西院病例-鼠鼠

1、: 男: 60岁职业: 其他入院日期: 2017-08-03出院日期: 2017-08-07主诉：咳嗽2年，肺4月入院情况：患者2年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，白粘痰，无发热、胸闷、心悸等不适，常伴乏力，未予重视。2016年3月体检发现肿瘤标志物升高（具体不详），进一步行胸腹盆CT示双肺多发磨玻璃及网格影，以胸膜下及双下肺为主，双肺大致对称，左下肺胸膜下可见一大小约2cm结节影，边缘毛糙，纵隔窗可见多发小淋，未予重视。2017年3月复查胸部CT示双肺磨玻璃影及网格影大致同前，左下肺结节影大致同前，纵隔第4组淋较前明显增大。进一步查ANA SN1:100，抗SSA+，抗线粒体抗体+；p-ANCO

2、-ANCA（+）；行肺功能示限制性通能；行支气管镜检查未见异常，支气管肺泡液分类，中性粒细胞75%、淋巴细胞18%，巨噬细胞4%，嗜酸粒细胞3%；行CT引导下肺穿（肿瘤医院会诊）示：（左肺下叶胸膜下）中分化（腺泡型），ALK-ventana(-),PD-L1(-),ROS-1(-),EGFR(-)；行头颅MRI未见异常。考虑左肺，继发性肺间质化，显微镜下多炎，予甲强龙40mg qd治疗5天。于肿瘤医院行CT引导下胸部肿瘤微波消融治疗术，术后恢复可。复查胸部CT（自诉，未见片）示：左肺结节影消失，纵隔淋较前增大。近1月自觉咳嗽、咳痰较前加重，爬2层楼即出现喘憋，休息后好转，就诊于我院门诊，查Ig

3、G 24.63g/L,IgA 6.05g/L；抗核抗体谱 :ANA (+)S1:320, 抗 dsDNA-IF (+)1:10, 抗 Ro 52(+),AMA-M2(+) ，抗 SSA(+)；ANCA3项:ANCA (+)P1:40；PR3-ANCARU/ml,MPO-ANCA 127RU/ml；ESR67mm/h、hsCRP 79.92mg/L,RF 29.8IU/ml、T-IgE 89.5KU/L；行胸腹增强CT示：双肺多发、网格影与磨玻璃密度影，并见蜂窝样改变，大致同前，左肺下叶占位，较前略小，纵隔多发肿大淋（4R、4L、7），大致同前，左侧胸腔积液，较前稍增多，新见部分积液。全身骨显像

4、：全身骨骼未见异常。6-21起予第1程AP+化疗，具体为：力比泰900mg+顺铂130mg+500mg。弥漫性实质性肺病方面，6-16加用加泼尼龙40mg qd口服。出院后一周内间断有胸闷、憋气，夜间需坐起休息，间断、乏力，后均可自行缓解。第6天左右出现急性尿潴留一次，同时发现肛周小脓肿，于当地医院行清创及头孢曲松抗治疗后好转，自觉咳嗽症状大致同前。7-13予第2程AP+方案化疗，具体为：力比泰900mg+顺铂130mg+500mg。间质性方面，就诊我院免疫科门诊，7-31起龙减至35mg qd口服。休疗期间，患者仍有咳嗽大致同前，无其他不适。现为进一步治疗收入院。末次化疗后患者睡眠、食欲、精

5、神可，大小便正常，体重下降约2kg。既往：否认高血压、冠心病、等慢史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。长期吸烟饮酒史，戒烟1年半。预防接种史不详。入院查体：生命体征平稳，双肺听诊呼吸音清，双下肺可闻及爆裂音，心脏听诊，未闻及杂音，全腹软，无压痛及反跳痛。入院：中分化（T1bN3M1a，IVa期，ALK-ventana(-),PD-L1(-),ROS-1(-),EGFR(-)）微波消融治疗术后纵隔多发淋转移左侧胸腔积液2程化疗后（AP+）弥漫性实质性肺病诊疗经过：患者于2017-08-03至2017-08-07在我院住院治疗。入院后完善检查：【

6、】全血细胞分析:WBC 5.19109/L,NEUT# 3.60109/L,HGB 131g/L,PLT 162109/L,血 生 化 :ALT27U/L,Alb41g/L,TBil16.8mol/L,Cr(E)65mol/L,cTnI0.01g/L,NT-proBNP 132pg/ml, 凝 血 :PT 11.3s,APTT 23.2s,TT 17.6s,Fbg4.40g/L,D-Dimer 0.61mg/L FEU,炎症指标:ESR 44mm/h,hsCRP 23.26mg/L,肝全+肾全+ 脂全:ALT 23U/L,GGT 79U/L,Alb 38g/L,TBil 18.4mol/L,L

7、D 280U/L,Cr(E)64mol/L,TC 5.43mmol/L,TG 0.93mmol/L,HDL-C 1.47mmol/L,LDL-C 3.52mmol/L,Ig三项+RF：IgG 12.89g/L,IgA 4.57g/L,IgM 0.95g/L,RF 7.8IU/ml,蛋白电泳:14.5%,2 11.3%,Alb% 52.5%,1 6.1%,2 7.1%, 18.5%；【免疫指标】ANA18项、抗ENA4+7、ANCA3项未归。【影像学检查】复查CT可见纵隔肿大淋较前稍缩小，整体评估病情为SD，新见左侧气胸。【治疗】CT新见左侧气胸，故本次化疗暂停使用，下次化疗前复查CT评估气胸情

8、况决定用药。08-04起行第3程AP方案化疗，具体为：力比泰900mg d1，顺铂130mg d1。合并症方面，患者合并间质性肺炎，继续龙35mg qd口服。出院情况：患者无不适主诉。查体：P:100次/分 R:18次/分 BP:138/74mmHg SpO2:96%RA，双肺听诊呼吸音清，双下肺可闻及爆裂音，心脏及腹部查体（-），余大致同前。出院：中分化（T1bN3M1a，IVa期，ALK-ventana(-),PD-L1(-),ROS-1(-),EGFR(-)）微波消融治疗术后纵隔多发淋转移左侧胸腔积液2程化疗后（AP+）1程化疗后（AP）弥漫性实质性肺病出院医嘱：1、监测体温，注意休息、

9、加强营养，注意卫生、避免劳累、；2、出院后严密监测血常规至少每周2次，若血白细胞小于3.0109/L，中性粒细胞小于1.5109/L，予升白细胞治疗并监测血常规（隔日或），WBC大于10.0109/L停用升白细胞药物并继续监测血常规；若血红蛋白小于70g/L、血小板小于50109/L或有倾向需立即就诊，必要时输红细胞或血小板治疗；定期复查肝肾功能至少每周1次，若有异常及时就诊；3、弥漫性实质性肺病方面，继续口服龙35mg(7片)，一次口服，免疫科门诊长期随诊，调整药物治疗；4、3返院行下一程化疗，呼吸内科门诊长期随诊；5、任何不适，及时门诊、就诊。出院带药： 协(碳酸钙片)500MG 100片/瓶 X 1瓶(1