外科学教学课件：骨与关节化脓性感染

1、股 骨 头 坏 死目的要求一、目标与要求 掌握股骨头坏死病因，病理，临床表现及诊断技术，熟悉股骨头坏死的治疗。股骨头坏死-定义 股骨头坏死为股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，引起病人关节疼痛、关节功能障碍的疾病。 属于缺血性骨坏死，骨缺血造成的骨梗死。发病机制： 1.脂肪栓塞 2.骨内血管损害及骨内高压股骨头坏死-病因1.创伤性因素 常见原因2.非创伤性因素 a.肾上腺糖皮质激素 b.乙醇中毒 c.减压病 d.镰刀细胞性贫血 f. 特发性股骨头坏死股骨头坏死-病因1.肉眼观察2.显微镜检查-五层 A层：关节软骨 B层：坏死的骨组织

2、C层：肉芽组织 D层：反应性新生骨 E层：正常组织 股骨头坏死-病理症状：中年男性多见 髋痛 膝痛 严重者跛行、行走困难体征：腹股沟区压痛，放射到臀膝，“4”字实验阳性，内旋、外展受限明显详细询问病史股骨头坏死-临床表现1.X线平片-血供中断后8周才有表现期（软骨下溶解期）：新月征期（股骨头修复期）：软骨下骨密度增高，周 围密度减低囊性变期（股骨头塌陷期）：股骨头负重区变平和塌陷，失去圆而光滑外形期（股骨头脱位期）：股骨头向外上方移位股骨头坏死-诊断技术2.CT 可发现早期细微骨质改变，确定是否存在塌陷，及显示病变延伸范围。 较平片更敏感，不如核素扫描及MRI敏感股骨头坏死-诊断技术3.MRI

3、 T1加权像为条带状低信号 T2加权像为低信号或内高外低两条并行信号影 双线征股骨头坏死-诊断技术4.放射性核素扫描及Gamma闪烁照相5.组织学检查6.股骨近端髓内压力测定 股骨头坏死-诊断技术1.非手术治疗2.手术治疗 a.髓芯减压术 b.带血管蒂骨移植 c.截骨术 d.关节融合术 e.关节置换术股骨头坏死-治疗Suppurative Infection of Bone & Joint骨与关节化脓性感染台州第一人民医院温州医科大学附属黄岩医院骨科 张富国目的要求一、目标与要求（一）掌握急性血源性骨髓炎的发病机理，早期治疗及治疗原则。（二）熟悉化脓性关节炎的发病机理，早期治疗及治疗原则。慢性

4、骨髓炎的成因、诊断及治疗原则、手术方法的选择。化脓性骨髓炎Suppurative Osteomyelitis 病因为化脓性细菌感染，涉及骨膜、骨密质、骨松质与骨髓组织。 感染途径：1、血源性 2、创伤性 3、蔓延性（外来性）急性血源性骨髓炎一、病因致病菌：最常见为溶血性金葡菌， 第二为乙型链球菌菌血症或脓毒症，菌栓进骨营养动脉后受阻于长 骨干骺端的毛细血管内。发病前往往有外伤史，可能为诱因。 骨质破坏、坏死和由此而诱发的修复反应（骨质增生）同时并存，早期以破坏、坏死为为主，后期以增生为主。急性血源性骨髓炎-病理 菌栓干骺端骨坏死充血、渗出、白细胞浸润蛋白溶解酶脓肿形成骨髓腔压力更多骨组织坏死更

5、大脓肿急性血源性骨髓炎-病理骨性死腔：死骨形成死骨周围吸收与正常骨组织分离病灶周边同时存在新骨产生骨性包壳死骨的转归：被吸收 经窦道排出 留存体内（最不好的结果）急性血源性骨髓炎-病理儿童多见，胫骨上段和股骨下段最多见全身表现：毒血症症状；昏迷、感染性休克局部表现：早期只有患区剧痛，渐出现水肿，骨膜下脓肿穿破成为软组织深部脓肿后疼痛可减轻，但局部红、肿、热、压痛更明显，可发生病理性骨折。 临床表现与病理过程是相对应的急性血源性骨髓炎-临床表现1、血常规、CRP、ESR2、血培养可获致病菌3、局部分层穿刺：有重要价值急性血源性骨髓炎-临床检查4、X线检查：时间2W 表现和病理阶段一致5、CT6、

6、核素骨显像：99mTc 48h可有阳性7、MRI 早期诊断价值急性血源性骨髓炎-临床检查1、疾病诊断： （1）急骤的高热与毒血症表现 （2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 （3）分层穿刺见脓液和炎性分泌物 （4）血象升高、血培养阳性 （5）X片及MRI改变急性血源性骨髓炎-诊断 （1）蜂窝织炎和深部脓肿 症状轻重、部位、体征 （2）风湿病和化脓性关节炎 皮疹 （3）骨肉瘤和尤文肉瘤 病理检查急性血源性骨髓炎-鉴别诊断1、抗生素治疗：发病5天内使用往往可控制 抗生素选择：金黄色葡萄球菌革兰阳性抗生素+广谱抗生素急性血源性骨髓炎-治疗抗生素治疗后将会出现四种结果。1、在X线片改变出现前全身及局部

7、症状均消失。2、在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收掉的可能。 3、全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。4、全身症状和局部症状均不消退。说明 产生耐药； 骨脓肿形成； 产生迁徙性脓肿，为了保全生命切开引流很有必要。急性血源性骨髓炎-治疗2、手术治疗：钻孔引流、开窗减压 目的：引流脓液阻止向慢性转变急性血源性骨髓炎-治疗开窗减压3、创口的处理闭式灌洗引流单纯闭式引流开放创口延迟缝合急性血源性骨髓炎-治疗4、全身辅助治疗5、局部辅助治疗：皮牵引、石膏托急性血源性骨髓炎-治疗慢性血源性骨髓炎（chronic osteomyelitis

8、）急性演变而成 死骨形成和新生骨形成为主病理特点：死骨、死腔、窦道 慢性血源性骨髓炎-临床表现 病史：急性病史，静止期无症状，可急性发作 体征：畸形，局部出现色素沉着、疤痕、窦道等，急性发作时出现炎症表现 辅助检查：X线，CT诊断 病史体征辅助检查慢性血源性骨髓炎-治疗 以手术为主 原则：清除死骨、炎性肉芽组织和消灭无效腔 手术指征：死骨形成，有无效腔及窦道流脓 手术禁忌症：急性期 包壳未充分形成时慢性血源性骨髓炎-治疗 手术方法： 清除病灶 消灭死腔： 蝶形手术、肌瓣填塞、闭式灌洗、抗生素-骨水泥珠链和二期植骨、抗生素磷酸钙人工骨） 伤口闭合急性化脓性关节炎acute suppurative arthritis 致病菌：金葡菌感染途径：血源性、创伤性 蔓延性、医源性病理1、浆液性渗出期： 滑膜充血、水肿，WBC浸润，浆液渗出，关节软骨未破坏，可逆。病理2、浆液纤维素性渗出期： 渗出物浑浊，多，纤维蛋白沉积在关节软骨上，关节软骨不同程度破坏，部分病理不可逆。病理3、脓性渗出期： 滑膜、关节软骨破坏，浸及软骨下骨质，渗出物为脓性，病变为不可逆。临床表现1、外伤史诱因2、全身表现：感染中毒症状临床表现3、局部表现： 浅部红、肿、热、痛、功能障碍，常为半屈曲位 深部局部炎症表现不明显临床检查1、血常规、血培养可获致病菌2、ESR3、关节液镜检临床检查4、X线检