛苦增加-输液充分告之病人和家属内容依靠证据的诊断 密切监护病人-全面及时动态护士在呼叫后30秒内到达每个病区配备监护仪大手术后ICU监护两昼夜小手术后连续心电监护4小时有可疑重症表现时立即连续心电监护整体护理内容依靠证据的诊断 注意病人的表情-全面及时身心状态综合表现诊断的最早证据愉快-身体精神良好痛苦-身体和/或精神有问题萎靡-身体和/或精神有严重问题内容依靠证据的诊断 表情评分-量化动态内容依靠证据的诊断 社会和经济效益社会效益：误诊率低-治愈率高-满意度高并发症低-费用和本钱低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和本钱

11、低、满意度高满意度高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-本钱低本钱低、总收入高+药费减少、监护费增加-利润高内容依靠证据的诊断 直接经济效益例：连续心电监护某儿科每床每天无监护：总费用150元；其中：药120元；毛利50元；监护：650元、其中：药50元、监护和治疗560元/天、毛利600元每天人均费用增加500元-药费下降+毛利增加550元+治愈率高+并发症少、病人数增加每月毛利增加： 660000元=550元/天/床x30天x40床某院骨科患者监护每人：每小时 12元 =特护3元+氧气2元+心电7元每天毛利增加 288元 = 12元/小时x24小时每月全科毛利增

12、加20000元=12元/小时/人x30人x48小时+12元/小时/人x50人x4小时内容身心伤害最小化的准确治疗选择最正确治疗方案不该用的药不开全力快速减轻痛苦不同身份地位的病人一视同仁高素质医生内容身心伤害最小化的准确治疗选择最正确治疗方案效果最大、副作用最小2个表现：3种方案3个表现：7种方案4个表现：15种方案5个表现：30种方案感冒表现：失眠、发烧、呕吐、腹泻、鼻塞、水电解质平衡紊乱等几十种可能表现。个体差异：年龄、性别、健康状况病情：时间、程度、过程治疗方法：剂量、时间、种类上百、千、万种组合每个病人都有多种可能治疗方案诊治标准不是具体治疗方案每个病人的诊治-创造性的过程疼痛拒食感染

13、1镇痛-2镇痛输液-3镇痛输液抗菌4镇痛-抗菌5-输液-6-输液抗菌7-抗菌内容身心伤害最小化的准确治疗 不该用的药不开“是药三分毒抗菌素：耐药性-疗效、平安、费用二重感染-并发症中美人工膝关节置换：药比：35% vs 10%感染率：3% vs 0.5%预防感染：管理+操作*+药物内容身心伤害最小化的准确治疗全力快速减少痛苦“生病手术那有不痛的,忍着吧!手术后伤口疼痛*精神痛苦心率快，食欲差-并发症*15分钟内镇痛鼓励病人疼痛时立即告诉医护人员早期用药和监护-预防减少镇痛并发症内容身心伤害最小化的准确治疗亿万富翁或穷人、部长或平民、好人或坏人：一视同仁人在身体疾病上无贵贱之分疾病诊治上完全一样

14、让不同的人都满意案例:世界首富/中国首富内容身心伤害最小化的准确治疗 高素质医生经验-资历教育-学历认真负责-关注关心和蔼-病人感受同情诚信-医德行为心理-观察取证法律-自保伦理-危机处理人际沟通-交流社会-理解John N. Insall，MD 1930-2000-现代人工膝关节之父内容身心伤害最小化的准确治疗社会和经济效益社会效益：治愈率高-满意度高并发症低-费用和本钱低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和本钱低、满意度高满意度高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-本钱低本钱低、总收入高-利润高内容确保医疗平安的整体护理定义现状组成生活护理治疗处置心理护理病

15、人教育效益生活护理内容和道德评价生活护理作用1-心理护理生活护理作用2-护理诊断生活护理要求-高度专业化定义和概念护理Nursing：照顾保护开展史：1800后产生1910年后外国传教士引入中国普通生活照顾和执行医嘱专业化生活照顾、治疗处置、心理护理、健康教育、护理诊断内容现状现在护理状况陪护家属或护工-病人反响的一线观察、判断、处理者护士主要实施治疗处置和晚期观察-中国特色？缺乏生活护理、心理护理、早期观察专业化低、失误多No Nursing !定义和概念定义ANA-1980判断和处理人类对自身存在的或潜在的健康问题的反响低血色素反响应激性溃疡反响绝望反响强调行为过程整体护理-Holisti

16、c Care人的整体性、系统性全人照顾人在不同时期有不同的需求个体性、特殊性人的社会性，考虑到家庭和社会效劳对象的系统性强调内容范围内容确保医疗平安的整体护理定义人本位护理在治疗疾病的过程中高度关注病人，观察判断处理疾病反响；尽量满足和缓解疾病和治疗过程给病人在情感、心理、功能等整体方面带来的个性化的需求和改变过程、行为、范围、内容组成观察诊断生活护理治疗处置心理护理病人教育内容确保医疗平安的整体护理 生活护理内容和道德评价洗头，洗脚，擦身剪指甲喂饭，喂水大小便翻身，扣背能做-鼓励自做-身心快速康复不能做-护士做帮助vs伺候善事vs奢侈内容确保医疗平安的整体护理 生活护理的作用1-心理护理定义

17、-缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧心情病人感觉舒适、方便增加对医护的信任和依赖内容确保医疗平安的整体护理 生活护理的作用2-护理诊断洗脚-肿胀-深静脉血拴早期擦身-出血点-过敏性紫癜早期表情食欲差-胃痛-应激性溃疡早期内容确保医疗平安的整体护理 护理诊断目的：早期、及时、动态、全面地采集证据、发现问题定义：判断病人精神、表情、食欲、睡眠、功能、身体外观等反响途径：治疗处置病人教育生活护理心理护理作用意义：发现医疗误差预防并发症医疗平安的根本保障内容确保医疗平安的整体护理 生活护理要求-高度专业化医疗知识程度判断：因人而异-疼痛敏感度因病而异-膝关节手术与髋关节手术因时而异-当天、第四天、两周、三

18、周确保平安：全面掌握疾病熟悉操作常规髋关节置换术后脱位面部拉皮整容手术死亡内容确保医疗平安的整体护理 治疗处置内容：注射输液服药测血压、脉搏、体温、呼吸吸氧吸痰其它 护理诊断：观察病人反响心理护理：转移注意力有效沟通交流危机处理优先顺序：平安治疗处置效劳内容确保医疗平安的整体护理 病人教育时间：住院前住院后治疗手术前治疗手术后出院前要求：全面个性化释疑确认报告未解问题了解身体、心理、社会反响-护理诊断语言通俗自然亲和内容确保医疗平安的整体护理 心理护理定义：缓解疾病引发的焦虑、紧张、恐惧等情绪途径:生活护理治疗处置病人教育要求:和蔼-表情耐心-重复不烦关心-嘘寒问暖全力帮助-可能方法转移注意力

19、目标：不同性格、性别、年龄、疾病、地位、文化、宗教的人都满意内容确保医疗平安的整体护理效益 社会和经济效益社会效益：并发症明显降低-费用和本钱低痛苦少-并发症低、满意度高恢复快-费用和本钱低、满意度高满意度明显提高-病人数量增加人本位护理效益-3个月专家效益-2年以上经济效益：总收入高-病人数量增加本钱低-并发症低、恢复快利润高-本钱低、总收入高内容确保医疗平安的整体护理效益生活护理直接经济效益 例江苏省、山东济宁市生活护理收费标准：1级：90元/天2级：60元/天3级：30元/天某科护士15人，月整体护理收费5万元，60%; 2000元/人生活护理自费每天30-90元-值！10科 X 5万/

20、月/科 X 12月=600万/月内容实现疗效和平安最大化的康复定义行为治疗效果医疗平安实施效益内容实现疗效和平安最大化的康复 康复的定义WHORehabilitation-康复词头re-重新词干habilis-得到能力或适应词尾ation-行为状态的结果合成为rehabilitation：重新得到能力或适应正常社会生活综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的方法，使病、伤、残者丧失的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，使他们重新走向生活，工作，和社会内容实现疗效和平安最大化的康复 治疗效果疾病痊愈-质量强度功能恢复-50%

21、以上的效果快速恢复生活、工作、和社会功能运发动NBA 乔丹奥运赛跑冠军双侧股骨颈骨折内容实现疗效和平安最大化的康复 医疗平安卧床休息并发症肌肉萎缩骨质疏松褥疮深静脉血栓肺炎尿道感染生与死：一个孙女的遗憾发生率从30-100%降低到零咳漱训练与肺炎、踝泵训练与静脉血栓*根本上解除了发生原因内容实现疗效和平安最大化的康复实施早期尽可能早TKA骨折内固定心肌堵塞剖腹产关节镜冠脉搭桥内容实现疗效和平安最大化的康复实施量化方式-引体向上、拄拐组数-一天五组次数-每组20次角度-伸直零度范围-伸屈0-80度距离-每次行走100米感觉-无痛锻炼内容实现疗效和平安最大化的康复实施 整体伤病部位局部全身所有其它

22、部位心理-鼓励、认可生活功能-近期工作功能-中期社会功能-远期内容实现疗效和平安最大化的康复实施 个性化因人而异疼痛耐受性体质与接受因病而异TKA 与 THA心脏病与糖尿病因时而异术后当天与三天内容实现疗效和平安最大化的康复实施 调动病人主动配合教育住院前-医生住院后-医生、护士、康复士、病人康复效果内容实现疗效和平安最大化的康复实施 加强全身和局部的承受力坚强手术固定牢固缝合手术中测试有效镇痛稳定心功能正常血容量和血色素水、电解质平衡内容实现疗效和平安最大化的康复实施 医生确定平安界限不能做什么范围-治疗判断负重-承受能力时间-伤病愈合心率-心脏疾病内容实现疗效和平安最大化的康复实施 出院后

23、出院后康复方案定期复查内容实现疗效和平安最大化的康复实施 专职康复士每个病人2次/天节假日照做康复师/病人=1/15与医生协调内容实现疗效和平安最大化的康复社会和经济效益社会效益：并发症降低-费用和本钱低恢复快-费用和本钱低、满意度高满意度明显提高-病人数量增加经济效益：病人数量增加-总收入高并发症低、恢复快-本钱低本钱低、总收入高-利润高某科40张床，每床每天收费80元每月收入：96,000元=80元/天/床x30天x40床10科= 1000万/年内容以病人的感受为主导的效劳尊重方便温馨内容以病人的感受为主导的效劳尊重最大限度地减少病人裸露住院,重大治疗,手术前答复病人和家属提出的一切问题一

24、个诊间,一名医生，一名病人和家属检查治疗谈话要因人而异进屋前敲门目光交流不在公共场所谈论病人的病情内容以病人的感受为主导的效劳尊重最大限度减少病人身体裸露羞耻心人皆有之裸露必要性最短时间最大覆盖镇静催眠无关者回避活动前系好衣裤内容以病人的感受为主导的效劳尊重 最大限度减少病人裸露-围帘遮蔽生活护理注射、输液理疗病人需要时内容以病人的感受为主导的效劳尊重 住院、重大治疗、手术前答复病人和家属提出的一切问题什么病为什么得病怎么治为什么这么治成功的把握风险概率治疗后过程其它治疗选择帮助病人权衡利弊病人作决定内容以病人的感受为主导的效劳尊重 一诊间、一医生、一病人和家属保护隐私防止干扰鼓励亲属参与节省

25、时间便于决定有利配合内容以病人的感受为主导的效劳尊重 不在电梯间等公共场所谈论病人的病情说者无心听者有意保护隐私防止纠纷树立形象内容以病人的感受为主导的效劳尊重 检查治疗谈话要因人而异服从型-What, How参与型-What, Why领导型-Why, How老年人，儿童，有恐惧烦躁紧张情绪的病人-哄说话时面对有理解反响能力的少年儿童, 而不是家长内容以病人的感受为主导的效劳尊重 进屋前敲门病房是病人的住房尊重病人的住房权给病人一个反响的时机内容以病人的感受为主导的效劳尊重 目光交流自信坦诚信任观察内容以病人的感受为主导的效劳方便软件：门卫导医动手帮助行动不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走硬件：

26、配餐间增加马桶高度内容以病人的感受为主导的效劳方便导医内容vs形式和蔼主动搀扶耐心解决问题内容以病人的感受为主导的效劳方便 医生亲自动手帮助行动不便的病人穿衣,穿鞋,站立或行走世界著名医生帮病人提鞋子，系鞋带剪脚指甲病人活动时需要他人帮助信任配合内容以病人的感受为主导的效劳方便 增加马桶高度内容以病人的感受为主导的效劳温馨-愉悦的感觉视觉：颜色、灯光、壁画、植物花草听觉：安静环境触觉：地面味觉：卫生间温度觉：空调暖气内容以病人的感受为主导的效劳温馨适合病人的颜色要求清爽柔和简洁明快淡绿淡灰淡蓝淡粉儿童内容以病人的感受为主导的效劳温馨 适合病人的颜色-墙壁内容以病人的感受为主导的效劳温馨 适合病

27、人的颜色-布帘内容以病人的感受为主导的效劳温馨 颜色协调内容以病人的感受为主导的效劳温馨 艺术点缀-壁画内容以病人的感受为主导的效劳温馨 柔和的灯光-防止直射内容以病人的感受为主导的效劳温馨 夜灯-减少干扰，方便起夜内容以病人的感受为主导的效劳温馨 阅读灯-不影响他人休息内容以病人的感受为主导的效劳温馨 适合病人的地面-PVC 有弹性，暖，防滑内容以病人的感受为主导的效劳温馨 瓷砖或大理石地面-冷，硬，易滑内容以病人的感受为主导的效劳温馨 安静整齐的环境人本位医疗价格病人为什么送红包？希望医生：认真负责关注病人-减少痛苦、预防并发症、提高诊断准确性、治疗成功率、和生存率目的:得到本应得到但实际

28、没有得到的人本位医疗生命、功能、财产保险人本位医疗价值医院保障医疗平安提高医疗质量减少医患纠纷病人数量和质量增加降低医疗本钱员工收入增加医院收入和利润增加国家优化我国有限的医疗资源缓解看病难，看病贵三个代表、科学开展和谐社会效果 经济效益例(万)前1年第1年第2年北京慧忠医院 561300保定关节医院 45 470上海长航医院1780 32004050节余-200 207 290管理咨询医院的收入变化亿元200720082009江苏省人民医院15.016.217.6济宁医学院附院4.45.47.6河北香河县人民医院0.881.151.3重庆沙坪坝区人民医院0.81.01.2重庆巴南区人民医院1

29、.21.6普宁市人民医院1.62.6总计26.530.0效果 重庆沙坪坝区医院二乙150床实施1年前后 效益比较表 2007（万） 2008 （万） 增减比例 %总收入 8009 9728 21.4 医疗收入 3834 4931 28.6 药品收入 4175 4796 14.9门诊医疗 2567 3251 26.7门诊挂号 37 40 9.3门诊检查 815 1094 34.2门诊化验 378 464 22.9住院医疗 1267 1680 32.5住院床位 112 131 17.3住院检查 135 223 64.9住院化验 126 185 46.7全院医疗纠纷减少40%；药占比下降4%效果 重

30、庆沙坪坝区医院 2021科室收入与2007比较总收入医疗收入检查收入药占比内科+21+41+64-5外科 +33+38+14-1.5妇产科+29+33-31-2.6急诊科+17+24+50-5口腔科+34+35+1-0.2儿科门诊+18+23+31-1.1同期收入变化百分比效果 重庆沙坪坝区医院科室实施案例妇产科：医护巡视病人次数增加4倍产前产后辅导1次/周-1次/天护士喂奶换尿布由不做到每天至少4次无痛自然分娩率60%剖腹产妇康复速度提高一倍病人满意度93%至98%急诊科：坚持必要的检查控制不必要的治疗抽查考核纠纷减少70%效果 河北省香河县人民医院二甲350床实施1年前后 效益比较表200

31、7年2008年增减比例 %业务总收入8870万11500万30其中医疗收入4970万6560万32 其中药品收入3730万4780万28门诊人次24手术例数26住院人数10锦旗、镜匾、表扬信81270233纠纷例数30例 14例-53纠纷赔偿743万24万-68药占比-0.5效果 济宁医学院附属医院(三甲1200床骨关节外科实施两年整体护理-完全无陪专职康复师-疗效国际领先无重大并发症零纠纷投诉1例病人满意率99%关节置换数量翻6倍关节镜数量翻6倍员工奖金平均提高两倍药占比：从34%降到5.2%与实施前月收入100万为例效益比较：药品收入：-29万利润：-29x0.15=-4.4万康复收入：+

32、9.4万护理收入：+6万监护检查收入: +5.6万共：+21万；利润：+21万收入：+21-29=-8万利润：+21-4.4=+16.6万答案：人本位医疗医院开展在现有技术设备水平条件下大幅度提高治疗效果和医疗平安大幅度减少医患纠纷纠正过度治疗的行为提高医生的合法收入提高医疗效劳收费价格同时不增加或少增加人均费用效果 北京、保定、南京、上海、济宁骨关节手术成功率例数%国际%膝关节置换93099.8 98髋关节置换31099.2 97关节镜2,53297.4 95成功标准：手术后一年无痛行走、正常工作生活、关节活动度0-90度效果 北京、保定、南京、上海、济宁骨关节医疗平安 例数 % 国际%重大

33、并发症 0 0 1死亡 0 0 0.1下肢DVT 9 0.25 40肺栓塞 0 0 20肺炎 2 0.05 1.4心肌堵塞 0 0 1感染(1个月内) 1 0.04 0.1药比810效果 北京、保定、南京、上海、济宁骨关节康复速度和满意度99%病人手术后康复速度括弧内为国内康复一般所需天数膝关节置换：第1天下地5-20天第14天弃拐行走30-90天第21天上下楼梯、小跑、跳跃90-210天髋关节置换：第1天下地7-20天第60天正常行走180-360天髋关节骨折内固定：第1天下地90-180天病人满意率：99%上海医保病人为作手术宁愿个人多交1-2万 医疗纠纷：千分之二李源潮批示-2005高强

34、等先后三位卫生部副部长视察认可-2004国务院医改协调小组负责人调研认可-2007每年上千医院管理人员和外国医疗官员参观大量媒体深度采访整版新闻报道：如央视实话实说、中青报、健康报、文汇报等三种医疗 社会效益半定量比较表人本位病本位利本位循证+互动+心理+功能+成功率+满意度+风险+误差+死亡率+三种医疗 费用收益半定量比较人本位病本位利本位康复+护理+必要检查+必要治疗+不必要检查治疗+并发症成本+利润+三种医疗 综合评价比较人本位病本位利本位有效effectiveness+安全 safety+适时 timeliness+感受centeredness+效益 efficiency+成功的启示人

35、本位医疗现行环境中能够实现改革的方向和必然趋势效劳对象评价为主导系统化考核管理体系实现人本位医疗的现代化管理模式实施步骤：启动培训、统一认识调查分析设定目标和责权利制定制度标准培训考核验证推广要求范围：全院科室试点六个sigma管理经典实施步骤：DMADVDefine:定标 Measure:调查Analyze:分析Design:设计Verify:验证实施步骤启动医院全员培训调查分析-查房确定科主任、护士长一律竞聘上岗必要的设备和装修制定目标责权利实施步骤启动制定目标责权利 科主任目标责权利例责任目标：不必要治疗发生率10%必要检查缺失率10%病人康复治疗率到达98%每年重大并发症递减50%每年

36、医疗投诉递减50%每年收支结余递增10%每年总收入增长率与医院平均增长率持平考核：任何一工程标责任未到达，扣25%岗位津贴四项未到达，解除主任职务收入：根本工资：国家标准医疗收入：科室医生标准管理岗位津贴科室奖金比例权力:副主任和医生任免、分配、奖罚护士长、康复师、秘书任免提名、分配、奖罚实施步骤启动制定目标责权利 护士长目标责权利例责任目标：病人对护理效劳满意度100%病人对护理技术满意度98%重大并发症早发现率100%考核：任何一工程标责任未到达扣50%岗位津贴有两项未到达解除职务头半年只考核不扣津贴权力：副护士长、护士、保洁员任免、分配、奖罚权收入：根本工资：国家标准管理岗位津贴按科室奖

37、金比例实施步骤启动制定目标责权利 科秘书责任全面协助科主任工作，最大限度减少科主任的日常事务患者入院、出院安排、费用清单发放及解释统计每月科室工作量、出入院病人及满意度调查监督调查医疗效果、平安、病人满意度，并向有关部门或人员通报按科室的原那么计算医生工作量并编制科室奖金分配表并报科主任审批每月汇总科室收入及支出，进行经营管理分析，向主任汇报科室所有对外沟通协调科务会记录、科业务学习记录、好人好事登记每月患者随访登记夜班费上报定期查阅病历，落实责任人并记录接待科室来访，介绍并带着参观负责各类文件归档及重要资料保存完成科主任日常安排一切事物性工作实施步骤制定制度标准 制度依靠证据的诊断身心伤害最

38、小化的准确治疗确保医疗平安的整体护理实现平安和疗效最大化的康复以效劳对象的评价为导向的考核多劳多得的分配业绩评价为核心的人事实施步骤制定制度标准 依靠证据的诊断标准必要的检查不能少-治疗必须有充分诊断依据密切及时监护病人-时间、频率、内容、方法注意病人的表情-表情评分、报告实施范围科室步骤制定制度标准 身心伤害最小化的准确治疗标准选择最正确治疗方案-充分证据全力快速解除痛苦-15分钟、表达、表情、监护、早期不该用的药不开-临床路径-TKA手术后第一代广谱抗生素2天不该做的检查或治疗不做-充分证据不同身份地位的病人一视同仁-临床路径高素质医生-病人选医生实施人本位护理系统管理问题和解决方案人手不

39、够、不能持久绝对人数：床护比 本钱/收入：人力本钱 风险本钱 病人总量 监护、康复、生护物价准入：生护收费- 江苏、山东济宁、重庆奖金提成比例：康复和生护 60%相对专业化能力：标准、培训、监督、考核积极性：分配、收入排班：按病人平安和生活需求动态设计护理记录：简化、表格化、量化、动态化、可读性高、诊断作用大临床路径：医生减少过度治疗床位使用率：100%以下餐饮：病房送餐；优质效劳护理记录比较一般专科特殊时间晚餐（g）小腿周径（cm）腹泻（次）3-10353-2100333-3150303-4200313-5150323-6100323 注13-750348 3-8803513-915036一

40、般专科特殊时间食欲肢体肿胀腹泻3-1无中3-2可中3-3可轻3-4佳轻3-5佳轻3-6可轻上午开始腹泻3次黄色稀便3-7差中3-8可中3-9可中人本位护理的实施路径根据诊断和医嘱确定治疗处置、健康教育、生活和心理护理的实施方案护理中动态观察评估的工程：功能：生活、运动、反响痛苦：表情、精神病情：病症、体征、检查时间：起始和间隔根据动态观察评估的结果早期发现并报告原发和继发疾病的变化治疗效果医疗误差副作用案例：实施步骤制定制度标准 护理诊断实施标准实施路径-生活护理、治疗巡回巡视频率-与平安成正比观察工程-共性和差异观察能力-训练考试关注程度-责任奖惩实施步骤制定制度标准 生活护理标准单髋、单膝

41、手术病人：取下吊环，嘱病人曲起健侧膝关节，护士要向病人讲：“您双手拉上边的吊环，健侧脚用劲，我托起您的腰，把臀部抬起来，我把便器放下去，好吗？边说边用一手托住腰部，与病人同时用力，另一手迅速放入大便器于病人臀下男性不能自理病人协助将尿壶放好“我帮您放好尿壶， 女性不能自理病人一手持尿壶至于其会阴处，先将尿壶口下端与病人会阴对接紧密，再将尿壶口对准尿道口：“我帮您放好尿壶，您放心地解 实施步骤制定制度标准 心理护理标准在穿刺前要分散病人注意力：“您今天早餐午餐、晚餐吃的是什么？/您家住在哪儿？为病人整理床单位和床头桌时：“如您不介意我帮您把您的东西整理一下好吗？您的* *病人的物品放在这里可以吗

42、？谢谢！实施步骤制定制度标准 康复标准膝关节置换术前：指导患者如何使用助行器、拐杖，为术后下地做好准备工作。指导患者术后康复锻炼的动作：如肌肉等长收缩、直腿抬高、膝关节屈伸训练等测量患者的大、小腿围度，关节活动度，如患者有内翻或外翻畸形时，要测量内翻以及外翻的度数。根据医生的医嘱，对于一些膝关节伸直不能到达0，或有内、外翻畸形的患者，可在术前给予纠正。教会患者术后如何上、下床。向患者解释术后康复的目的，安排患者向同类手术患者了解术后康复情况，加深患者对康复锻炼的了解，消除其紧张心理。膝关节置换术后：在患者术后第一天，协助患者带保护制具使用助行器下地站立行走。术后每天都要协助患者下地行走，如患者

43、可完成直腿抬高，下地时不使用膝关节保护制具。患者在术后前三天使用助行器、三天后使用拐杖行走。患者在锻炼中疼痛明显或加剧，暂停锻炼，及时报告医生。患者患肢肿胀明显及时报告医生，再根据医生医嘱，调整康复锻炼。向患者讲解康复锻炼的重要性，使患者能主动配合锻炼。患者肌肉力量恢复较好时，可指导患者脱拐行走。在术后三周，可指导患者进行上、下楼梯，跑、跳、下蹲练习。实施步骤制定制度标准 分配制度现行大锅饭分配制度：固定工资-职称、资历、学历岗位津贴-责任、职称奖金-系数-职称、资历、责任职称晋升主要依据-资历、学历、文章特点：多劳优质不一定多得、少劳劣质不一定少得与工作数量和质量无关多劳多得的分配制度：固定

44、工资-资历、学历岗位津贴-风险、复杂、重要性、责任奖金-业绩-工作数量质量特点：业绩50%考核工作数量和质量?60%好医生收入最高实施步骤制定制度标准 多劳多得的分配制度院科本钱核算本钱：辅助科室支出、药品耗材、房租、水电、折旧、工资、福利、管理费收入-本钱=结余奖金-结余30-50%新建科室初期优惠实施步骤制定制度标准 多劳多得的分配制度科内医生：病人选医生总奖金/总纯收入分=分值分值x具体医生纯收入分= 具体医生奖金主刀：奖金的50%收治：12.5%主管: 15%管床: 7.5%助手: 5%护士: 计时评质奖金制计时奖金H =总奖金/总小时 x 每个护士实际工作小时数质量评分Q(总分值1.

45、0)：病人满意度Sp(总分值0.5)医生满意度Sd(总分值0.1)标准考核E(总分值0.3)考试成绩T(总分值0.1)Q=Sp+Sd+E+T实际奖金：H x Q实施步骤制定制度标准 鼓励原那么员工的利益与病人的利益发生冲突时-服从病人利益从满足病人利益为中心考核员工病人的疗效和满意度,数量和质量-医护人员业绩医护人员的满意度-后勤行政人员业绩资历和学历只决定固定工资水平业绩决定奖金水平奖金比例明显大于固定工资比例,不封顶实施步骤制定制度标准 以病人的评价为主导的考核制度例医生：病人选择医生护士：病人评价50%奖金、医生评价20%保洁：病人50%、护士长30%、医生20%维修：护士长70%食堂：

46、病人35%、员工35%人力资源：护士长25%、科主任35%、上级主管20%、其它20%3.此表可在出院前任何时间填写，仅由护士长收集项 目 满 意 度建 议1、您对下列入院介绍内容：满意需要改进不满意1.1 护士自我介绍1.2 您的管床医生1.3 病房的设施使用1.4 病房的安全、注意事项1.5 订餐、用餐1.6 日常生活照料范围1.7 病房的作息时间1.8 费用咨询负责人二、下列必要的日常生活支持：满意需要改进 不满意2.1 经常巡视到位2.2 随叫随到2.3 提供方便2.4 满足个性习惯需求2.5 协助不能自理病人变换体位2.6 协助洗漱、洗头、洗脚、擦澡、会阴冲洗、更换衣裤、2.7更换被

47、、服及时2.8为不能自理病人喂饭2.9为卧床病人接大小便三、您对护士的下列护理工作：满意 需要改进 不满意3.1 白班巡视到位3.2 静脉穿刺技术3.3 观察和更换输液及时3.4 讲清各项处置的目的3.5 护士看药服到口3.6 发药时交代药物的名称、作用和注意事项3.7 特殊用药按时发送3.8 灌肠技术3.9 皮肤准备技术3.10 各项处置时注意保温3.11 手术后疼痛处理3.12 夜班巡视不少于3次3.13 监护室护士主动问询和提供帮助3.14 操作前遮挡病人四、您认为护士的服务态度：满意 需要改进 不满意4.1 态度和蔼4.2 热情、主动4.3 耐心、鼓励4.4 微笑服务4.5 语言亲切、

48、4.6 解决问题及时五、您对下列健康宣教内容：满意 需要改进 不满意5.1 发宣传手册5.2 主动讲解相关疾病常识5.3 对您所提出的问题的答复5.4 帮助病人排除不良心理因素5.5 手术前的准备指导（疼痛评估、床上排尿、深呼吸、用力咳嗽、引体向上训练、踝关节运动）及其对手术后康复的帮助5.6 手术后早期（35天内）可能出现的不适反应及相关的预防处理5.7 提供手术后饮食指导5.8 手术后活动的指导6.护士对病人的关心满意 需要改进 不满意6.1 为病人着想6.2 服务周到6.4 主动沟通交流7.您住院期间的感觉满意 需要改进 不满意7.1 温馨、舒适7.2 把病人当亲人7.3 有家的感觉7.

49、4 安全、放心7.5 家属满意、放心请根据您的感受写出您认为非常满意的4名护士，谢谢！1、 二、 三、 四、 .再次感谢您对本中心护理工作的支持!实施步骤制定制度标准 病人满意度调查表-护理 姓名任梅芳钱进霞王广玲张小玲周婷婷曹 涵刘淑芹韩晓宁葛满秀刘 曙罗 圆吴小翠张小玲张 蔚李晶晶倪 静 项目 分数 1、工作中护士对您的尊重2二、配合治疗2.1物品准备齐全 12.2病人准备到位 12.3配合熟练程度 32.4 无菌技术规范 32.3 与病人交流技巧(分散患者注意力,以缓解紧张恐惧心理 1三、医嘱执行3.1 及时 23.2 准确 23.3 发现疑问，沟通及时23.3仔细询问13.4 掌握执行

50、医嘱效果评价 23.5临时医嘱执行反馈及时2四、病情观察4.1 认真，仔细 54.2 病情变化发现及时 54.3 病情变化汇报医生及时 54.4 病情变化采取相应护理措施到位 104.5 病情紧急变化及时采取相应措施 54.6 病情变化判断能力10五、业务能力5.1 专科护理业务 35.2 基础护理业务25.3 基本技能3六、应急反应能力6.1 发现情况沉着、冷静 25七、抢救能力7.1抢救 配合熟练程度 57.2抢救技术准确程度57.3执行抢救医嘱及时、到位程度5八、交流沟通8.1 交流能力28.2 沟通技巧 28.3语言表达能力19、领悟力3本月您最愉快 的合作护士计 分实施步骤制定制度标

51、准 医生满意度调查表-护士实施步骤制定制度标准 后勤维修人员工作数量质量评价表例评价人：护士长评价内容：接到维修请求后10分钟内到达现场：是 否维修结果： 好 不好如结果不好，给出满意解决方案： 是 否最后解决了问题： 是 否实施步骤制定制度标准 业绩评价为核心的人事制度官本位的人事制度：任职依据：学历，资历，文章，科研，群众反映，业绩，上级领导意见决定环节：上级领导意见副职或直接下属提名任免者：上级领导只对上级负责，领导关系第一重要上级有权任意干预内部经营管理目标责任模糊指挥调动不灵团队松散，低效率事无巨细全管目标本位的人事制度：任职依据：学历，资历，文章，科研，群众反映，业绩，上级领导意见

52、决定环节：量化的目标责任和业绩副职或直接下属提名任免者：正职副职或直接下属提名任免依据：量化的目标责任和业绩只对目标责任负责下放目标责任和权力上级监督，不干预内部经营管理目标责任量化清晰指挥调动高效率团队主管考核监督和长期开展规划强调以病人为中心的社会效益和经济效益实施步骤制定制度标准 现代化人事制度的几个特征部门主管是部门“老板，拥有直接下属的全部任免权和分配权，但对下属的下属无任免权和分配权任免和分配的决定性依据是量化的目标责任和业绩人事部门为用人部门提供所需要的人员，培训，和办理任免手续实施步骤培训-熟悉标准纠正理念-讲课、参观、讨论了解标准-讲课、看书、考试行为训练-示范、练习、反复实

53、施步骤考核奖-行为引导受到病人、医生表扬一次奖励10.00元，二次或二次以上奖励20-50元；特别出色者给予通报嘉奖。及时弥补和解决护理工作出现的重大问题，防止发生给病人造成不良影响，奖励20-100元。严格执行各项护理常规及各项规章制度、护理文件书写符合要求、全月无过失，奖励20.00元。做本职工作范围以外的事，只要病人满意，对医院各项工作有利奖励5-20元，特别突出者给予通报表扬，奖励50-100元。连续六个月工作出色，病人满意率100%，；无过失事故发生；及时发现病情重大变化并报告医生，对预防严重并发症、保证医疗平安有奉献；对护理工作提出合理化建议，使护理工作得到改进和提高；符合上述情况

54、，给予通报表扬，并给予奖励300-500元实施步骤考核惩-行为约束晨间护理不到位、不及时、如：未能开窗通风、协助病人洗脸、梳头等或非病人病情原因而未做上述护理，每人次扣罚金5-10元。对生活不能自理或自理困难病人不能定时洗头或洗头后造成衣服湿每人次扣2元，没有及时更换，每人次扣发奖金5元。未按规定要求术后每三天洗头擦澡一次，夏天每天擦澡一次除病人拒绝外每人次扣3元。未按生活护理要求协助病人洗澡、洗澡时不注意保暖造成病人感冒，每人次扣发奖金3元。不能及时协助术后病人翻身或大便器使用方法不当，出现受压部位红、痛、皮肤破损，每人次扣发奖金5-10元。实施步骤六亲不认的奖惩-现代管理者的心态奖励业绩优异者-鼓励引导员工努力实现高标准的目标-符合病人，自身，和所有员工的利益违章-损害病人利益-损害所有员工利益不惩罚违章人-不能实现目标责任-不称职-得罪目标责任制的上级-失去职务-损害自身的利益不惩罚违章人-得罪病人和所有不违章的员工为了大多数人和自身的利益必须损害违章人的利益！人本位医疗行为病人、领导认可收入增加事业开展实施步骤反响-熟悉理解实施步骤检查验证到达目标继续不断提高目标未到达目标重新调查、分析原因、纠正偏差-直至到达目标修正目标反复循环实施步骤推广试