循证医学资源探讨

1、循 证 医 学 资 源 探 讨北京大学第一医院1 一、循 证 医 学 的 基 本 概 念 及 发 展 二、循 证 医 学 实 践 的 步 骤三、网 络 循 证 医 学 证 据 的 检 索四、本 馆 循 证 医 学 资 源循证医学资源2一、循证医学的基本概念及发展3循证医学的基本概念循证医学(Evidence-Based Medicine，EBM) 也称“证据医学”、“求证医学”、“实证医学”，是遵循证据的临床医学。循证医学的创始人之一David Sackett教授将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用现有的最佳研究依据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望

2、，将三者完美地结合以制定出患者的治疗措施”。其核心思想是，在临床医疗实践中，对患者的医疗决策都应尽量以客观的科学研究结果为证据。4最佳的临床决策 最佳临床研究证据 + 临床专业知识技能 + 病人的需求核心思想 医生要正确诊疗病人，除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识外，还必须不断地更新与丰富自己的知识，并发掘和掌握当前研究的最佳证据，以取得对病人诊治的最佳效果。循证医学的基本概念5循证医学的发展1987年，Cochrane 根据产科RCT结果，揭示了循证医学的实质 。1992年，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。1993年，来自于11个国家的7

3、7名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。1996年，国际著名内科学家David L. Sackett明确提出了循证医学的定义，并于第二年主编和出版了第一部循证医学专著。 1999年，我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心。6二、循证医学实践的步骤7循证医学实践的步骤确定需要回答的问题查阅文献，收集证据科学评价证据，找到最佳证据结合实际情况，应用最佳证据总结上述循证决策的效果，指导今后的循征实践8循证医学实践的步骤确定临床问题准确地采集病史、查体及收集有关实验结果，占有可到的第一手资料。仔细分析论证，准确地找出临床存在而需解决的问题。9临床问题举例我们是否需要在日常

4、医疗中对老年男性作前列腺癌的常规筛选检查？问题：对一位无症状老年男性进行前列腺的特异抗原试验是否能减少其死于前列腺癌的危险？费用效益如何？一位6个月的男孩高热惊厥，其母亲询问，将来我的孩子可能发生癫痫吗？问题：6个月的男孩高热惊厥后发生癫痫的概率有多大？循证医学实践的步骤102.检索相关文献 根据提出的临床问题，确定“检索词”利用各种权威的检索系统检索相关文献。原始研究：PubMed、Embase、CBMDISC数据库等二次研究： Cochrane Library、Ovid循证医学数据库等从检索结果中找出与问题关系密切的资料，作为分析评价之用。循证医学实践的步骤113.严格评价文献应用临床流行

5、病学及EBM质量评价标准，从证据的真实性、可靠性、临床价值及其适用性作出具体的评价。如果收集的合格文献较多的话，可以作系统评价(Systematic Review) 和Meta-分析(Meta- analysis)循证医学实践的步骤12级别临床研究结论可靠性I级随机对照试验的系统评价或Meta-分析最高，金标准II级单个的样本量足够的RCT可靠性较高，建议使用III级设有对照组但未用随机方法分组（非随机对照研究）有一定的可靠性，可以采用。IV级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考V级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考循证医学实践的步骤循证医学证据分级水平及依据134. 应用最佳证据将获得的真实

6、可靠的并有临床应用价值的最佳证据，用于指导临床决策。否定经严格评价认为乏效甚至有害的治疗措施。对于尚难定论并有期望的治疗措施，可为进一步研究提供信息。循证医学实践的步骤145. 不断提高改进 通过对患者的实践，总结经验教训，从中获益，促进学术水平和医疗质量的提高。循证医学实践的步骤15三、网络循证医学证据的检索16系统评价(Systematic Review)与Meta-分析 是针对某一具体临床问题，全面搜集相关文献，并从中筛选出符合标准的，运用统计学的原理和方法，对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。例 非小细胞肺癌完全切除术后的放射治疗 地位不明确、存在争议 20世纪90年代，有m

7、eta分析明确表明： 术后放射治疗不适合完全切除的早期非小细胞肺癌病人。 循证医学证据证据的主要类型17课题背景研究目的检索策略选择标准数据搜集与分析主要结果结论Systematic Review的格式18 系统评价 叙述性综述研究问题：常集中于某一问题 涉及范围较广文献来源：明确，常为多渠道 不全面检索方法：有明确检索策略 常未说明文献选择：有明确选择标准 有潜在偏倚文献评价：有严格评价方法 方法不统一结果合成：定量研究 定性研究结论推断：大多遵循研究依据 有时遵循研究依据结果更新：依据新试验定期更新 不更新系统评价和叙述性综述的区别循证医学证据19随机对照实验(Randomized Con

8、trolled Trial) 是指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到实验组或对照组，然后接受相应的实验措施，在一致的条件环境中同步研究，对实验结果进行测试和评价。 例 高血压最佳治疗（HOT）随机对照实验 目的：寻找最佳降压水平和评价联合使用阿司匹林的安全有效性。 入选病人18790，26个国家、平均随访3.8年 结论：舒张压82.6mmHg，收缩压138.5mmHg主要心血管事件的危险性最低 。 小剂量阿司匹林可显著降低心肌梗死的发病率。证据的主要类型循证医学证据20卫生技术评估(Health Technology Assessment) 是对卫生技术的技术特性、安全性、有效

9、性（效能、效果和生存质量）、经济学特性（成本效果）和社会的适应性（法律、伦理）进行评价，为决策者提供合理选择卫生技术的证据。例美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（National Institutes of Health Consensus Statements and Technology Assessment Statements， NIHCS & TAS） 由美国NIH的医学应用研究事务所(Office of Medical Applications of Research,OMAR)制作，是一个关于卫生技术评估的数据库。 证据的主要类型循证医学证据21临床实践指南(Clin

10、ical Practice Guideline) 针对特定的临床问题，系统制定出的帮助临床医师和病人做出恰当处理的指导性意见 。例 乙型肝炎临床实践指导 AASLD (美国肝脏病学会)证据的主要类型循证医学证据22网络循证医学资源 Cochrane协作网：/Pubmed的Clinical Queries模块：（/entrez/query/static/clinical.shtml）限定检索病因、诊断、治疗、预后等文献，或检索Systematic Reviews(系统综述)。ACP Journal Club：（http:/）网上可免费获取该杂志电子全文EBM Online ： (http:/)网

11、上可免费获取该杂志电子全文中国循证医学杂志：（http:/）网上可免费获取2008年电子全文循证医学在线： http:/中国临床试验注册中心：http:/ 23Cochrane协作网：http:/Cochrane协作网上的Cochrane Library中的Cochrane系统评价资料库（CDSR）是公认的获取临床证据的最好的单一信息源。由国际Cochrane协作网制作的系统评价(Systematic Review,SR) 的摘要在网上可免费查阅。 242526272829免费的系统综述的摘要30Pubmed的Clinical Queries模块：/entrez/query/static/cl

12、inical.shtml通过PubMed检索系统的“Clinical Queries”模块中，Clinical Study Category中限定检索病因、诊断、治疗、预后等文献，或检索Systematic Reviews(系统综述)。 3132ACP Journal Club（http:/）网上能免费获取ACP Journal Club的电子期刊全文。ACP Journal Club(美国内科医师学会杂志)：定期筛选临床方面的主要期刊，查找最佳的原始与评论性文章，将挑选出的文献逐篇撰写更详细的摘要并摘录其中重要的临床实践证据，同时还评论该文献对临床应用上的价值(Commentary)。333

13、4353637EBM Online： (http:/)网上可免费获取该杂志电子全文从大量的国际性医学杂志中为医疗卫生工作者筛选和提供全科、外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。38394041免费电子全文42中国循证医学杂志（/）能免费获取2008年的电子全文434445464748四、本馆循证医学资源49本 馆 循 证 医 学 资 源Clinical Evidence50Clinical EvidenceClinical Evidence(临床实证全文数据库)：由英国医学杂志(British Medical Journal，BMJ)出版，每6个月更新一次，主要针对临床具体问题提供实用的证据或

14、明确有无。51临 床 实 证 全 文 数 据 库(Clinical Evidence)Clinical Evidence(临床实证全文数据库):http:/是由British Medical Journal（英国医学杂志，BMJ）出版社出版关于常见治疗和预防措施方面的最新医学研究实证。Clinical Evidence是一个以Q&A方式呈现的实证医学的数据库，是一本专门为临床医师所设计的循证医学电子书。5253545556以问题的方式提出并解答(Q&A)5758本 馆 循 证 医 学 资 源MD Consult数据库59MD Consult是世界卫生保健领域的主要出版商Elsevier的分支之一，MD Consult 数据库是把当今世界上领先的医学信息资源整合到一个网上服务系统之中，帮助医生更好地解决临床医学工作中遇到的各种问题并协助他们做出更好的治疗MD Consult数据库拥有49套权威的医学教学参考书，70多种临床医学各专业权威期刊，22,000多种药物资讯，1,000种临床实用指南，6,500种病患须知手册，近200 种医学进修课程(Continuing Medical Education, CME) MD Consult 数据库已被北