医学类学习资料：自己整理精神病学第十章以后

1、三、诊断要点：1、具有分离（转换）性障碍中各种障碍的临床特征2、不存在可以解释症状的躯体障碍的证据3、有心理致病的证据，表现在时间上与应激性事件、问题或紊乱的关系由宁却有明确的联系（即使患者否认这一点）四、治疗：1、心理治疗：暗示治疗 电刺激、物理疗法 催眠 支持治疗2、药物治疗：抗焦虑药、抗抑郁药 伴精神症状或兴奋躁动可用抗精神病药物3、物理治疗 ：针刺或电兴奋治疗 第十章 应激相关障碍一、 概述1、应激:是各种刺激作用于个体，使其生理心理内稳态受到干扰，个体努力维持内稳态的动态过程。是应激源到应激反应多种中介因素相互作用的过程。2、应激源：作用于个体，使其产生应激反应的刺激物。包括外部物质

2、环境、个体内环境和心理社会环境。心理社会环境的应激源：（1）职业问题（2）恋爱婚姻及家庭问题（3）社会环境因素与个人特殊境遇3、影响应激反应的因素：（1）应激源的性质、强度和持续时间。（2）个体对应激源的认知和评价。关键（3）应激当时个体的生理心理状况。4、应激的生物中介机制：（1）HPA轴（2）蓝斑-去甲肾上腺素/自主神经系统（3）其他神经-内分泌系统（4）免疫系统和凝血系统二 、应激相关障碍。定义：由于强烈或持久的心理社会因素直接作用而引起的一组功能性精神障碍。特点：（1）心理社会因素是直接原因 （2）临床表现与精神刺激因素密切相关 （3）病因消除或改变环境后，大多数患者症状相继消失 （4

3、）预后良好，无人格方面的缺陷分类：（1）急性应激障碍 （2）创伤后应激障碍 （3）适应障碍1、急性应激障碍（1）D：即急性应激反应，以急剧严重的精神刺激作为直接原因，患者受刺激后立即发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或表现为精神运动性抑制，甚至木僵。应激源被消除症状往往历时短暂，几天至一周内完全恢复，预后良好，缓解完全。（2）临床表现：初期：“茫然”或“麻木”阶段，伴有一定程度的意识范围狭窄，意识清晰度下降。定向困难，不能理会外界刺激。极期：神经运动性抑制：目光呆滞，表情茫然，甚至达亚木僵或木僵状态，呼之不应，对外界刺激毫无反应，事后不能回忆应激性事件。运动神经性兴

4、奋：激越，过度乱动或情感爆发，伴有自主神经紊乱症状，恢复期：12天后开始减轻一般不超一周，超过四周应考虑为创伤后应激障碍（3）诊断要点： 1、以异乎寻常的和严重的精神刺激为原因 2、表现精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性，或 者精神 运动性抑制，甚至木僵。 3、病程短暂，一般持续数小时至一周，通常在一个月内缓 解。 4、排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍 和抑郁症等。（4）治疗与干预A基本原则：及时、就近、 简洁、紧扣重点B心理行为治疗：首先帮助病人尽快脱离创伤情境。讨论创伤性事件的经过,病人的所见所闻,所感受到的所想到的以及所做过的事情。这样的讨论能够减少可能存在的对自身感受的

5、消极评价。将对创伤性事件常见反应和如何应对的知识教给病人,鼓励他们面对创伤,与家人和朋友交谈。社会支持至关重要, 尽可能动员更多的人提供支持,如配偶、其他家人、朋友、同事、上级等等。 采用一些简单的放松方法可有效地应对应激反应伴随的焦虑和紧张。C药物治疗：对症治疗，是急性期主要治疗措施之一。烦躁不安、警觉性过高、睡眠严重受损时可给予抗焦虑或抗抑郁剂，出现精神运动性兴奋或妄想时，可短期口服或肌注小剂量抗精神病药。2、创伤后应激障碍D：由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神障碍，也称延迟性心因性反应。临床表现：（1）最特征性的表现为各种形式的反复发生的闯入性的以错觉

6、幻觉构成的创伤性事件的重新体验症状闪回，仿佛又完全身临其境重新出现事件发生时伴发的各种感情（2）之后频频出现内容十分清晰与事件明确关联的梦境。（3）对与创伤有关地事物采取回避态度甚至“选择性失忆”（4）许多患者存在“情感麻痹”现象，木然淡漠不愿与人有情感交流。可有警觉性过高症状，如睡眠障碍，易激惹。（5）多于事件发生后数天至半年内发病，一般一年内恢复正常，少数可持续多年甚至终生诊断要点： 1、创伤性事件或者处境 2、反复重现创伤性体验 3、持续的警觉性增高 表现为至少下述之1项: 1）难入睡或睡眠不深; 2）易激惹; 3）集中注意困难; 4）过分的担惊受怕。 4、回避刺激相似或者有关的情景 5

7、、创伤后数日至数月起病，罕见延迟半年以上。治疗：1心理治疗对于急性PTSD主要采用危机干预的原则与技术，侧重于提供支持，帮助病人接受所面临的不幸与自身的反应，鼓励病人面对事件，表达、渲泄与创伤性事件相伴随的情感。帮助病人认识其所具有的应对资源，并同时学习新的应对方式。还需要注意动员病人家属及其他社会关系的力量，强化社会支持。（1）焦虑处理（2）认知治疗（3）暴露治疗 2药物治疗：抗抑郁剂、抗焦虑剂、抗惊厥药物、锂盐早期应用苯二氮卓类药物可以预防PTSD发生。除改善睡眠、抑郁焦虑症状外，抗抑郁剂能减轻闯入和回避症状。五羟色胺再摄取抑制剂作为首选药3、适应障碍D：在明显的环境改变或者环境变化时产生

8、的、短期的和轻度的烦躁状态和情绪失调，常有一定程度的行为变化等。但并不出现精神病性症状。临床表现：1应激性生活事件发生后13个月内出现。2感到不能应对当前的生活或无从计划未来,失眠, 应激相关的躯体症状(头疼、腹部不适、胸疼、心慌),社会功能或工作表示受到损害,偶尔可见爆发性的暴力行为。3以抑郁为主：情绪不高、对日常生活丧失兴趣、自责、无望无助感、睡眠障碍、食欲变化、体重减轻、有激越行为等。4以焦虑为主：不安、担心、心慌、呼吸急促、窒息感。5以品行障碍为主者在青少年可有攻击性行为或其他反社会行为。6儿童表现尿床、吸吮手指或讲话奶声奶气等退行性行为，以及腹部不适等含糊的躯体症状。诊断要点：（1）

9、有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境和社会地位的改变（2）有理由推断易感个性，生活事件和人格基础对情感障碍的发生均起重要作用（3）以抑郁焦虑害怕等情感障碍为主，表现为适应不良的行为及生理功能障碍。（4）有见于情感性精神障碍，神经症，应激障碍，品行障碍的各种症状，但不符合其诊断标准（5）社会功能受损。（6）精神障碍开始于心理社会刺激后一个月内，符合诊断标准至少一个月。应激因素消除后，症状持续一般不超六个月治疗：1、可自行缓解或者转化为特定的更为严重的其他精神障碍2、心理治疗：是适应障碍的主要治疗手段。选用指导性咨询、支持性心理疗法、短程动力疗法、认知行为疗法等，以解决患者的心理应对方式和情绪发

10、泄途径。心理治疗要抓住三个环节：消除或减少应激源，包括改变对应激事件的态度和认识；提高病人的应对能力；消除或缓解症状。3、药物治疗：抗焦虑、抗抑郁、低剂量、短疗程第十一章 心理因素相关生理障碍心理因素相关生理障碍：是指以心理、社会因素为主要病因，以生理障碍为主要表现的一组疾病。一 、进食障碍1、神经性厌食：有意节制饮食，导致体重明显低于正常的一种进食障碍。临表：为对肥胖的恐惧和对身材的过度关注，拒绝保持相称的正常体重，甚至骨瘦如柴仍认为自己肥胖。常过度运动，可伴暴食发作，往往有抑郁情绪，可导致各种生理功能改变。2、神经性贪食：反复发作不可抗拒的摄食欲，以及多食或暴食行为，之后又因担心发胖而采取

11、各种方法一减轻体重，使得体重变化不一定明显的一种疾病。3、神经性呕吐：进食后发生自发或故意诱发的反复呕吐，不影响下次进食食欲。与社会心理因素有关，无器质病变，无怕发胖的想法，进食总量不减少，体重无明显减轻。二 、睡眠障碍1.失眠症：失眠是指睡眠的启动和维持障碍致使睡眠质量不能满足个体需要的一种状况。在失眠病人中，最常见的主诉是难以入睡，其次是睡眠维持困难和早醒。其中很多病人是以上情况并存。（1）临表：入睡困难，睡眠不深，易醒，早醒，醒后再难入睡，还有些表现为睡眠感缺失。常并发焦虑。对失眠的恐惧和对其后果的过度担心反可加重失眠。长期可导致情绪不稳，性格改变，甚至可与药物依赖（2）认知，行为，药物

12、治疗2.嗜睡症：又称原发性过度睡眠，白天睡眠过度及睡眠发作（并非由于睡眠量的不足引起）或醒来时达到完全觉醒状态的过渡时间延长。3.睡眠-觉醒节律障碍：睡眠-觉醒节律与常规不符而引起的睡眠混乱。4.睡行症：习惯称夜游症，睡眠过程中尚未清醒时起床在室内或户外行走，或作一些简单活动的睡眠和清醒的混合状态。5.夜惊：常见于儿童睡眠障碍，主要为反复出现从睡眠中突然醒来并惊叫的症状。6.梦魇：睡眠中被噩梦突然惊醒，引起恐惧不安，心有余悸的睡眠行为障碍。三、性功能障碍定义：一组与心理社会因素密切相关的性活动过程中的某些阶段发生的生理功能障碍。第十二章 人格障碍与性心理障碍第一节 人格障碍一、定义：是指明显偏

13、离正常且根深蒂固的行为方式，具有适应不良的性质，始于童年、青少年或成年早期。二、常见类型及其临床表现：1、偏执型人格障碍：以猜疑和偏执为特点（1）对挫折和拒绝过度敏感；（2）容易长期的记仇，即不肯原谅侮辱、伤害或轻视。（3）猜疑：歪曲自己的体验，把他人无意的或友好的行为误解为敌意或轻蔑。（4）与现实环境不相称的好斗及顽固地维护个人的权利；（5）极易猜疑，毫无根据地怀疑配偶或性伴侣的忠诚；（6）自负、自我评价过高，得理不饶人（7）将直接有关的事件以及世间的形形色色解释为“阴谋”的毫无根据的先占观念，对别人善意的举动作歪曲的解释。2、分裂样人格障碍以情感冷漠及人际关系明显缺陷为特征（1）几乎没有可

14、体验到愉快的活动；（2）情感冷淡，隔膜或平淡的情感，对人冷漠；（3）对他人表达温情，体贴或愤怒情绪的能力有限；（4）对于批评或表扬都无动于衷，对别人对他的看法等漠不关心；（5）对与他人发生性接触毫无兴趣；（6）几乎总是偏爱单独行动，回避社交，离群独居，我行我素；（7）过分沉湎于幻想和内省；（8）没有亲密朋友，与他人不建立相互信任的关系（9）明显的无视公认的社会常规与习俗3、社交紊乱型人格障碍（1）对他人感受漠不关心。（2）全面持久的缺乏责任感。（3）不能长久保持人际交往。（4）对挫折的耐受性低。（5）无内疚感。（6）容易责怪他人（7）易激惹。4、情绪不稳型人格障碍（emotionally pe

15、rsonality disorder)冲动型人格障碍 1、情绪不稳 2、情感暴发时有暴力攻击 3、行为冲动，缺乏目的性计划性边缘型人格障碍 除了情绪不稳定以外有自我形象、目的性和个人偏好不清楚或紊乱5、表演型人格障碍（histrionic personality disorder) 1、戏剧性、表演性和夸大的情感表达。 2、易受他人暗示和影响。 3、肤浅、易变的情绪。 4、不断追求刺激。 5、喜欢成为大家注意的中心。 6、不适当的诱惑性行为和外表打扮。 7、对身体吸引力的过分关注。 8、自我中心6、强迫型人格障碍 1、过度疑虑、谨慎。 2、过分关注细节、规章、清单、组织和时间表。 3、追求完美

16、。 4、道德感过强。 5、过分迂腐，拘泥与社会习俗。 6、刻板、固执。7、焦虑型人格障碍 1、持续泛化紧张感、忧虑。 2、认为自己社交笨拙。 3、担心被人指责拒绝。 4、患者不愿与人交往，除非他人确实喜欢他。患者自诉与人交往时有焦虑情绪。 5、夸大日常处境中潜在危险。 6、潜在的害怕批评或否定。8、依赖型人格障碍（dependent personality disorder) 1、请求或愿意别人为自己作决定。 2、自己的需求附属于他人。 3、不愿意对所依赖的人提出要求。 4、过分害怕不能照顾自己。5、沉陷于被关系亲密的人所抛弃的恐惧之中6、没有别人过分的建议和保证时做出日常决定的能力很有限三、

17、诊断要点：1、人格障碍开始于童年、青少年或成年早期，并一直持续到成年乃至终生。没有明确的起病时间，不具备疾病发生发展的一般过程。2、可能存在脑功能损害，但一般没有明显的神经系统形态学病理变化。3、人格显著的、持久的偏离了所在社会文化环境应有的范围，从而形成与众不同的行为模式。个性上有情绪不稳、自制力差、与人合作能力和自我超越能力差等特征。4、人格障碍主要表现为情感和行为的异常，但其意识状态、智力均无明显缺陷。一般没有幻觉和妄想，可与精神病性障碍相鉴别。5、人格障碍者对自身人格缺陷常无自知之明，难以从失败中吸取教训，屡犯同样的错误，因而在人际交往、职业和感情生活中常常受挫，以致害人害己。6、人格

18、障碍者一般能应付日常工作和生活，能理解自己行为的后果，也能在一定程度上理解社会对其行为的评价，主观上往往感到痛苦。7、各种治疗手段效果欠佳，医疗措施难以奏效，再教育效果亦有限。第二节 性心理障碍定义：既往称性变态，泛指以两性性行为的心理和行为明显偏离正常，并以这类性偏离作为性兴奋、性满足的主要或唯一方式为主要特征的一组精神障碍。第十五章 儿童少年期精神障碍1、精神发育迟滞（mental retardation, MR）是一组由生物和社会因素所致的，临床特征为智力发育低下和社会适应困难的精神障碍，可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病。在中枢神经系统发育成熟（18岁）以前起病2、精神发育迟滞的临床表现

19、轻度：智能在5069之间，成年以后可达到912岁的心理年龄中度：智商在3549之间，成年以后可达到69岁的心理年龄。重度：智商在2034之间，成年以后可达到36岁的心理年龄。极重度：智商在20以下，成年以后可达到3岁以下的心理年龄。轻度精神发育迟滞智商在5069之间，成年以后可达到9岁12岁的心理年龄。在幼儿期即可表现出智力发育较同龄儿童迟缓，如语言发育延迟，词汇不丰富，理解能力和分析能力差，抽象思维不发达。就读小学以后学习困难，学习成绩经常不及格或者留级，最终勉强完成小学的学业。能进行日常的语言交流，但对语言的理解和使用能力差。通过职业训练只能从事简单非技术性工作，可学会一定谋生技能和家务劳

20、动。 中度精神发育迟滞智商在3549之间，成年以后可达到6岁9岁的心理年龄。从幼年开始智力和运动发育都明显比正常儿童迟缓。语言发育差，表现为发音含糊不清，虽然能掌握日常生活用语，但词汇贫乏以致不能完整表达意思。计算能力为个位数加、减法的水平。不能适应普通小学的就读。在指导和帮助下可学会自理简单生活。能够完成简单劳动，但质量差、效率低。重度精神发育迟滞智商在2034之间，成年以后可达到3岁6岁的心理年龄。出生后即可出现明显的发育延迟。经过训练最终能学会简单语句，但不能进行有效语言交流。不会计数，不能学习，不会劳动。日常生活需人照料，无社会行为的能力。可同时伴随显著的运动功能损害或脑部损害。 极重

21、度精神发育迟滞智商在20以下，成年以后可达到3岁以下的心理年龄。完全没有语言能力，对危险不会躲避，不认识亲人及周围环境，以原始性的情绪，如哭闹、尖叫等表达自己的需求。生活不能自理，大小便失禁。常合并严重脑部损害，伴有躯体畸形。伴随症状： 1、精神症状：注意力缺陷、冲动行为、刻板行为、强迫行为、情绪易激动。 2、躯体疾病症状和体征：先天性卵巢发育不全、先天性睾丸发育不全、白斑、甲周纤维瘤等。等级IQ躯体NS运动言语、学习生活、劳动比例轻度5069无异常稍迟，精细运动笨拙较迟，学习困难，抽象思维功能比同龄儿童差能自理生活，从事简单的技术性操作8085中度3549少数有迟缓、运动功能终能发育迟缓、发

22、音含糊，生活用语可，词汇贫乏、个位加减法简单自理、监护下能做简单劳动1518重度2034常伴癫痫、先天畸形，NS异常运动发育受阻、步态不稳简单句，不能有效交流需人照料，无社会行为能力极重度1.4mmol/L。 服药方法：逐渐增加剂量至有效血锂浓度，在饭后服药以减少碳酸锂对胃的刺激，减少消化道反应。 小孩与老年的剂量应低。7、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及其代表药物的临床应用。 答：目前已用于临床的SSRIs有5种：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明和西酞普兰。这类药物选择性抑制突触前膜对5-HT的回收，对NE影响很小，几乎不影响DA的回收。其中的帕罗西汀、氟伏沙明有轻度的抗胆碱能作用。 这类药物的适应证包括抑郁症、强迫症、惊