外科学教学课件：门静脉高压症

1、门静脉高压症目的要求1. 熟悉门静脉系统的解剖特点。 2. 掌握门静脉高压症的病理生理、临床表现及诊断方法。 3. 熟悉掌握门静脉高压症合并上消化道出血非手术及手术治疗的适应症，以及非手术和手术的具体方法及术式的选择。 4. 熟悉门静脉高压症病人肝功能的评估，CHILD 分级。 5. 了解三腔二囊管压迫止血的原理及用法。 Portal hypertension门静脉血流受阻，血液於滞时，引起门静脉压力增高。临床表现有脾肿大，食管胃底静脉曲张和呕血、腹水等。正常:13-24cmH2O平均:18cmH2O高压：30-50cmH2O门静脉解剖门-腔静脉侧支循环胃底、食管下段交通支门脉胃冠状、胃短V食

2、管胃底V奇、半奇V上腔V直肠、肛管交通支门脉肠系膜下V 直肠上、下、肛管V下腔V前腹壁交通支门V 脐旁V 腹上深、腹下深V 上、下腔V腹膜后交通支按阻力增加部位，分肝前、肝内、肝后三型。病理生理1充血性脾肿大(splenomegaly) 门脉血流受阻充血性脾肿大单核-吞噬细胞增生外周血细胞减少(白细胞和血小板)脾功能亢进(hypersplenism)病理生理2交通支开放1食管、胃底静脉曲张2继发性痔3脐旁静脉曲张4腹膜后静脉曲张病理生理3腹水形成1 门静脉毛细血管滤过压2 肝蛋白合成能力下降低低蛋白血症血浆胶体渗透压淋巴液生成3 中心血流量 继发性醛固酮 分泌 水钠潴留病理生理4门脉高压性胃病

3、（portal hypertensive gastropathy）1 胃壁淤血、水肿2 胃黏膜下动静脉交通支开放微循环障碍胃黏膜防御屏障破坏病理生理5肝性脑病(hepatic encephalopathy) 大量血液绕过肝脏有毒物质（氨、硫醇、r-氨基丁酸）直接进入循环对大脑产生毒性精神神经综合征临床表现和诊断肝炎、血吸虫病史脾肿大、脾功能亢进呕血、黑便黄疸、肝性脑病辅助检查血常规：血细胞计数减少，白细胞、血小板明显下降。肝功检查辅助检查超声检查：显示腹水，肝质地异常。食管吞钡X线检查。CT和MRI检查。鉴别诊断胃十二指肠溃疡出血性胃炎胃癌胆道出血静脉曲张破裂出血预防和治疗药物和内镜为第一线治

4、疗 Child C级病人分流术和断流术为第二线治疗终末期肝病行肝移植治疗非手术治疗药物治疗1建立有效静脉通道，积极抗休克治疗。2特利加压素、生长抑素内镜治疗1硬化剂注射2曲张静脉套扎非手术治疗三腔二囊管压迫止血原理：充气气囊压迫胃底食管下段曲张静脉适应症：对内科治疗和内镜治疗食管胃底静脉曲张破裂出血无效三腔二囊管使用方法检测气囊无漏气涂抹大量石蜡油，自鼻孔插入胃气囊充气150-200ml食管气囊100-150ml牵引重量0.25-0.5Kg三腔二囊管使用方法80%的病人出血可得到控制，50%病人排空气囊后再出血并发症：吸入性肺炎、食管破裂、窒息侧卧、防止气囊上滑放置时间不超过3-5天，一般24

5、小时，先排空食管气囊，再胃气囊，观察12-24小时。排空前吞服石蜡油30-50ml每隔12小时，气囊放空10-20分钟非手术治疗经颈静脉肝内门静脉分流术（transjugular intrahepatic portosystemic shunt TIPS）适应症：药物和内镜治疗无效、肝功能差的曲张静脉破裂出血、等待肝移植病人并发症：支架堵塞、肝功能衰竭、肝性脑病手术治疗适应症1 曾有食管胃底曲张静脉破裂大出血2 出血非手术治疗无效，或者内科治疗短暂止血后复发出血3 肝功能ChildA或B级手术治疗分流术：通过不同的分流手术，降低门静脉压力断流术：阻断门奇静脉间的反常血流分流术非选择性门体分流术

6、效果好，肝性脑病发生率高分流术选择性门体分流术远端脾肾静脉分流术门-腔静脉桥式（H式）分流术断流术脾切除+贲门周围血管离断术国内治疗门脉高压症主要术式。优点：1 离断了食管胃底静脉的侧支，止血效果好2 保存了门脉向肝血流量，肝性脑病发生率低脾切除术适应症1 门脉高压症脾亢明显，无食管胃底静脉曲张破裂史2 晚期血吸虫病脾亢3 左侧门脉高压症肝移植术门脉高压症最理想的治疗方法。优点：更换了病肝 门脉血流动力学恢复正常，解除了静脉曲张破裂风险 治疗了乙肝 发生肝癌风险降低 肝移植术缺点：器官短缺 费用昂贵 终生服用免疫抑制剂，长期存活后其他部位肿瘤发生率增高巴德吉利亚综合征布-加综合征(Budd-Chiari syndrome) 肝静脉或其开口以上的下腔静脉阻塞引起肝后性的门静脉高压或门静脉和下腔静脉高压为特征的一组疾病。病 因东方，肝静脉以上的下腔静脉隔膜（