医学伦理学 第五章 医疗人际关系伦理

1、fTTkWjCf=Ool3SSSHKbs&医疗人际关系伦理第一节医患关系%!第二节医际关系第T医患关系一、医患关系概述（一）医患关系的概念与特征1医患关系的概念狭义概念:特指医师与患者之间的关系。广义概念：指以医师为中心的群体（医方）与以患者为中心的群体（患方）在诊治或缓解患者疾病过程中所建立的关系。【案例描述】李某带着待分娩的妻子王某到医院求医，医生在为王某检査完毕并为其办理住院手续后，告诉李某=T青带患者到病房去吧！李某听着有些不舒服，心想：“我妻子根本没病，只不过需要住院分娩，怎么一下子成了患者。由于李某不知病房在哪儿，就要求医生带他们去，但医主正忙于为其他患者诊治，这时正巧救护车司机小

2、张走来，医生就请小张带李某到病房去。在去病房的路上，李某问小张尔也是这个医院的医务人员吗？“小张回答也算是吧。“【讨论与思考】1-产妇王某是不是患者？司机小张算不算医务人员？司机小张与王某之间的关系属于医患关系吗？【案例分折】医患关系中的“患”未必就是患有疾病时.应包括正常的健康者，因为有求医行为的人或者说到医院的求医者未必就是身患疾病的人，如参加正常休检者、进行产前诊断的孕妇、接受预防疫苗接种的儿童等，未必就是罹患疾病者，但相对于医务人员而言，他们可统称为“患者”O医务人员，严格地说是指取得医师、护士、药师等卫生技术资格的人员。救护车司机不应当属于医务人员，但由于他是代表医疗机构从事医疗活动

3、的，故应当算作医方。广义的医患关系中，“医”既包括医师，也包括护理人員、医技人员、药技人员、医疗管理人员及后勤服务人员等，有时苴至包括医疗卫生机构本身；就此而言，司机小张与患者的关系也应称之为医患关系。2医患关系的特征明确的目的性和目的的统一性利益的相关性和价值实现的统一性人格权利的平等性和医学知识的不对称性选择的不对等性和情感的中立性奇H眾症祁能诰、曳可何是自6医者能医不自医医患冲突的敏感性和不可避免性（二）医患关系的性质纷争:不同视角的医患关系。实质:以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。首先,医患关系是以诚信为基础的。其次,医患关系具有医疗契约的性质。再次,医患关系是一种信托关系。医患关

4、系既不同于单纯的契约关系，也不同于单纯的信托关系，而是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。二医患关系模式医患关系模式是对不同情形的医患关系进行概括和总结的基本式样。主要包括：1注动-被动模式2指导-合作模式3共同参与模式(1)主动被动型模式:传统生物医学模式影响下形成的最古老的医患关系模式。特点：以服从为前提，为病人做什么模武原型：父母一婴儿适用：意识障碍、婴儿、危重病人、智障者、精神病病人、急救(2)指导合作型:构成现代医患关系的一种基础模式。特点:患者具有_定的主动性,主动述说病情,反映诊治情况,配合检查和治疗,但对医生的诊治措施既提不出异议,也提不出反对意见,医生仍处于主导地位,”医者

5、告诉病人应做什么和怎么做模式原型：”父母一青少年”适用：一般病人、急性病人。骨折、分娩、夕卜伤、术后。(3)共同参与型:现代医患关系的一种发展模式。特点:医患双方共同参与医疗方案的讨论、制定与分享。医者协助病人促进健康模式原型：成人一成人适用：慢性病人、有一定医学知识背景患者。二医患关系模式【案例描述】小张是甲卫生院的一位主治医师，羽恥年6月15日因病到乙医院住院，住院后由该院李医师负责。6月25日，小张因觉得自己的病情不见好转，就找李医师了解病情及治疗方案，在了解情况后,建议李医师能否调整一下治疗方案。李医师听后十分不悦，认为这是对自己诊治水平的怀疑和不信任，没有考虑小张的建议。器日下午，小

6、张要求出院到别处治疗，医师更加生气，但鉴于患者的要求还是不情愿地为小张办理了出院手续。【讨论与思考】试对该案例中的医患关系模式进行分析，并扌昱出自己的建议。三、医患关系的内容医患关系的内容,是指医患关系主体所享有的权利和承担的义务,包括法律权利和法律义务、道德权利和道德义务。（一）医方的权利与义务1医方的权利在注册的执业范围内，进行医学诊查、疾病检查、医学处置、出具相应的医学证明文件,选择合理的医疗、预防、保健方案;按照国务院卫生行政部门规定的标准，获得与本人活动相当的医疗设备基本条件;（一）医方的权利与义务1医方的权利从事医学研究、学术交流,参加专业学术团体；参加专业培训,接受继续医学教育；

7、在执业活动中,人格尊严、人身安全不受侵犯；获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇;对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议,依法参与所在机构的民主管理等。医师的以上法律权利,同时也是医师的道德权利。除此之外,医师的道德权利还有要求患者及其家属配合诊治、对患者的不当行为进行特殊干涉等。(一)医方的权利与义务2医方的义务(1)医师对患者的义务第一,遵守法律、法规,遵守技术操作规范;第二,树立敬业精神,遵守职业道德,履行医师义务,尽职尽责为患者服务;第三，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私;第四,努力钻硏业务,更新知识,提高专业技术水平;第五,宣传卫生保健知识,对患者

8、进行健康教育。此外还包括:不得拒绝急救处置;在履行告知义务时,应避免对患者产生不利后果;不得利用职务之便获取不正当利益等。病人得CT肿瘤该如彳可说？委婉地告诉恵者更有利治疗夏发了，车专移了！疗201斗年12月29曰08:48:07浙江在空捋斤闻网站|挂分奈到上育，”浙江占臺乍言“傕達了笞月中慣匪隽戢疗大和激淞3丰护士长的蒂立章.拦叵讨了圏乂寸冃中瑁信人E寸该不该直捺吉诉1乜们扃t青u牛聞坐1真空中诊室的告冃中農亍必尿和主f壬朱紹狞寸此口有同样的看亍去U老起L你是怎么盲彳寺自己的倚ts?”化.虽對隹上出顼了亚临床灶0”走圭L找知ifi你彳良違.因为你的病请珂在育一些我这昙渔淑萍护士民吉斥扃人坏消

9、宴旳TzZCo迪気量运免i更用谤女：r富“.月中薦p,肇专耆等.很有朿I激性的学词，而昙用“病“伽亚II缶床箕士害病人旁易接矛的知司音代U和:病丿、的:勾1S,育E寸t肓肖匕匕習聞更皇旻VStlTL云,洽淑萍用这样的右弍吉诉了1乜書信车专铮的1言扈老赵QE了下，隨直似乎略进际呛下未，脸色育启凝重，点怎头晚：“我知道，星卖也就毛信而建淑萍用m殆老赵的肩膀，仍然用平和的语气和1乜说:如具是这洋，你应该怎么做?放老赵沉戢了一会儿.，眼清亘似乎出现了一道沅壳，貝當竖走的说：“我还要努力是的在尽管路仍然很隹这之前，1乜像被人蒙着戏眼在沙漠旦践涉现在至3乜知道向郵个方向前进了我一直K主张向病人隐艇病情.尤

10、冥是亲人：注淑萍说，一-处在逆境中的人首完奈要的就是招互理弭共同分担。坦诚讨论面对的一切会頁容易使精神重新振作起来“捌E常赞同我们护士长的观点”朱纟召兴询“像肿瘤现在已经成为了當见病旦期治疗效具很尿中晩期治疗大多也彳艮有效，即使治不好也能让病人不那么难受，有不错的生活质量在朱主任和注护士长看来，患者有知情杖有选择权，他们在目己的生命旅程中有灵多的决走瓦别把蚀门当成盲人登子亚三只是有时也们不愿意捕號那层敏一感的直户纸&宾卖病人接受坏消宴的承受能力比我们息象的垂虽得多建淑芦说，“在现代社会，隐睫并不罡件客易的事,年轻患者、有知识的患者，都可以借助网络了解目己的病情。相互隐E竜，反而使病人和家属无所

11、适从/延误治疗彩响患者的心理状态，更多地降低毒者的生活质量和生命的柑我从业这么务岂从来没见到有病人在得知病情后做岀过激反应，告诉1乜们真弔，才能让也IIZE滩为对U朱紹兴说这拝做对患者治疗无疑:是有利的，乜是对患者最兀的尊皇和保护J我们的肿瘙科医护人员应该字会和病人沟通，应该知道面对不同的病患E才在苣当的时巩.，以台逹的方弍告诉病人坏这是一门课程，是一门学问(一)医方的权利与义务2.医方的义务(2)医师对社会的义务第一，开展预防保健的义务；第二,提高人类生命质量的义务；第三,参加社会现场急救的义务；第四,发展医学科学事业的义务。医生对患者和社会的义务产生矛盾时,医生必须进行多元利益的对比分析和

12、优化选择,确保根本利益不受损害,多方利益合理兼顾.(二)患方的权利与义务1患者的权利(1)基本医疗权(2)知情同意权(3)隐私保护权(4)经济索赔权(5)医疗监督权(6)社会免责权患者的权利和义务(D基本医疗权概念:基本医疗权是指患者享有就医的权利。健康是人的基本权利。确保公众患病时能够得到必要的、合理的、平等的、最基本的诊治.-那等医疗权:是指患者平等享有医疗卫生资源和医疗、护理保健服务,即获得公正、平等的医疗和护理服务的权利。自主医疗权:是指患者对医方及其所提供的诊治护理决策所享有的自主选择权和决定权。【案例】交不出押金Z被拒治疗患儿，男J0岁，在家不慎被严重烫伤后15分钟，其父母心急如焚

13、送至某市A医院救治。该院医生检查后，马上开具了住院证，认为应该收治。但由于当时患儿父母掏不出5000元押金被医院拒绝治疗，他们又先后来到当地B医院、C医院和D医院，后三家医院分别以没有烧伤科、没有床位为由,拒绝收治。请思考：1某市A医院因患者父母紧急情况下交不出押金而拒绝收治做法是否符合伦理要求？为什么？2后三家医院以不具备救治条件而将患者拒之门外z这种做法是否符合伦理要求?任何医疗机构或个人不得以任何理由推脱、阻碍基本医疗权利的实现。患者的权利和义务(1)基本医疗权对基本医疗权的两种误解承认基本医疗权意味着国家负担社会成员的全部医疗服务;承认基本医疗权意味着可以无偿地要求医疗机构满足社会成员

14、的医疗需求;尊重患者的自主权,就意味着医护人员可以放弃或减轻自己的道德责任,意味着听命于患者的任何意愿和要求。思考：如何保证基本医疗权的实现?基本医疗权的宏观保证：/制定、落实符合国情的、公正的医疗卫生制度，保障卫生资源的合理分配。/发展、完善广覆盖、多层次的医疗救济制度。基本医疗权的微观保证:/在具体的医疗机构日常工作中,基本医疗权也有所反映。比如”对急危患者,医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。（执业医师法第24条）/”医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人,应当及时转诊。”（医疗机构管理条例第31条）患者的权利和义务(2)知情同意权概念:是指在医

15、疗过程中,医务人员为患者做出诊断和治疗方案后,应当向患者提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息”尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险以及不可预测的意外等,使患者或者其家属经过深思熟虑自主的做出选择,并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺。r知情权：有权认识自己所恵疾病,医务人员的身份、医疗水平；査看费用、医疗记录等同意权:有权接受或拒绝(有权随时收回、终止和要求改变其承诺)患者的权利和义务A知情同意的实施要素：包括信息的告知、信息的理解、同意的能力和自由（自主、自愿、理性）的同意A同意权的临床实施形式:语言表示；文字表示；行为表示”遵

16、守知情同意权的必要性：根据现代的法理精神,医生为患者实施治疗,尤其是侵袭性治疗,其行为由形式的不合法转化为实质上的合法要同时具备以下三个要件:国家法律的许可和保障；具有治疗目的；患方的承诺。医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或者关系人在场,或者遇到其他特殊情况时,经治医师应当提出医疗处置方案,在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”（医疗机构管理条例第33条）思考:患者和家属的意见冲突?-患者的权利和义务面对患者与家属的分1艮医生该如何决策

17、【案例描述】患者A,美国一职业女性,35岁。因胃溃疡合并大岀血，由其丈夫护送至医院急诊。夫妇俩的宗教信仰认为输了别人的血是一种罪恶，终身不得安宁。所九尽管医生再三劝她输血治疗，但她仍然拒绝输血。此时患者面色苍白，呼吸急亿脉搏快而微弱，血压低至60/40晦，丈夫表示同意输血，但患者仍说环要违背我的宿仰。误区要患者签署知情同意书是医院推脱责任的防范之举。医疗机构和医务人员得到患方的签字,只能说明患方同意实施医疗行为,并不能免去医疗机构和医务人员一旦违反医疗原则所应承担的责任,也就是说，患方的签字并不意味着要承担所有不利的后果,关键要看医护人员有无过失。知情同意仅是一个签字的形式。知情同意是具体的同

18、意,知情同意重要的是告知患者应该知道和决定的内容。一.患者的权利和义务误区患者知情同意权的贯彻可以帮助患者解除医疗风险：贯彻知情同意权的目的并不是为了消除医疗风险，而是为了使医患双方、特别是患者方面对将要采取的治疗及其风险有一个充分的了解,并在此基础上做出尽可能合理的选择。査車手术右秦来皆矢口2011年4月18日，王某因“双耳流脓伴听力下降30年，加重1月“至怙医院治疗，初步诊断为慢性化脓性中耳炎，须择期手术治疗。术前讨论记录记载：考虑左耳大穿孔，上鼓室有肉芽粘连，若为胆脂瘤导致听骨吸收破坏，考虑行乳突根治术为佳，避免术后复发。2011年4月20日，王某在A医院擾性化脓性中耳炎手术知情同意书和

19、医患沟通记录上签名。其中手术知情同意枠载=王某患有慢性化脓性中耳炎，需在全麻下行左耳鼓式探查术；第3条手术风险的第4项术中、术后面瘫。医患沟通记录也有“术中.术后面瘫蹌的记载。2011年4月21日，A医院在王某全麻的情况下淮备实施原定的左耳鼓式探查术，却发现王某的左耳上鼓室外侧壁骨质破坏，其内充满胆脂瘤样物质及炎性肉芽组织；面神经骨管破坏，面神经暴露，被胆脂瘤包裏。A医院决定改行左耳乳突根治术。在清除王某面神经周围胆脂瘤时，部分面神经中断，A医院立即予以地塞米松浸泡，并在显微镜下行端端吻合整复。术后，王某左侧嘴角歪斜。手术后，王某认为A医院没有尽到足够的告知义务，侵犯了其知情同意权，导致了其医

20、疗损害结果的岀现，应当承担相应的损害赔偿责任。因与A医院就损害赔偿问题没有达成一致意见，王某遂起诉到法院，要求判令A医院承担50%即220林林40.7元的赔偿责任。思考：医院是否有责任赔偿?观点一认为，按照侵权责任法第五十五条的规定，需要实施手术的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情捉，并取得其书面同意。但A医院的医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中，A医院术前没有明确告知王某进行针对性的乳突根治术是必须的及乳突根治术导致面瘫的高风险；术中A医院也没有及时告知患者家属手术中新探查发现的重大病情，故A医院未能充分履行告知、说明义务，侵犯了王某

21、的知情选择权，存在过错，且与患者目前损害后果存在间接因果关系但A医院并不存在误诊,其改行的新手术方案对患者确属必要且更有刑于患者，因此宜酌情判决A医院承担20%的赔偿责任。观点二认为，从自由裁量权的角度，观点一井无不当，但从侵犯患者知情同意权的特殊性角度而言，A医院承担20%的赔偿责任，其合理性稍显不足。侵犯患者知情同意权的主观要件方面，对医务人员的注意义务标准规定得更高.更严格，并且高凤险手术本身也要求医务人员务必尽到高标淮的告知义务，以促进医院进一步强化规范医务人员的职业责任意识，进一步督促医务人员更加自觉、自愿地维护患者人格尊严。根据比例原则，判决A医院承担40%的赔偿责任更为妥当。患者

22、的权利和义务(3)隐私保密权:既往史、婚育史、生理缺陷等隐私进行保密。A思考:艾滋病患者是否有隐私权?A上报，非直接利益相关人做好保密工作据邱女士讲，她于前年不幸感染了艾滋病瘴，此后，她一直保守着这个秘密，仍然像正常人一样交友1=1工作，这件事除了自己的爱人，她谁也没有告诉，包括自己的父母，就是怕他们难过。”前不久，因为一个偶然的原因，邱女士是艾滋患者的事实却让朋友袁先生知道了.邱女士当时曾经恳求他不要吿诉别人，对方也点头答应了，可是，令邱女士万万没想到的是，袁先生竟然当着许多人的面，将她是艾滋患者的事情说了出来，让邱女士非常难堪。“虽然我是艾滋病患者，但是我并没有伤害谁，我只想平平静静地过自

23、己的日子。”邱女士表示，袁先生的行为给她带来了极大的伤害，他应该为此承担贵任。据邱女士说，袁先生之所以要将她是艾滋患者的事实公诸于众.他自己解释是邱女士身边的朋友应该对此咚享有知悄权，同时他认为，“邱女士作为一名艾滋患者，没有什么隐私权可言。”“我就是想弄个明白，自己到底有没有隐私权?”邱女士如是说。艾滋病防治条例已经2006年2月28曰国务院第222次常务会议通过，自2006年3月1日起施行。该条例第六十四条规定：1987年12月26曰经国务院批准，2988年月14日由卫生部、外交部、公安部、原国家教育委员会、国家旅游局、原中国民用航空局、国家外国专家局发布的艾滋病监测管理的若干规定同时废止

24、。该条例第三十九条第二款规定：未经本人或者其监护人同意，任何单位或者个人不得公开艾滋病病毒感染者、艾滋病病人及其家属的姓名、住址、工作单位、肖像、病史资料以及其他可能推断出其具体身份的信息。依条例，邱女士的隐私权受到了侵犯，可以依法要求袁先生赔礼道歉、主张损害赔偿等。KKisnsfis常血搞卅硏苏3专用加31区师罔舀包蛊期斛Mil轴制讦kI11D-i患者的权利和义务在下列情况下医务人员可向获得授权的人提供患者的个人资料:患者签署的知情同意书;患者患有传染性疾病会威胁他人和社会的健康;患者的资料仅用于教学和科研，但不会公开患者的姓名;法律诉讼需要患者资料时。【案例】妇科检查实习观摩中的尴尬事叶女

25、士到某医院做人工流产,在妇产科医生的安排下，做好准备躺在检查床上,只穿了一件上衣，等待检查。这时候,医生叫进来10多名穿白大褂的男女围在床边,叶女士感到非常难堪和紧张，当即要医生让这些人出去。医生说这些都是实习生,并要她躺好,不然无法检查,接着医生一边触摸叶女士的身体,边向这些实习生介绍部位、名称等，其间实习生中还有人在轻笑。整个过程持续了10分钟左右。事后叶女士感到很气愤,认为医院侵犯了自己的隐私权，找到医院要求赔礼道歉，但是医院说自己是教学医院，实习生观摩医疗过程,是正当的，没有侵犯其隐私权。叶女士问：医院可以不经过自己的同意安排实习生观摩吗？案例思考：医生是否侵犯了叶女士的隐私权？为什么

26、？教学医院可以安排实习生观摩吗？叶女士是否有为医学教育作贡献的义务?请说明理由。患者隐私权,信指，者者无人要所患患治个主场为得诊的域间视获与关领空可在括无人的，或包。益人利者饥务员何侵共患人服人任的公。个疗务他私与利露医医其隐、权暴受的，者的格要接作外患人人需所工师对个的疗场理医是其配诊些护习都对支因这、实则的行时在疗的否有进务疗诊学，享域服诊事教入中领疗从床介程有医室接临权过私受术直受无疗和接手除接都医动和J,下员在活体室间提人者人身查空前务患私的检人的医指者括私意的曰疋息患包的同关应重视实习教学中告知义务的履行。医学教育临床实践管理暂行规定第7条规定临床教学基地及相关医疗机构应采取有效措施

27、保护医学教育临床教学活动中患者的知情同意权、隐私权和其他相关权益。第11条明确规定:在安排和指导临床实践活动之前，应尽到告知义务并得到相关患者的同意。因此，开展临床实践教学活动时，首先必须向患者告理临床实践教学活动的目的、意义、程序，在征得患者同意的基础上才可以进行；其次，在廿展教学沖动中，带教老师应避免将患者视为教具，边实施检查或治疗边进行讲解。最后,临床教学实践活动后，带教老师或者参加教学的医学生或应向患者及其家属表示感谢。患者的权利和义务(4)医疗监督权概念:在就医过程中，患者及其家属有权对医疗活动的合理性、公正性等进行监督；有权检举、控告侵害患者权益的医疗机构及其工作人员的违法失职行为

28、;有权对保护患者权益方面的工作提出批评、咨询和建议。(5)经济索赔权-概念：因医疗机构及其医务人员违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，造成患者人身损害或财产损害时，患者及其家属追究医疗卫生机构和医护人员的法律责任并获取赔偿。一.患者的权利和义务(6)社会免责权概念:患者因疾病使其个体正常的生理、心理和社会功能受到不同程度的影响，使之承担正常社会责任和义务的能力减弱,因此，患者有权根据疾病的性质、严重程度要求暂时、长期或永久免除部分或全部的社会责任和义务,并享有休息和享受有关社会福利的权利。(二)患方的权利与义务2患者的义务(1)保持和增进健康的义务；(2)配合诊疗的义务；侵权责任法第六十条规定:“患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗”而发生损害的,医疗机构不承担赔偿责任。(3)遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务；(4)给付医疗费用的义务。四、和谐医患关系的构建1.强化医患沟通与交流：语言和非语言2维护医患双方的权利3.履行医患各自的义务4增进医患双方的道德自律意识5正确认识和处理权利与义务的关系医际关系一.医际关系的概念及特点（一）医际关系的概念广义上说,医际关系包括医疗单位与医疗