急腹症病人的护理

1、第二十五章 急腹症病人的护理【概念】 急腹症（acute abdomen）是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。 其特点为：发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗不当，将给病人带来严重后果甚至死亡。因此，如何正确诊断急腹症是非常重要的。第一节 腹痛的病理生理【病因分类】（一）急性炎症性疾病急性阑尾炎、急性腹膜炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。（二）急性穿孔性疾病胃十二指肠溃疡穿孔、外伤性及病理性（伤寒、蛔虫）肠穿孔等。（三）急性出血性疾病肝、脾及宫外孕破裂等。（四）急性梗阻性疾病肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石等（五）器官缺血性疾病肠系膜上动脉栓塞、卵巢囊

2、肿蒂扭转等。【病理】内脏痛：内脏N支配，疼痛为钝痛、定位不 准确、牵拉、膨胀、温度敏感。牵涉痛：又称放射痛，指急腹症发生内脏痛 的同时，在体表某一部位也出现疼 痛的感觉。躯体痛：脊髓N支配，疼痛剧烈、感觉敏 锐、定位准确。第二节 急腹症的鉴别诊断与处理原则【临床表现】（一）病史：1、现病史以腹痛为重点，要详细询问其诱 因、始发部位、性质、转变等情况腹痛 腹痛发生的诱因： 进油腻食后发病胆囊炎、胆石症 暴食或过量饮酒急性胰腺炎 饮食后胃十二指肠溃疡穿孔 餐后剧烈运动肠扭转 驱虫不当胆道蛔虫【临床表现】 腹痛的部位：开始痛的部位或最显著部位往往是病变所在：胆绞痛右上腹痛向右肩胛区放射胆绞痛及阑尾炎

3、早期先在剑突下然后固定于病 变部位胃十二指肠穿孔痛先在剑突下稍偏右痛胆囊炎在右肋缘下与腹直肌外缘交界处急性胰腺炎左上腹伴左肩部放射痛肠绞痛及阑尾炎早期脐周痛【临床表现】肾、输尿管结石腰部痛并向下腹或腹股沟区及会 阴部放射髂窝脓肿痛下腹左右髂窝宫外孕腹正中与两侧盆腔炎下腹部可波及全腹内脏穿孔或破裂先在病灶然后扩散全腹如：胃十 二指肠穿孔右下腹全腹；急性阑尾炎始于上腹脐周右下腹（几小时）， 当阑尾炎穿孔全腹右侧肺炎或胸膜炎可引起右上、下腹部痛易误诊为 急腹症。【临床表现】 腹痛发生的缓急：开始轻，以后逐渐加重炎症突然发生多为内脏穿孔、破裂或脏器扭转或绞窄【临床表现】 腹痛的性质： 持续性钝痛或隐痛

4、炎症或出血性疾病，如阑尾炎、急性胰腺炎、肝破裂等 阵发性绞痛空腔脏器痉挛或阻塞，如小肠梗阻、输尿管结石等 持续性痛阵发性加剧表示梗阻合并感染，如梗阻性胆管炎、绞窗性肠梗阻等 钻顶样痛多为胆道蛔虫 撕裂样痛多为胰腺炎 刀割样痛多为胃穿孔【临床表现】腹痛的程度：炎症腹痛较轻，多为持续性空腔脏器痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、化学刺激腹痛重难以忍受。如胃十二指肠穿孔呈刀割样。【临床表现】消化道症状厌食：多见于小儿阑尾炎，胆道疾患厌食油腻恶心、呕吐：严重的腹痛可引起呕吐。 消化性溃疡穿孔和结肠梗阻常无呕吐 急性胆囊炎和急性阑尾炎常伴有呕吐发生稍晚 急性胃肠炎呕吐发生早而频 幽门梗阻呕吐宿食，无胆汁

5、十二指肠远端梗阻呕吐物含食物及胆汁 空回肠梗阻为褐色混浊含渣滓物 呕吐咖啡样物上消化道出血 呕吐粪水样物为低位小肠梗阻【临床表现】排便情况肛门停止排便排气肠梗阻急性腹膜炎一般为便闭急性胃肠炎多为腹泻，并常为水样泻下腹痛，里急后重，排粘液便多为盆腔脓肿无痛里急后重，排粘液血便结、直肠肿瘤排果酱便为小儿肠套叠【临床表现】其他伴随症状：伴发热多为腹腔炎症，寒战高热多为胆管炎或门静脉炎等贫血、休克多为腹内脏器出血或消化道出血黄疸多见于肝胆胰疾病尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难泌尿系疾病【临床表现】2、月经史正常月经的女性有停经应想到宫外孕两次月经之间腹痛考虑卵泡破裂3、既往史以往的患病和手术史等对腹痛

6、诊断很有价值腹部手术史肠粘连胆道手术史胆道病溃疡史考虑胃十二指肠穿孔等【体格检查】（一）全身情况体温升高感染性疾病面色苍白、P快、BP下降失血性重症腹膜炎希氏面容（表情淡漠、面色苍白、额部冷汗、两颧高耸、鼻尖峭立、两眼凹陷无神）胆道疾病黄疸希氏面容【体格检查】（二）腹部检查望诊： 有无切口瘢痕，腹型是否对称，有无腹胀，腹式呼吸是否存在，有无肠型及蠕动波，腹式呼吸浅快提示有腹膜刺激症，注意腹股沟区有无肿块、脐周有无静脉曲张、皮肤有无出血点或瘀斑等【体格检查】触诊：是最重要的检查方法 手法要轻，从非痛区开始，最后检查病变部位。查是否有压痛、反跳痛、肌紧张的部位、范围和程度。轻度肌紧张多为血性腹膜炎

7、明显肌紧张细菌性腹膜炎高度肌紧张呈“板状”多为胃肠或胆道穿孔结核性腹膜炎触诊为揉面感小儿、老年、经产妇、肥胖者及休克病人反应迟钝，腹膜炎重，但体征轻。【体格检查】肝肿大肝肿瘤或肝脓肿等脾肿大门V高压或疟疾等触及胀大的肠袢急性肠梗阻麻团样肿块蛔虫性肠梗阻腊肠样肿块肠套叠变形肿块多为粪块叩诊:先从无痛区开始，用力要均匀 肝浊音界消失消化道穿孔 移动性浊音是腹腔积液征（渗液或出血）【体格检查】听诊：主要查胃肠蠕动情况 肠呜音活跃、音调高、音响较强、气过水音伴腹痛机械性肠梗阻 肠呜音消失提示肠麻痹，多为腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻晚期或水电紊乱低钾所致 上腹有振水音幽门梗阻或胃扩张【体格检查】（三）

8、直肠指诊（要作为常规） 注意肛门是否松弛、直肠温度、直肠内有无肿物、触痛、指套上有无血迹和粘液等。如盆腔阑尾炎右侧盆腔触痛盆腔脓肿或积血直肠膀胱凹饱满、触痛或波动感【 辅助检查】（一）实验室检查： RBC、Hb、WBC及N的改变了解脱水和 腹腔炎症情况 尿中大量RBC提示泌尿系损伤或结石 尿胆红素阳性梗阻性黄疸 穿刺液或血、尿淀粉酶增高胰腺炎 腹穿液可提示病变情况 尿妊娠试验阳性对异位妊娠有价值【 辅助检查】（二）影像学检查 1、X线检查 2、B超检查 3、CT检查 4、内镜检查 5、动脉造影检查 6、诊断性腹腔穿刺或灌洗 7、腹腔镜检查【 处理原则】1、严密观察，未明确诊断前不能应用止痛药，

9、2、取半坐卧位3、及早禁食4、胃肠减压、5、补液纠正水、电解质紊乱。6、全身应用抗菌素，7、及时行剖腹探查，根据病变进行相应手术处理。第三节 护 理【护理评估】（一）健康史：病人的年龄、性别、职业；腹痛发生的时间、与饮食的关系、与腹痛加剧或缓解相关的因素；病人的既往史、月经、生育史。(二)身体状况 1局部 腹痛的部位、程度和性质，伴随症状，腹膜刺激征的程度及范围。【护理评估】2全身 病人的意识状态；体温、脉搏、呼吸、血压；皮肤粘膜的色泽、温度和尿量。3是否存在发生术后并发症的高危因素，如高龄、糖尿病、营养不良及免疫力低下4辅助枪查结果 包括常规检查和重要脏器功能的检测。5心理和社会支持状况 病

10、人及家属对疾病的认知、心理承受程度及期望【护理诊断问题】 【预期目标】(一)疼痛 病人疼痛(腹痛)得到缓解或控制 (二)有体液不足的危险 病人水电酸碱紊乱能及时 发现和纠正(三)恐惧与焦虑 病人恐惧焦虑减轻或缓解，情绪稳定(四)个人应对能力失调 病人具备疾病相关知识，能应对疾病 所致的各种变化（五)潜在并发症 病人术后未发生腹腔内残余脓肿、 吻合口瘘和出血等并发症。【护理措施】（一）术前护理：1、严密观察生命体征、腹部情况、记出入量。（观察期间禁用止痛剂）。2、半坐卧位：非休克和神志不清病人。3、禁食和胃肠减压 4、补液：迅速建立静脉通路，维持水、电解质、酸碱平衡 、合理安排输液、据尿量随时调

11、整输液 5、吸氧、应用抗菌素，体温过高可物理降温。6、配合医生充分做好术前准备（备皮、备血、皮试、思想工作、签字等）。【护理措施】（一）术后护理：1、严密观察生命体征、腹部、伤口和引流情况，记出入量。2、半坐卧位（麻醉清醒、非休克和神志不清病人。3、继续禁食和胃肠减压（至胃肠功能恢复止） 4、禁食期间继续补液：维持水电平衡和供给营养，胃肠功能恢复后逐步进饮食（少量流汁-全量流汁-半流-普食。估计7天以以上不能恢复正常饮食或高危病人，应给肠外营养支持） 。 5、应用抗菌素，6、根据病情需要给吸氧、体温过高可物理降温。7、无禁忌症者应早期下床活动。8、一般护理：防止肺部、皮肤及腹腔脓肿等并发症【护

12、理评价】 (一)病人腹痛是否得以缓解，能否复述自我缓解疼痛的方法。 (二)病人体液代谢是否维持平衡，或已发生的代谢紊乱有否纠正， (三)病人能否主动表述内心的焦虑，能否积极配合各项治疗、检查和护理，情绪是否稳定。 (四)病人能否复述相关疾病的预防和保健知识 (五)病人手术后有无出现腹腔内出血或感染、伤口裂开、吻合口瘘等并发症。【健康教育】（一） 保持良好的心理状态。（二）养成良好的饮食、卫生习惯；保证清洁、易消化的均衡膳食；（三）控制诱发急腹症的因素 1、胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食； 2、有粘连性肠梗阻者当避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动； 3、有溃疡病者，应按医嘱定时服药（四）腹腔内手术病人应在术后早期开始活动，以预防粘连性肠梗阻。【小结】急腹症是指一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病。其特点是发病急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误，治疗不当，将给病人带来严重后果甚至死亡。急腹症多因腹腔脏器急性炎症、急性穿孔、急性出血、急性梗阻和急性缺血所致，主要表现为腹痛、腹胀、恶心呕吐，及腹膜炎体征征，常需紧急救治，处理原则：严密观察，未明确诊断前不能应用止