医院感染防控手册培训

1、医院感染防控手册培训制定手册的目的新冠肺炎疫情已进入常态化防控关键时期，为指导医疗机构做好医院感染预防和控制，有效隔离传染源，阻断传播途径，避免院内交叉感染，依据传染病防治法医院感染管理办法消毒技术规范医疗废物管理条例等法律法规和国家、省、市相关文件规定，结合新冠肺炎疫情防控实战经验，编写了青岛市新冠肺炎医院感染防控工作手册（试行）。各医疗机构党政主要负责人强化感控第一责任人意识，组织全员培训，层层压实感控责任，严之又严，细之又细落实各项感控措施。一、医院感染防控工作职责1.医疗机构要建立感染防控工作责任制，法定代表人或主要负责人是医疗机构感染预防与控制管理的第一责任人，要提高政治站位，落实第

2、一责任，切实加强组织领导，加大感染防控工作力度，建立医院感染三级监测控制管理体系（医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组），有效降低医疗机构内感染风险，杜绝医源性感染发生。一、医院感染防控工作职责2.医院感染管理委员会。由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、门诊部、疾控科、临床科室、消毒供应室中心、手术室、临床检验、药事管理、设备管理、后勤管理及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长担任。医院感染管理委员会要依据医院感染管理办法确定的工作职责，建立相关工作制度，定期召开会议研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，做好预防和控制医院感染工作。一、医院感染防控工作职责

3、3.医院感染管理科。具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。制定感染预防和控制管理规章制度及突发事件应急预案、负责全院全员感染防控知识规范化培训，并对制度落实、应急演练情况进行检查和指导，及时监测医院感染相关危险因素，针对问题提出控制措施，对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理、医务人员职业安全防护等工作进行监督检查，组织制定并监督实施“一人一岗一策”。一、医院感染防控工作职责4. 医院感染管理小组。由医院科室（病区、部门）科主任、护士长、医院感染监控医生和监控护士组成，负责本科室医院感染监测，对医院感染原因、感染环节、感染危险因素进行评估，建立病区隔离室（间）消毒隔

4、离制度和人员防护措施，在新冠肺炎疫情期间明确专人专职负责所在科室医院感染监督员工作，建立工作台账，做好高危病人的保护性隔离工作，监督、检查进入隔离病区的工作人员防护服穿脱流程和各项操作，病区日常消毒、终末消毒、传染与感染病人、特殊多重耐药菌株感染病人的消毒隔离管理情况，发现问题及时纠正并上报。一、医院感染防控工作职责5.建立感控督导巡查组。各医疗机构要以医院感染管理部门为核心，组建一支由医务、护理、门诊、疾控、后勤等科室共同参与的督导巡查组。负责对预检分诊、发热门诊、隔离病房等重点科室（部门）、重点环节的工作流程和医护人员防护措施等情况进行监督、检查、指导，实行“日巡查”制度，建立巡查问题工作

5、台账，对发现的问题及时提出整改意见，督导落实，整改到位。二、医务人员防护（一）进入隔离病区穿戴防护用品程序1.医务人员通过员工专用通道进入清洁区，认真洗手后依次戴医用防护口罩、一次性帽子、换工作鞋袜，有条件的可以更换刷手衣裤。2.在进入潜在污染区前穿工作服，手部皮肤有破损或疑似有损伤者戴手套进入潜在污染区。3.在进入污染区前，脱工作服换穿防护服或工作服外套一次性隔离衣，加戴一次性帽子和一次性医用外科口罩、防护眼镜或防护面屏、乳胶手套、防水鞋套。二、医务人员防护（二）离开隔离病区脱摘防护用品程序1.医务人员离开污染区前，应当先消毒双手，依次脱摘防护眼镜、外层一次性医用外科口罩和外层一次性帽子、防

6、护服、鞋套、手套等物品，分置于专用容器中，再次消毒手，进入潜在污染区，换穿工作服（提示：脱防护物品时，每一步骤操作后均需手卫生）。2.离开潜在污染区进入清洁区前，先洗手与手消毒，脱工作服，洗手和手消毒。3.离开清洁区前，洗手与手消毒，摘去里层一次性帽子或布帽、里层医用防护口罩，沐浴更衣，并进行口腔、鼻腔及外耳道的清洁。4.每次接触患者后立即进行手的清洗和消毒。5.一次性医用外科口罩、医用防护口罩、防护服或者隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时，应立即离开污染区，严格按照离开污染区时的防护用品脱卸流程，摘脱所有防护用品。6.下班前应当进行个人卫生处置，并注意呼吸道与黏膜的防护。二、医

7、务人员防护（三）隔离缓冲区的要求医疗机构在设计隔离病房的缓冲区时应首先考虑到医务人员穿脱个人防护用品的便捷性与舒适性，隔离缓冲区应配备手卫生设施、更衣柜、穿衣镜、流程图、防护物品柜、靠椅（凳）等。淋浴区与卫生间位置应设置合理，并能保证良好的通风。隔离病室前的缓冲区安装监控录像设施。二、医务人员防护（四）标准预防1、标准预防的定义：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械。 个人防护装备：用于保护医务人员避免接触感染性因子的各种屏障用品。包括口

8、罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。 隔离技术：采用适宜的技术、方法，防止病原体传播给他人的方法。包括空间隔离、屏障隔离、个人防护装备（PPE）的使用、污染控制技术如清洁、消毒、灭菌、手卫生、环境管理等。 屏障隔离：是在易感者与暴露源之间采用物理性屏障的隔离措施（如墙体、隔断、隔帘、薄膜）的统称。空间隔离：利用距离与空间将易感者与暴露源进行分隔的措施，如隔离房间。 额外预防：在标准预防措施的基础上，针对特定情况的暴露风险和传播途径所采取的补充和额外的预防措施。如呼吸道隔离、消化道隔离、血液体液隔离、咳嗽礼仪等措施。 安全注射：对接受注射者做到无害，使实施注射操作的医务人员不

9、暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。 安全注射装置：用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能屏蔽锐器,降低职业暴露感染的风险。二、医务人员防护2、标准预防的原则：标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。1.1既要防止呼吸道疾病传播，也要防止非呼吸道疾病传播。1.2既要保护医务人员，也要保护患者。1.3根据疾病传播特点采取相应的隔离措施。1.4所有医疗机构均应普遍遵循标准预防原则，标准预防措施应覆盖诊疗活动的全过程。标准预防的措施不只限于有传染病的患者和传染病医院或感染性疾

10、病科的医务人员。感染性疾病具有潜伏期、窗口期和隐匿性感染的特点，大多数感染性疾病在出现临床症状前就已经具有传染性，因此，不应只在疾病明确诊断后才采取隔离防护措施，而应覆盖诊疗活动的全过程。二、医务人员防护3、标准预防的管理要求3.1防护准备。医务人员在从事医疗活动前均应树立标准预防的理念，掌握标准预防的具体措施、应用原则和技术要求。医疗机构除了做好环境设置和管理，还应为医务人员提供充足、符合标准、能应对各种暴露风险所需要的防护用品（如医用防护口罩、护目镜、防护面屏、手套、隔离衣、鞋套、靴套等），具体要求如下：3.1.1在医务人员频繁操作的医疗活动场所和出入口均应设置流动水洗手池、非手触式水龙头

11、，配备手消毒剂和干手纸巾等手卫生设施；3.1.2在高风险病区、隔离病区或传染病区应设有专门的防护更衣区域；3.1.3防护更衣区域除了配备上述防护用品外，还应设置穿衣镜、靠椅（凳）、污衣袋、医疗废物桶以及沐浴设施等；3.1.4所有防护用品均应符合国家相关标准，按不同型号进行配备，并便于取用；3.1.5防护更衣区的出入口张贴防护服的穿、脱流程图；3.1.6制定更衣区域的清洁消毒制度与流程，明确岗位职责。二、医务人员防护-3、标准预防的管理要求3.2手卫生管理诊疗活动中医务人员的手是直接或间接接触患者的重要环节之一，医务人员的手卫生是标准预防措施中的重中之重。医疗机构应将医务人员手卫生纳入医疗安全管

12、理，并将手卫生规范、知识、技术纳入医务人员培训中。所有医务人员在诊疗活动中除了严格遵循医务人员手卫生规范外，还应特别强调“一旦可疑接触了血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品后应当立即洗手和手消毒”。进行高风险操作或无菌操作时应戴手套，改变操作部位或目的时应及时更换手套，脱去手套后应立即进行手卫生。 尽管不同类型的医疗机构、不同专业、不同岗位的诊疗工作不尽相同，但手卫生的时机还应强调如下环节： 2.1下列情况之时：抵达工作场所； 2.2下列情况之前：直接接触患者、戴手套进行临床操作、药品准备、接触、摆放食物或协助患者进食、离开工作场所； 2.3下列情况之间：对同一患者进行不同部位的

13、操作；2.4下列情况之后：取下手套或其他个人防护用品；接触血液、体液、分泌物、排泄物和被其污染的物品；接触已知或可疑被血液、体液或分泌物污染的物品；无论是否戴手套，只要有个人躯体需求时，如使用厕所、擦拭或擤鼻涕等。 医务人员应接受系统的职业防护培训，养成良好的手卫生习惯，将接触传播的风险降到最低。二、医务人员防护（五）额外预防额外预防的理念是在标准预防的基础上，结合医务人员操作中可能暴露的风险强度和情形，根据安全防护的需要而采取的一种适当、安全的防护方法。1、额外预防的原则1.1安全、有效、科学、方便、经济的原则，采取按需配备和分级防护；1.2所有人员必须遵循公众意识；1.3面向所有医务人员，

14、所有人员必须参加培训、考核；1.4防护措施始于诊疗之前而不是诊断明确之后；1.5违规必纠。二、医务人员防护-额外防护2、额外预防的方法2.1基本防护：每位医务人员必须遵守的基本措施。适用对象：诊疗工作中所有医务人员（无论是否有传染病流行）。防护配备：医用口罩、工作服、工作鞋、工作帽等。防护要求：遵循标准预防的理念，洗手和手消毒。2.2加强防护：在基本防护的基础上，根据感染暴露的风险加强防护措施。2.2.1防护对象：可能接触患者血液、体液或接触血液体液污染的物品或环境表面的医、药、护、技、工勤等人员；进入传染病区域、留观室、病区的医务人员（传染病流行期）；转运传染病患者的医务人员、实验室的技术人

15、员和其他辅助人员、工勤人员或司机等。二、医务人员防护-额外防护2.2.2防护配备：医用手套、医用外科口罩、医用防护口罩、护目镜、防护面屏、防护服、隔离服、鞋套和靴套等。3、严密防护：由于感染风险特别严重，在加强防护的基础上,额外增加更为严密的措施。3.1防护对象：为甲类传染病、新发再发传染病或原因不明的传染病患者进行如气管切开、气管插管、吸痰等有创操作时；为传染病患者进行尸检时。3.2防护要求：在加强防护的基础上，增加使用全面型防护器等有效的防护用品。二、医务人员防护（六）医用防护用品使用范围1、医用外科口罩。预检分诊、发热门诊及全院诊疗区域使用，需正确佩戴。一般每4小时更换一次，遇污染或潮湿

16、时随时更换。2、医用防护口罩。原则上在疫区发热门诊、隔离留观病区（房）、隔离病区（房）和隔离重症监护病区（房）等区域，以及进行采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、无创通气、吸痰等可能产生气溶胶的操作时使用。一般每4小时更换一次, 遇污染或潮湿时随时更换。其他区域和在其他区域的诊疗操作，原则上不使用。3、乳胶检查手套。在预检分诊、发热门诊、隔离留观病区（房）、隔离病区（房）和隔离重症监护病区（房）等区域使用，但需正确穿戴和脱摘，注意及时更换手套。禁止戴手套离开诊疗区域。戴手套不能取代手卫生。4、速干手消毒剂。医疗机构必须配备，全院使用。门急诊、病区医务人员诊疗操作过程中，手部未见明显污染物时，均

17、应当使用。预检分诊、发热门诊、隔离留观病区（房）、隔离病区（房）和隔离重症监护病区（房）必须重点配备使用。二、医务人员防护5、护目镜。在隔离留观病区（房）、隔离病区（房）和隔离重症监护病区（房）等区域，以及采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、无创通气、吸痰等可能出现血液、体液和分泌物等喷溅性操作时使用。禁止戴着护目镜离开上述区域。如护目镜为可重复使用的，应当消毒后再复用。其他区域和在其他区域的诊疗操作，视病毒传播的危险情况决定是否使用。6、防护面罩/防护面屏。诊疗操作中可能发生血液、体液和分泌物等喷溅时，择一使用。如为可重复使用的，使用后应当消毒方可再用；如为一次性使用的，不得重复使用。禁止戴

18、着防护面罩/防护面屏离开诊疗区域。7、隔离衣。预检分诊、发热门诊使用普通隔离衣（一次性、可重复使用布类隔离衣），隔离留观病区（房）、隔离病区（房）和隔离重症监护病区（房）使用防渗一次性隔离衣，其他科室或区域根据是否接触患者使用。如使用可复用的隔离衣，使用后按规定消毒后方可使用。禁止穿着隔离衣离开上述区域。8、防护服。隔离留观病区（病房）、隔离病区（病房）和隔离重症监护病区（病房），以及采集呼吸道标本、气管插管、气管切开、无创通气、吸痰等可能出现血液、体液和分泌物等喷溅性操作时使用，不得重复使用。禁止穿防护服离开上述区域。二、医务人员防护无特殊情况，符合国标（GB19082）的一次性无菌医用防护

19、服，以及在境外上市符合日标、美标、欧标等标准的一次性无菌医用防护服（所需证明材料包括：境外医疗器械上市许可证明和检测报告、无菌证明、企业作出质量安全承诺等），仅用于隔离重症监护病区（房）等有严格微生物指标控制的场所；隔离留观病区（房）、隔离病区（房）仅使用在境外上市符合日标、美标、欧标等标准的医用防护服（所需证明材料包括：境外医疗器械上市许可证明和检测报告、企业作出质量安全承诺等），以及符合国务院应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情联防联控机制物资保障组关于疫情期间防护服生产使用有关问题的通知（工信明电20207号）中规定的“紧急医用物资防护服。所有人员，包括物业保洁人员、保安人员等需进入相关区域时

20、，按相关区域防护要求使用防护用品，并正确穿戴和脱摘。三、发热门诊（一）建筑布局标准2.1发热门诊2.1.1发热门诊应分开设置患者通道和工作人员通道，各通道应设有醒目标志，并有相应措施防止其他人员误入。普通门（急）诊的显著位置也应设有引导标识，方便发热患者根据标识指引抵达发热门诊。2.1.2发热门诊的建设面积200平方米，层高不低于2.6米，所有房间外窗均可开启，确保室内有良好的自然通风。安装必要的强制通风设施，排风隔离消毒口应设在上风向，并有控制回风倒灌的止风阀，保证空气流向从清洁区潜在污染区污染区。2.1.3发热门诊内应设有清洁、潜在污染和污染区，各区之间均设有缓冲区（间、带）。清洁区包括医

21、务人员值班室、专用卫生间（带浴室）、男女更衣室、储藏室等；潜在污染区包括医务人员办公室、治疗室、护士站等；污染区包括挂号收费处、候诊区、诊室、隔离留观室、化验室、X 光室、输液室（含输液护士站）、药房、污物处理间等。要强化对不同区域的管理，避免各个分区的交叉污染。三、发热门诊（一）建筑布局标准2.2隔离留观室发热门诊应当规范设置至少3间隔离留观室，并依据疫情防控需要和发热门诊诊疗量确定隔离留观室数量，根据变化进行调整。隔离留观室应独立设区，与诊室相邻，以便运送病人。分别设立医务人员和病人专用通道；留观患者单间隔离，室内应配有专用卫生间、洗漱设备及污染物品盛放器具，并安装床旁呼叫系统。患者病情允

22、许时，应当戴外科口罩，并限制在留观室内活动。三、发热门诊（一）建筑布局标准2.3隔离病区2.3.1与发热门诊设置在同一区域，有明显标识。分别设有清洁区、潜在污染区和污染区，各区之间均设有缓冲区（间、带），并有实际的隔离屏障（如隔离门）。所有房间门（含病房门）必须随时保持关闭。要强化对不同区域的管理，避免各个分区的交叉污染。2.3.2三区之间使用颜色区分，清洁区划蓝色线，潜在污染区划黄色线，污染区划红色线，以警示医务人员。个人防护用品置于不同区域，医务人员在不同区域穿戴和脱摘相应的防护用品。2.3.3分别设立医务人员和患者专用通道，医务人员办公室与隔离病房有一定距离，无交叉。2.3.4每间隔离病

23、房内应设有专用卫生间、洗漱设备及免触式医疗废物容器及利器盒，并安装床旁呼叫系统。医疗设备、器械（如听诊器、温度计、血压计等）实行专人专用。用于其他患者前应当进行彻底清洁和消毒。设置电话或其他通讯设施，尽量减少进入隔离病房的医务人员数量。2.3.5患者病情允许时，应当戴外科口罩，仅限于病房内活动，尽量减少患者携带个人物品，餐具、杯子等日用品应置于患者伸手可及之处。2.3.6收治重症患者的重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室应当设在隔离区。三、发热门诊（二）隔离防护5、隔离防护5.1发热门诊承担接诊工作的医务人员按一级防护着装，进入隔离留观室按二级防护着装。为患者实施吸痰、呼吸道采样、气管插管

24、和气管切开等可能发生患者呼吸道分泌物、体内物质的喷射或飞溅的工作时，医务人员按三级防护着装。防护着装要求详见发热门诊、隔离留观室常见医用防护用品使用范围指引（试行）。5.2留观患者应单间隔离，戴医用外科口罩，并限制在留观室内活动，严禁患者之间相互接触。5.3隔离病房门口放置速干手消毒剂，并放置有盖容器收集需要消毒的物品，并设专用工作车或工作台放置个人防护用品。5.4严格探视制度，隔离病房不设陪护，原则上不探视。若患者病情危重必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护。三、发热门诊（三）消毒方法7.1室内空气消毒。隔离场所集中空调系统停止使用。应注意开窗通风，保持室内空气流通，每日通风 2-

25、3 次，每次不少于 30分钟，有条件的可采用排风扇等机械通风措施，无法通风的区域，空气受到污染后可采用循环风式空气消毒机进行消毒，无人条件下可选用紫外线灯、臭氧发生器、过氧化氢雾化或汽化机器进行空间消毒，消毒过程需严格按照厂家说明书执行。7.2地面、墙壁、门窗消毒。有肉眼可见污染物时，应先完全清除污染物再消毒。终末消毒时可用 1000mg/L 的含氯消毒剂溶液或 500mg/L 二氧化氯消毒液，喷洒至湿润即可，也可用抹布或拖布沾取上述消毒液后进行擦拭消毒。地面消毒先由外向内喷洒一次，喷药量为 100mL/m2300mL/m2，待室内消毒完毕后，再由内向外重复喷洒一次。作用时间应不少于 30分钟

26、。7.3桌椅、门把手、水龙头、玩具等物体表面。门把手、桌椅、楼梯扶手、水龙头、饮水机把手等高频接触物体表面是消毒的重点区域，应定期进行清洁消毒。消毒时使用有效氯浓度为1000mg/L 的含氯消毒剂或 500mg/L 的二氧化氯消毒剂溶液，进行喷洒或擦拭消毒，作用 30 分钟 后用清水擦拭干净。三、发热门诊（三）消毒方法7.4衣服、被褥、毛巾等。在收集时应避免产生气溶胶，建议均按医疗废物集中焚烧处理。无肉眼可见污染物时，若需重复使用，可按以下方法处理：7.4.1耐热耐湿的可煮沸或蒸汽消毒 30分钟，也可用 500mg/L 的含氯消毒剂溶液（如用 84 消毒液配制时，取 1 份消毒液，加 199

27、份水），浸泡消毒作用 30 分钟，然后用清水清洗。7.4.2不耐热的毛衣、毛毯、被褥、尼龙制品等可采取过氧乙酸熏蒸消毒。消毒时，将欲消毒衣物悬挂室内（勿集中堆放），密闭门窗，每立方米用 15%过氧乙酸溶液 7mL(1g/m3，即每立方米用纯过氧乙酸 1 克)，使用过氧乙酸熏蒸器进行消毒，也可放置瓷或玻璃器皿中，底部加热薰蒸 1小时以上，即可开门窗通风。或采用水溶性包装袋盛装后直接投入洗衣机中，同时进行洗涤消毒 30分钟，并保持 500mg/L 的有效氯含量；贵重衣物可选用环氧乙烷方法进行消毒处理。7.5水杯等食品用具。先清除食物残渣后，再煮沸或流通蒸汽消毒 30分钟，也可用 500mg/L 含

28、氯消毒剂溶液浸泡 30分钟 后，再用清水洗净，作浸泡消毒时，必须使消毒液浸透被消毒物品。三、发热门诊（三）消毒方法7.6手。参与现场工作的所有人员均应加强手卫生措施。手部无可见污物时，可用含酒精类等免洗手消毒剂进行手卫生。当手部有可见污染物时应先采用肥皂或洗手液按照七步洗手法流动水洗手，再用含酒精类等免洗手消毒剂揉搓作用至手干为止,也可用 75%乙醇浸泡 1分钟-3分钟。特殊条件下，也可使用含氯或过氧化氢手消毒剂。7.7血液、排泄物、分泌物、呕吐物等污染物。出现疑似病例或确诊病例后，如有血液、排泄物、分泌物、呕吐物等污染物时，少量污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取5000mg/L1

29、0000mg/L 的含氯消毒液（或能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾）小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的 5000mg/L10000mg/L 的含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30分钟 以上（或能达到高水平消毒的消毒干巾），小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应有专门容器收集，用含20000 mg/L 含氯消毒剂，按粪、药比例 1:2 浸泡消毒 2 小时。清除污染物后，应对污染的环境物体表面进行消毒。盛放污染物的容器可用含有效氯 5000mg/L 的消毒剂溶液浸泡消毒3

30、0分钟，然后清洗干净。7.8医疗废物或患者生活垃圾。遵循医疗废物管理条例医疗卫生机构医疗废物管理办法国家卫生健康委办公厅关于做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间医疗机构医疗废物管理工作的通知（国卫办医函202081号）的要求，将脱卸的一次性使用个人防护用品等医疗废物以及患者生活垃圾收集在双层黄色医疗废物收集袋封装后按“新冠”医疗废物处置流程进行处置。四、普通门诊清洁消毒8、落实特殊患者的筛查转运流程：在预检、接诊中发现可疑、疑似病人（包括山东健康通行黄码经严格筛查，不排除可疑时），立即电话报告医院管理部门，同时做好如下工作：8.1立即协助患者佩戴医用外科口罩，同时给家属发医用外科口罩，并安排专人

31、按专门路线护送至发热门诊就诊。8.2立即将诊室或患者所在的区域进行空气及物表消毒后方可再接诊病人。9、遵循医务人员手卫生规范的要求，严格执行手卫生，正确穿脱防护用品并根据感染风险的不同采取相应级别的防护措施。四、普通门诊清洁消毒10、做好清洁消毒工作：10.1保持候诊大厅及诊室通风良好，条件允许持续通风，如条件不允许，需在早、中、下午各通风至少半小时。10.2分诊台、预检分诊台及诊室的物品表面（包括鼠标、读卡器等）、开关、门把手每天用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒2次。10.3大厅及诊室地面用500mg/L的含氯消毒剂喷洒或擦拭至少2次，遇污染随时清洁及消毒。10.4护目镜每天用500mg

32、/L含氯消毒液浸泡消毒或用75%酒精擦拭消毒。10.5测温枪用75%酒精每天至少消毒两次，遇污染时随时消毒，水银体温计一用一消毒（75%酒精或500mg/L含氯消毒液浸泡消毒）。五、急诊门诊清洁消毒10.1物体表面的消毒：各区域物体表面的消毒制定班次专人负责，增加清洁消毒频次，每天4次，完成后在消毒隔离登记表上签字；诊疗设施设备表面以及床围栏、床头柜、门把手等无肉眼可见污染物用1000mg/L的含氯消毒液进行擦拭，作用时间30分钟后用清水擦拭;不耐腐蚀的仪器设备，用75%的酒精进行擦拭；肉眼可见污染物时应先完全清除污染物再消毒；电子体温计接触病人后使用75酒精擦拭，水银体温表使用75%的酒精浸

33、泡消毒30分钟。护目镜使用75%的酒精擦拭消毒或1000mg/L的含氯消毒液浸泡消毒。各种仪器设备使用后均使用1000mg/L含氯消毒液进行擦拭, 作用时间30分钟后用清水擦拭或含75%酒精擦拭消毒完毕后放回仪器室备用。10.2地面、墙面的消毒：地面、墙面无肉眼可见污染物时用1000mg/L的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒；有肉眼可见污染物时应先清除污染物再消毒。10.3空气消毒：每日通风换气至少4次，每次不少于30分钟，无窗户的房间应保持新风系统持续运行；各区域空气消毒机24小时持续运行，并做好维保记录。10.4做好隔离间的终末消毒：对疑似/确诊患者转出后对隔离间进行彻底的终末消毒。六、辅助检查科

34、室清洁消毒4、清洁消毒：4.1空气消毒：检查室每日开窗通风2-3次，每次大于30分钟，有条件首选持续开窗通风。无人条件下，可以使用紫外线灯照射，每次照射时间不小于1小时。4.2环境物表消毒：去除有效遮盖后的物体表面需进行消毒。不耐腐蚀者用75%酒精擦拭至少两遍；耐腐蚀者用500mg/L含氯消毒液擦拭，作用时间30分钟后用清水擦拭；如有血液、体液等污染的区域使用2000-5000mg/L含氯消毒液擦拭，作用时间30分钟后用清水擦拭。可疑、疑似及确诊患者检查结束后，立即进行终末消毒，耐腐蚀者用1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用时间30分钟以上。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，

35、或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的 5000mg/L10000mg/L的含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30分钟以上（或能达到高水平消毒的消毒干巾），小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。患者的排泄物、分泌物、呕吐物等应有专门容器收集，用含 20000 mg/L含氯消毒剂，按粪、药比例 1:2 浸泡消毒 2h。七、检验科管理1、采集新冠疑似或确诊患者标本后用75%酒精喷洒标本采集管外部，立即放入标有“生物危险”密封袋中并封严封口；再用75%酒精喷洒密封袋外部，然后放入标本转运容器，并对转运容器进行外部消毒，及时送检。2、新冠疑似或确诊患者标本运输容器应当防水、

36、防破损、防泄露、耐高（低）温和高压。运输容器和包装材料上应有相关规定的生物危害标识、警示语和提示语。运输容器应使用三层包装系统，即内层容器、中层包装和外层包装。防漏的内层容器包装后贴上生物危害标识，装入中层容器，将“感染性物品”标记贴在外层包装上。内层容器和中层容器间应放置足量的吸水性材料，中层容器应固定在硬质外层容器中。中层容器与外层容器间应放置凝胶冰袋。同时配备应急药品（75%酒精或含氯消毒液）、纸巾和医疗垃圾袋。3、新冠疑似或确诊患者标本转运路线应严格按照路程最短、接触人员最少的原则确定，尽量不乘电梯，并同时安排人员对道路进行消毒。七、检验科管理4、新冠疑似或确诊患者标本签收：标本应固定

37、窗口接收，标本送达后标本运送人员和接收人员对标本进行双签收。接收标本前应检查标本转运容器外包装有无破损，打开容器前用75%酒精对标本转运容器进行喷洒或擦拭消毒。将标本转运容器放入生物安全柜，在安全柜中打开标本转运容器并立即用75%酒精喷洒或擦拭消毒，取出标本密封袋后，对密封袋用75%酒精喷洒或擦拭消毒，并检查是否密封好，立即将标本放入专用冰箱冷藏保存。5、疑似及确诊新冠患者应固定机器检验。严格落实各项消毒隔离措施，规范处置医疗废物。6、标本采集人员防护要求。采集人员必须经过院感管理部门或上级管理部门生物安全培训，并考核合格。标本采集人员应按三级防护配备防护用品。配备防止病原微生物扩散和感染的设

38、施。7、标本院内运送人员防护要求。由经过生物安全培训的专人运送至实验室，运送人员应佩戴帽子、一次性外科口罩、手套、隔离衣，转运期间保持转运箱平稳，避免剧烈震荡、颠簸，条件允许时应配备标本转运监控装置。七、检验科管理8、生物安全防护要求。标本接收人员按二级防护佩戴防护设备。标本前处理及核酸提取操作的工作人员应进行三级防护。标本前处理应在具有外排功能的生物安全柜中操作。9、疑似及确诊患者标本在生物安全柜中操作及开帽。10、严格执行手卫生，科室医务人员按照规范执行手卫生。11、按照医疗机构消毒技术规范和疫情期间相关规定，做好清洁消毒工作。11.1环境及物表：用1000mg/L含氯消毒剂进行消毒，每天

39、至少4次。如有肉眼可见污染物时可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取5000mg/L10000mg/L 的含氯消毒液小心移除。如遇体液及血液污染时，立即用5000mg/L的含氯消毒剂消毒处理。11.2空气消毒：开窗通风，建议每天至少2-3次，每次30分钟，如有条件，持续开窗通风。密闭空间用紫外线灯或空气消毒机消毒。八、放射科管理1、科室设立隔离检查室，疑似及确诊患者需通过指定线路进入隔离检查室。2、接到疑似或确诊患者检查通知后，立即安全合理安排检查患者及家属，确保疑似及确诊患者与普通患者无接触交叉。3、做好职业防护。接诊不明原因发热患者，采取一级防护；接诊新型冠状病毒疑似及确诊患者，采取二级

40、防护，加强手卫生，手卫生设施配备充足。4、按照医疗机构消毒技术规范和疫情期间相关规定，做好清洁消毒工作。4.1隔离检查区域环境物表用1000mg/L的含氯消毒液进行擦拭, 作用时间30分钟后用清水擦拭。不耐腐蚀的物表可用75%的酒精进行消毒。每次开窗通风30分钟以上，建议每天至少2-3次。有条件可使用空气消毒机。疑似及确诊患者检查结束并进行环境物表清洁消毒后，无人条件下可用紫外线灯消毒1小时后开窗通风。4.2普通检查区域环境物表用500mg/L的含氯消毒液进行擦拭, 作用时间30分钟后用清水擦拭。不耐腐蚀的物表可用75%的酒精进行消毒。每天开窗通风30分钟以上，建议每天至少2-3次。有条件可使

41、用空气消毒机。九、普通病房（区）管理（一）病房（区）管理1、普通病房（区）要设置应急隔离病室，对可疑患者进行单人单间隔离收治。2、加强普通病房（区）住院管理，实行病房24小时门禁管理，疫情期间严禁探视，提倡电话或视频慰问。3、“门禁护士”对所有进入病区人员进行体温检测、查验“山东省电子健康通行码”，无健康通行码者指导其申领健康通行码或按照医院相关流程建立纸质版登记本，进行筛查、登记、处置。4、若患者健康通行码显示黄码或红码者，应立即报告相关主管部门，必要时启动发热筛查程序。5、患者及陪护人员外出检查，护士需做好去向和往返时间登记。6、凡不配合疫情防控管理、隐瞒疫情信息、妨碍医院疫情防控活动的患

42、者或陪护、探视人员，医院采取批评教育等方式，并报疫情防控部门和公安机关处置。九、普通病房（区）管理（二）患者管理1、住院病房实行24小时门禁管理，住院期间不得离开病区。2、疫情期间谢绝亲友来院探视、交流，建议采用电话或网络视频与亲友交流。3、护士对所有住院患者筛查健康通行码，显示绿码且体温低于37.3且符合放行条件可以直接通行，不再进行登记。4、“黄码”和体温异常患者，给其戴口罩（必要时戴手套）、登记详细信息、测量体温、将详细信息上报医院管理部门进行报备，排除新冠患者单间隔离收治入院。5、患者入院进行血常规等检查，根据病情需要情况进行胸部CT等进一步检查，监测情况列入“日交班，零报告”事项中。

43、6、根据医嘱安排陪护人员。需要陪护的住院患者只限一名陪护人员，原则上固定,特殊情况下需要更换陪护的，必须向医院备案登记。九、普通病房（区）管理7、患者在医院内必须戴口罩，勤洗手，不到其他病室或场所走动。8、患者禁止在卫生间、开水间聚集交谈，在病室内完成洗漱。使用过的口罩须放入黄色垃圾桶内，病房每天通风2-3次。9、患者单间隔离期间原则上不得离开病房，不安排陪护（人），每日至少2次体温监测，体温异常的立即启动筛查程序。一级筛查：住院科室。筛查是否因手术热、炎症等病情进展引起的发热。二级筛查：请呼吸科会诊，确定发热原因。三级筛查：不明原因发热的，相关专科无法排除且对发热原因有怀疑的，立即请院内专家

44、会诊。九、普通病房（区）管理（三）陪护（人）管理1、住院病区实行24小时门禁管理,非医学需要，不得离开病区。陪护人员实行一人一卡（证），无卡（证）禁入。2、患者和家属根据医嘱安排陪人。需要陪护的住院患者只限一名固定陪护人员，特殊情况下需要更换陪护的，必须向院方备案登记。需要外聘陪护人员的，医疗机构引导患者聘请正规公司派遣的陪护人员，原则上不允许非正规公司派遣的“社会陪护”人员到院为患者服务。3、医疗机构要建立陪护人员管理档案，登记陪护人员详细信息，实行动态管理。陪护人员须持本人居民身份证进行身份信息及流行病学信息登记，由院方向患者发放“陪护证”。4、陪护人员持陪护证进入病房，且须接受体温监测、

45、核查健康通行码。九、普通病房（区）管理5、医疗机构负责做好陪护人员专业知识和防护知识培训。陪护人员必须接受医院疫情防控管理，配合信息调查和遵守疫情防控规定。5.1在医院内必须戴口罩，勤洗手，非医疗需要不到其他病室或场所走动，不擅自翻阅、查看病历和其它医疗记录。5.2禁止在卫生间、开水间聚集交谈，在病室内完成洗漱，使用过的口罩须放入病房黄色垃圾桶内。5.3不吃患者食品或使用患者的用具，不占用患者床位，最大限度减少对患者干扰及交叉感染风险。5.4保持病区整洁安静，病室每天开窗通风2-3次。不在病区吸烟，发现水渍或任何风险及时报告工作人员，避免造成患者跌倒及其他意外。6、陪护人员每人每天至少测量2次

46、体温，并出示健康通行码。若发热（体温37.3）、健康通行码显示黄码或红码，立即启动发热筛查程序，监测情况实行“日交班、零报告”。九、普通病房（区）管理（四）清洁消毒1.空气：病房（区）每日开窗通风2-3次，每次不少于30分钟。必要时使用紫外线灯或空气消毒机进行空气消毒。2.物体（品）表面：每天擦拭消毒不少于2次。不耐腐蚀者用75%酒精擦拭；耐腐蚀者用1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用时间不小于30分钟；如有血液、体液等污染的区域使用5000ml/L含氯消毒液擦拭，作用时间不小于30分钟。遇污染时随时消毒。3.地面、墙壁：每天擦拭消毒不少于2次。有肉眼可见污染时，先行清洁，完全清洁污染物后再消

47、毒。用1000mg/L含氯消毒液擦拭，作用时间不小于30分钟，遇污染时随时消毒。十、重点科室管理（一）血液净化中心（室）管理1、工作人员管理1.1所有工作人员，包含医师、护士、技师（工程师）、进修实习人员、护工、保洁、保安等，均要严格筛查“山东电子健康通行码”，绿码才方可上岗，如果为黄色，及时上报，按规定处置排查。1.2所有工作人员参加新型冠状病毒肺炎防控知识培训。培训内容包括新型冠状病毒肺炎的诊疗、防控、手卫生、院感防护等注意事项，全员提高感控意识。采用微信、网络或自学等培训方式，尽量减少聚集性医疗活动，包括集体大交班、集中业务学习、病例讨论等，必须聚集时应规范佩戴防护用品。1.3所有工作人

48、员做好日常健康监测，应每日至少 2 次测量体温，异常体温及时进行排查，若排查结果异常进行医学隔离观察。1.4所有工作人员做好职业防护，严格执行手卫生，戴手套不能替代手卫生。1.5所有工作人员上班戴医用外科口罩，戴一次性帽子，在以下情况下做好佩戴护目镜或面屏、穿隔离衣等标准预防：(1)预检接诊；(2)有创操作；(3)连接血管通路；(4)穿刺、抽血等可能接触到患者血液、体液的操作等。穿戴防护用品前和脱摘防护用品后应当进行洗手或手卫生消毒。1.6合理安排人员值班，并建立备班制度，保证有足够的工作人员在岗。十、重点科室管理-血透2、患者及家属管理2.1加强患者和家属的新冠肺炎防治知识及相关防护物品的合

49、理规范使用宣教，对患者及家属进行手卫生、全程佩戴口罩等防护知识宣传教育，并对他们进行心理疏导。2.2合理安排透析入室时间，采用错峰上机的方式，避免透析患者及家属聚集等候。进出透析室前后洗手，透析前、中、后3 次测量体温并记录。患者家属等待期间所有人员佩戴口罩，人与人之间保持1米以上的距离。2.3所有透析患者入室前需准确如实填写关于防控新型冠状病毒疫情患者告知书，做好流行病史筛查。2.4做好体温监测，体温37.3，需请值班医生评估并送至发热门诊排查。期间应对患者进行隔离观察，予以隔离透析或CRRT治疗，待排除新型冠状病毒感染后方可进行普通透析。筛查结果异常进行医学隔离并进行CRRT治疗。2.5若

50、体温37.3，但是有呼吸道症状或非呼吸系统症状均需详细询问病史，进行流行病学调查，并做必要的实验室及影像学检查。若检查结果异常，送发热门诊进一步筛查，期间应对患者进行隔离观察，予以隔离透析或CRRT治疗，待排除新型冠状病毒感染后方可进行普通透析。对筛查结果异常者，进行医学隔离并进行CRRT治疗。十、重点科室管理-血透2.6严格做好透析患者和家属的“山东电子健康通行码”的筛查工作，绿码方可进入透析室进行正常普通血液透析，若发现健康通行码为黄色或其他色，一律拒绝进入透析间进行普通血液透析，由预检人员做好严格筛查工作，详细询问其症状、体征及流行病学史，并单独登记黄码患者信息。黄码的患者给予隔离透析或

51、行床旁CRRT 治疗。2.7优化工作流程，严格做好患者陪同人员管理，禁止出现扎推、聚集现象。所有患者入透析室必须全程戴外科口罩，限制陪同人员进入透析室（除必须陪护的特殊情况外），陪同人员固定并全程戴口罩，避免从外地回来的人员陪同。2.8长期透析患者一旦请假离开透析室，再返回时必须重新进行筛查、评估。2.9长期规律血液透析患者，疫情期间原则上不要更换透析场所，若需更换则需2周医学观察期的治疗观察，方可进入普通透析区域透析治疗。2.10 拟行透析治疗患者，疫情期间首选腹膜透析，若有禁忌者，应有至少2周的医学观察期，方可进入普通透析区域透析治疗。十、重点科室管理-血透3、空气物表地面消毒3.1空气3

52、.1.1每班次透析结束后开窗通风至少30分钟，保持空气流通，保证血液净化室的空气流通与清新。3.1.2透析间可采用自然通风或机械通风，也可采取循环风式空气消毒机进行空气消毒。无条件下，全天透析结束后可采用紫外线杀菌灯对室内空气进行消毒。3.1.3工作人员休息室、就餐室，每日开窗通风2-3次，每次至少30分钟。并使用紫外线灯或空气消毒机消毒，每日3次，每次1小时。十、重点科室管理-血透3.2 物体表面及地面3.2.1护士站、办公桌、电脑屏幕及键盘、预诊台、治疗车等治疗及办公区域所有物品表面：每透析班次使用可达高水平消毒水平的消毒湿巾擦拭消毒或选择1000mg/L 含氯消毒剂擦拭,作用时间30分钟

53、后用清水擦拭。3.2.2透析机、餐桌车、床档等高频接触处物体表面无明显血迹污染时，透析结束后、上机后均使用高效消毒剂湿巾擦拭或1000mg/L 含氯消毒剂擦拭,作用时间30分钟后用清水擦拭；3.2.3被患者血液、体液、分泌物等污染物污染的医疗器械、器具、血透机表体表面等，可使用 2000-5000mg/L 含氯消毒剂消毒擦拭，消毒剂作用时间30分钟后用清水擦拭；3.2.4地面无明显血迹等污染，透析后、上机后均使用1000mg/L 含氯消毒剂擦拭；被污染的地面，用 2000-5000mg/L 含氯消毒剂擦拭消毒，作用时间30分钟；3.2.5每班次应用浓度为1000mg/L含氯消毒剂，进行家属等候

54、室、公共走廊等区域的喷洒或擦拭消毒工作。3.2.6透析室内的所有通道门口开关位置分别悬挂快速手消毒液，供所有人员随时使用。十、重点科室管理手术室管理（二）手术室管理急诊手术患者及时评估流行病史，详细询问患者及家属是否来自疫区，有无发热及密切接触史。有密切接触史、疑似新型冠状病毒感染或已确诊为新型冠状病毒感染的手术患者，应按以下流程执行，确保患者转运途中进行有效隔离防护。十、重点科室管理-手术室管理1、通知手术室：手术医师电话通知手术室、麻醉科做好术前及防护准备，并上报相关职能部门。2、术前准备2.1转运医师确保患者转运途中行有效隔离防护。2.2手术室成立特殊感染手术小组，提前做好准备工作（包括

55、医务人员防护、医疗废物、敷料、被服、器械的处理）。联系消毒供应室、保洁等相关部门，做好污染器械接收、污染垃圾的准备工作。2.3手术安排在隔离手术间进行。提前准备手术间仪器、设备，备齐手术用物。尽量使用一次性医疗器械器具。将隔离手术间不用的物品移到室外，只保留必须使用物品。关闭层流空调等通风装置。3、术中防护3.1手术室、麻醉科及手术医生执行二级防护，根据操作的危险程度，必要时佩戴呼吸头套，采取三级防护。3.2非全麻患者，给患者佩戴外科口罩（条件允许时，佩戴医用防护口罩），全麻患者术后按照规范消毒麻醉机。 3.3手术间悬挂醒目感染隔离标识，严格限制人员流动，防止交叉感染；对手术患者经过的环境使用

56、1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。十、重点科室管理-手术室管理4、术后处置4.1手术结束后，严格按照脱防护服要求脱掉防护用品，术者沐浴更衣后方可离开手术室。4.2将可重复使用的器械放入专用器械箱内用2000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后放入防渗漏专用双层包装袋中，严密封口，再放入标注“新冠”的消毒供应室专用器械转换箱内，安排专人做好防护送消毒供应室消毒灭菌。使用清洁包布打包，在包布外及器械登记卡上做“新冠”标记，电话通知消毒供应室，单独回收，按消毒技术规范的特殊感染手术器械规定，进行消毒、清洗、灭菌处理。4.3一次性敷料使用后，放入双层黄色医疗垃圾袋中，接触患者创口的纱布、敷料、吸引瓶、一

57、次性手术用物等，放入双层黄色医疗垃圾大塑料袋中，袋口采用鹅颈式封扎。垃圾袋外均要注明“新冠”标志。 4.4切除的组织如坏死肢体等使用双层黄色医疗垃圾大塑料袋，袋口采用鹅颈式封扎，按照医疗废物处理。标签注明：新冠字样以及科室、住院号、手术日期、手术名称。4.5手术间物体表面、设施设备使用75%酒精或1000mg/L含氯消毒剂喷洒擦拭消毒，地面无可见污染物时使用1000mg/L含氯消毒剂作用擦拭消毒。保洁人员行二级防护。十、重点科室管理-手术室管理4.6手术中避免患者血液、体液污染地面或物体表面。少量污染物可用一次性吸水材料（如纱布、抹布等）沾取5000mg/L10000mg/L 的含氯消毒液（或

58、能达到高水平消毒的消毒湿巾/干巾）小心移除。大量污染物应使用含吸水成分的消毒粉或漂白粉完全覆盖，或用一次性吸水材料完全覆盖后用足量的5000mg/L10000mg/L 的含氯消毒液浇在吸水材料上，作用30 分钟以上（或能达到高水平消毒的消毒干巾），小心清除干净。清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中处置。4.7若为层流手术室，联系工程师对手术间层流设备进行风险评估，根据需要更换层流过滤设备。4.8房间内终末消毒后进行空气培养，监测结果符合规范要求后，开放手术间。十、重点科室管理产科管理（三）产科管理1、门急诊孕产妇的管理：门诊医师通知孕产妇入院时，须详细询问孕产妇及陪同办理住院家

59、属的体温、流行病学史及临床表现。发热孕产妇需先去发热门诊排查，疑似孕产妇应转疑似定点医院救治，对于不适宜转运的危重孕产妇，市、区两级专家驻点保障，全力救治。2、入院孕产妇的管理：住院的患者及家属均应按规定佩戴口罩，严格健康、流行病学史筛查，做好登记，签署相关知情同意书和告知书。固定陪人，限制探视。3、住院孕产妇的管理：住院的孕产妇及家属必须佩带口罩，每日病室通风2-3次，加强在院期间孕产妇及家属新冠知识的宣教，孕产妇每日至少测量体温2次，病房内设置隔离病房，如有疑似孕产妇立即就地隔离，并转至定点医院救治。十、重点科室管理新生儿科管理（四）新生儿科管理1、成立新冠肺炎疫情应急管理小组，由所在病区

60、主任担任组长，病区护士长、副主任担任副组长，实施防疫听班制度，相关人员24小时手机听班。2、制定科室的应急预案及疫情期间患儿出入院工作的管理制度，杜绝人员聚集，减少安全隐患。3、加强在院患儿家属探视咨询的管理，有计划地实施主动电话沟通，取消袋鼠护理及母乳配送；避免人员聚集引起交叉感染。4、怀疑新生儿发生感染的，设立应急隔离单间病房，实施隔离，按照关于做好新生儿新型冠状病毒感染的肺炎防控管理工作的通知（鲁卫函202062号）等文件要求做好诊疗工作。5、严格落实各项消毒隔离措施，加强空气、物表、地面消毒及医疗废物管理。十、重点科室管理消毒供应中心管理（五）消毒供应中心管理1、基本原则1.1疑似或确