儿科学课件：肺炎

1、 第七节 肺炎的分类 定 义 肺炎( pneumonia )是指不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。主要临床表现为发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定中、细湿罗音。重症患者可累及循环、神经及消化等系统而出现相应的临床表现。 流行病学是5岁以下儿童第一位死因，严重威胁儿童健康全球每年死亡近400万，约占5岁以下儿童死亡的20%也是5岁以下儿童住院率最高的疾病发展中国家的发病率及死亡率均高于发达国家Figure: Global distribution of cause-specific mortality among children under five, 2000-2003 分 类 1.病理

2、分类 支气管肺炎 大叶性肺炎 间质性肺炎 分 类 2. 病因分类 感染性肺炎 病毒性肺炎 细菌性肺炎 支原体肺炎 衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎 分 类2. 病因分类非感染性肺炎吸入性肺炎嗜酸细胞性肺炎坠积性肺炎放射性肺炎 3.病程分类急性 病程 3月 分 类 4.病情分类轻症 除呼吸系统外，其他系统无或仅轻微累，无全身中毒症状重症 除呼吸系统外，其他系统亦严重受累， 可有酸碱、水、电解质平衡失调、全身中毒 症状明显，严重者危及生命 分 类 分 类 5.临床表现典型与否分类典型肺炎 主要由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌等细菌引起非典型肺炎 由肺炎支原体、衣原体、军团菌、某些

3、病毒等所致，SARS、禽流感病毒肺炎、MERS亦属非典型肺炎 6.按发生的地点分类社区获得性肺炎（CAP）原本健康的儿童在院外获得的感染性肺炎，包括感染了有明确潜伏期 的病原体但在入院后潜伏期内发生的肺炎医院获得性肺炎（HAP） 入院时不存在、也不 处于潜伏期但在入院48小时后发生的感染性肺炎，包括在出院48小时内发生的肺炎 分 类 分 类如病原明确，则按病因分类，以指导治疗；否则按病理或其他分类不同年龄组CAP的常见病原有所不同不同年龄组CAP病原构成 年龄 常见病原3周至3月 沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒、 百日咳杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌4月至5岁 呼吸道合胞病毒、副流感

4、病毒、流感病毒、 腺病毒、鼻病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、 肺炎支原体、结核杆菌5岁至青少年 肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌、结核 杆菌 第八节 支气管肺炎 流行病学 支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症， 是儿童最常见的肺炎，多见于2岁以下幼儿四季均可发病，以冬春季及气候骤变时多见居住拥挤、通风不良、空气污浊为易感因素有营养不良、先天性心脏病、佝偻病及低出生 体重儿、免疫缺陷者等为高危因素病 因最常见为细菌和病毒，亦可为混合感染发展中国家以细菌多见，以肺炎链球菌最多见，其次为副流感嗜血杆菌 发达国家以病毒为主，呼吸道合胞病毒最多见，其次为副流感病毒、流感病毒和鼻病毒近年肺炎支原体和衣原

5、体感染有所增多病原体常由呼吸道侵入，少数经血行入肺病 理以肺组织充血、水肿、炎性细胞浸润为主肺泡内渗出物经肺泡孔向周围组织蔓延，呈点片状病灶；病变融合可累及多个小叶甚至大叶 当小支气管及毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞而引起肺气肿或肺不张不同病原肺炎的病理改变亦不同，细菌性肺炎 以肺实质受累为主；病毒性肺炎以间质受累为主病理生理主要由于支气管和肺泡炎症引起通气和换气 障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，从而引发 一系列病理生理改变 病理生理 1.呼吸功能不全 病变早期，通气和换气障碍PaO2和SaO2降低低氧血症病情进展，通气与换气功能严重障碍PaO2和SaO2降低，PaCO2升高呼吸衰

6、竭缺O2和/或 CO2潴留呼吸和心率增快、鼻扇、三凹征、严重者出现发绀 (SaO260次/分心率突然增快180次/分突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或 发灰，指（趾）甲毛细血管充盈时间延长心音低钝、奔马律、颈静脉怒张肝脏迅速增大少尿或无尿，水肿，眼睑或双下肢水肿 临床表现 （2）神经系统 中毒性脑病烦躁或嗜睡、凝视球结膜水肿、前囟膨隆昏睡、昏迷、惊厥瞳孔改变，对光反射迟钝或消失呼吸不规则、呼吸心跳解离脑膜刺激征，脑脊液压力增高 临床表现 （3）消化系统 频繁呕吐，严重者呕吐咖啡样物 腹泻，严重者大便隐血阳性或解柏油样便 严重腹胀 肠鸣音消失 肝功能损害 临床表现 （4）抗利尿激素异常分泌综

7、合征（SIADH)血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L尿钠20mmol/L临床无血容量不足表现尿渗透摩尔浓度高于血渗透摩尔浓度肾功能及肾上腺皮质功能正常ADH升高 临床表现 （5）DIC 血压下降 四肢厥冷 神志改变 脉细速 皮肤、黏膜及胃肠道出血 并发症早期合理治疗者并发症少见，若延误诊断和治疗，或病原体毒力强，则可引起并发症常见于金黄色葡萄球菌肺炎、耐药肺炎链球菌肺炎及某些革兰阴性杆菌肺炎 并发症 1.脓胸(empyema) 患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音高热不退，呼吸困难加重呼吸音减低，其上方可闻及支气管呼吸音严重者患侧肋间隙饱满，纵隔、气管移位胸片示患侧肋膈角变钝或

8、呈反抛物线状阴影胸穿可抽出脓液 并发症2.脓气胸(pyopneumothorax) 咳嗽、呼吸困难突然加剧，烦躁不安，发绀叩诊在积液上方为鼓音，下方为浊音，呼吸音明显减弱或消失若支气管胸膜瘘的裂口处形成活瓣，则可发生张力性气胸立位胸片可见液气面 并发症 3.肺大疱(pneumatocele)细支气管管腔因炎症水肿和分泌物阻塞，导致活瓣形成，肺泡扩大、破裂而形成肺大疱可单发或多发，体积小者无症状体积大者可发生呼吸困难甚至发绀X线可见薄壁空洞并发症 4.其它 肺脓肿 纵隔气肿、皮下气肿 支气管扩张 心包炎 败血症 脑膜炎 辅助检查1. 外周血检查白细胞检查 细菌性肺炎白细胞及中性粒细胞升高、核左移

9、，可见中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞多数正常或降低，以淋巴细胞为主，可见异淋细胞C反应蛋白（CRP）细菌感染明显升高，支原体感染轻度升高，病毒感染基本正常前降钙素（PCT) 细菌感染明显升高，抗菌药物治疗有效时迅速下降 2. 病原学检查 （1）细菌学检查 细菌培养和涂片 细菌培养和药敏试验，对于 明确病原有价值；涂片镜检可作为初筛试验其他检查 血清学检测肺炎链球菌抗体；荧光多重PCR检测细菌特异性基因；试管凝集试验法检测军团菌抗体 辅助检查辅助检查 2. 病原学检查 （2）病毒学检查病毒分离 诊断的金标准，但不能早期诊断病毒抗体检测 血清IgM抗体升高可早期诊断；双份血清IgG抗体滴度4倍升高仅可

10、回顾性诊断病毒抗原检测 敏感性高，可早期诊断病毒基因检测 PCR或核酸杂交技术可早期诊断辅助检查 2.病原学检查 （3）其他病原学检查肺炎支原体检查 特异性诊断 分离培养、特异性IgM或IgG抗体 检测、补体结合抗体检测、基因探针及PCR技术冷凝集试验 非特异性，滴度1：32为阳性辅助检查 2. 病原学检查 （3）其他病原学检查衣原体检查细胞培养免疫荧光法或吉姆萨染色酶联免疫吸附试验基因探针或PCR技术 辅助检查3. X线检查早期肺纹理增多增粗，透亮度降低；点状或斑片状阴影，或融合成大片状阴影，以两肺下野、内中带及心隔区为多可伴肺不张或肺气肿并发脓胸、脓气胸及肺大疱时有相应的征象 男，4Y，发

11、热8d、咳嗽6d诊 断凡有发热、咳嗽、气促，肺部闻及固定中、细 湿罗音和/或肺部影像学有肺炎改变即可诊断应进一步确定病原和病情严重程度反复发作者，还应尽可能明确基础疾病或诱因应注意有无并发症鉴别诊断支气管炎 一般无发热或仅有低热，全身中毒 症状不著，肺部湿罗音粗且不固定，X线示肺 纹理增多增粗支气管异物 常有异物吸入史，突然发生呛咳， 肺部体征常不对称，可有肺气肿或肺不张；个别 病程迁延者可继发肺炎。三维CT或纤支镜可确诊鉴别诊断肺结核 常有结核接触史及中毒症状，肺部体征不明显，粟粒性肺结核可有气促和发绀，胸片、CT、PPD试验、T-SPOT等可资鉴别支气管哮喘 个别主要表现为慢性咳嗽，X线示

12、肺纹理增多增粗及肺气肿，过敏原检测、肺功能、支气管激发或扩张试验有助于鉴别治 疗 采取综合治疗，原则为控制炎症、改善通气、对症治疗、防止和治疗并发症。1. 一般治疗及护理 保持室内空气流通 加强营养，必要时静脉营养 经常变换体位和拍背 注意隔离，加强手卫生，避免交叉感染治 疗 2. 抗感染治疗（1）抗菌药物 应严格掌握适应证。原则：选择有效和安全的药物；尽早行呼吸道分泌物细菌培养，根据药敏结果选择；可先经验性选择敏感药物；应选肺组织浓度高的药物；轻症可选择口服药物；重症者或呕吐不能进食者宜胃肠道外用药；剂量、疗程合适；重症者宜静脉联合应用目 录抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用管理 各

13、类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则 治 疗根据不同病原选择肺炎链球菌青霉素敏感：首选青霉素或阿莫西林青霉素中介：首选大剂量青霉素或阿莫西林青霉素耐药：首选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素金黄色葡萄球菌甲氧西林敏感：首选苯唑西林或氯唑西林甲氧西林耐药：首选万古霉素 治 疗根据不同病原选择流感嗜血杆菌：首选阿莫西林/克拉维酸大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌超广谱内酰胺酶阴性：首选头孢哌酮或头孢他啶超广谱内酰胺酶阳性：首选内酰胺类加酶抑制剂；重症感染首选亚胺培南或美罗培南铜绿假单胞菌：首选头孢他啶或头孢哌酮支原体、衣原体：首选红霉素或阿奇霉素治 疗疗程 体温正常后57d，症状、体征消

14、失后3d金葡菌肺炎体温正常后23w，总疗程6w支原体肺炎至少23w （2）抗病毒药物病毒唑(Ribavirin)：静滴、雾化吸入或口服， 1015mg/kg/d，对多种呼吸道病毒有效干扰素-(Interferon-)：雾化吸入或肌注奥司他韦 对流感病毒有效其他 聚肌胞、部分中成药 治 疗 3. 对症治疗 氧疗 有烦躁、呼吸费力、口周发绀或PaO2 60mmHg时应吸氧鼻导管（流量0.52L/min，浓度40%）面罩（流量24L/min，浓度5060%）鼻塞氧帐 治 疗 治 疗3. 对症治疗气道管理 拍背、吸痰湿化气道雾化吸入CPAP机械通气 治 疗3.对症治疗腹胀治疗 补钾、禁食、胃肠减压，酚

15、妥拉明0.30.5mg/kg/次，静滴，每次最大量10mg 降温 物理降温，口服布洛芬或对乙酰氨基酚镇静 水合氯醛、苯巴比妥、氯丙嗪加异丙嗪 4.糖皮质激素 可减轻炎症渗出、缓解气道痉挛、 改善血管通透性和微循环，减轻脑水肿等 指征 全身中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭； 感染性休克；脑水肿；胸腔短期内较大量渗出等甲泼尼龙 0.51mg/kg/d，bidtid，静滴琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/d，静滴 地塞米松 0.10.3mg/kg/d，静滴 疗程 35d 治 疗 治 疗5. 并发症及并存症治疗心力衰竭治疗 吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药中毒性脑病治疗 脱水、改善通气、扩血管、止

16、痉、糖皮质激素、营养脑细胞SIADH治疗 限水、补充高渗盐水（血钠120mmol/L)脓胸、脓气胸治疗：穿刺引流；若中毒症状重，脓液粘稠，经反复穿刺抽脓症状不改善或并发张力性气胸者，予胸腔闭式引流营养不良、佝偻病、贫血：应予相应治疗 6.生物制剂 提供特异性抗体，可用于重症患儿IVIG 400mg/kg/d，35d血浆 5-10ml/kg/次，可用2-3次 治 疗 预 防增强体质减少被动吸烟居室通风避免暴露于雾霾天气注意手卫生，避免交叉感染积极治疗基础疾病接种疫苗 第九节 几种不同病原体所致肺炎的特点 呼吸道合胞病毒肺炎respiratory syncytial virus pneumonia

17、婴幼儿最常见的病毒性肺炎，好发于婴儿RSV仅有1个血清型，分为A或B亚型不同地区和流行年度优势亚型有所不同以冬春季好发，常局部流行，可暴发流行发病机制为RSV对肺的直接侵害导致间质炎症轻症患儿发热、喘憋、呼吸困难症状不明显 呼吸道合胞病毒肺炎respiratory syncytial virus pneumonia重症者有明显咳嗽、喘憋、呼吸困难、三凹征、 鼻扇及口周发绀；可有不同程度发热两肺多有中、细湿罗音，可闻及哮鸣音X线检查两肺可见小点片状或网絮状阴影，部分有不同程度的肺气肿外周血白细胞总数基本正常，淋巴细胞升高 女，8M，咳嗽、喘息5d 男，6M，发热3d，咳嗽、喘息4d 腺病毒肺炎

18、adenovirus pneumonia ADV共有42个血清型，以3型和7型最常见7型有15个血清型，其中7b所致肺炎典型而严重好发于6个月-2岁婴幼儿，冬春季多发起病急，高热持续时间长，全身中毒症状重，肺部罗音出现较晚，X线改变出现早 腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia弛张高热或稽留高热，热程长，可持续2-3周中毒症状重，面色苍白或发灰、萎靡、嗜睡频繁咳嗽、喘憋、呼吸困难、发绀呕吐、腹泻、可有消化道出血肺部罗音出现迟，多于发热3-7天后才出现病变融合时有肺实变体征，可出现胸腔积液征 腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia常出现肝脾肿大、皮疹、心率快、心音低钝

19、及 昏迷、惊厥、脑膜刺激征等易继发肺部细菌感染胸片病变较肺部罗音出现早，有大小不等的片状 或大片状阴影，肺气肿多见，可有胸腔积液征象病灶吸收慢，需数周至数月少数可发展为支气管扩张、闭塞性细支气管炎等 男，10M，发热、咳嗽、喘憋5d 男，10M，发热、咳嗽、喘憋5d 男，10M，发热、咳嗽、喘憋5d 肺炎链球菌肺炎 streptococcus pneumoniae pneumonia肺炎链球菌属于革兰阳性菌，根据 荚膜多糖抗原不同分为91个血清型肺炎链球菌是上呼吸道正常定植菌，可在2040%儿童的鼻咽部检出机体抵抗力降低尤其在呼吸道病毒 感染后，或大量细菌侵入时可致肺炎肺炎链球菌是5岁以下儿童

20、支气管肺炎最常见的细菌病原 肺炎链球菌肺炎 streptococcus pneumoniae pneumonia也可表现为大叶性肺炎，多见于年长儿主要病理改变为纤维素渗出和肺泡炎，典型病变可分为四期起病多急骤，常有寒战，高热、咳铁锈色痰、呼吸急促、鼻扇、三凹征、发绀、胸痛等重症可发生烦躁、嗜睡、谵妄、惊厥、昏迷等可继发感染性休克、ARDS甚至多脏器功能衰竭 肺炎链球菌肺炎 streptococcus pneumoniae pneumonia早期肺部呼吸音减低，叩诊稍浊，肺实变后可 有叩诊浊音、语颤增强、管状呼吸音等体征X线早期肺纹理增多增粗，可见节段性浅薄阴影病变进展时可见节段性或大叶性均匀致

21、密阴影少数可出现肺大疱、肺脓肿、胸腔积液等征象外周血白细胞及中性粒细胞增多，CRP及PCT升高 女，7Y，发热伴咳嗽1W 女，7Y，发热伴咳嗽1W 金黄色葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia常见于新生儿和婴幼儿；营养不良、免疫功能低下者好发MRSA是医院获得性肺炎的主要病原之一，近年CA-MRSA肺炎有所增多病理特征为肺组织广泛出血、坏死、多发小脓肿形成，引起多种并发症病变易扩散，发生心包炎、肝脓肿、脑膜炎、骨髓炎等迁徙性化脓病变 金黄色葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia起病急、病情重、进展快；弛张高热或稽留高热全身中毒症状严重，面色苍白或

22、发灰、萎靡、嗜睡、烦躁 频咳、喘憋、呼吸困难、鼻扇、发绀、三凹征等可有各类皮疹，以猩红热样皮疹或荨麻疹多见肝脾肿大，常有循环、神经及消化系统功能障碍 金黄色葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia肺部体征出现早，两肺可闻及中、细湿罗音； 发生脓胸、脓气胸等并发症时有相应的体征X线病变多发、多形、多变，可有斑片状阴影，短期内可出现大片实变、肺大疱、肺脓肿、脓胸等；肺部病变吸收慢，可持续2个月左右才吸收外周血白细胞多明显升高，中性粒细胞增多伴核左移及中毒颗粒；婴幼儿和重症者白细胞可减少 女,4M,发热3d,气促、拒奶2d 女,5Y,发热4d,咳嗽2d,气促1d 女,5Y,发热

23、4d,咳嗽2d,气促1d 女,5Y,发热4d,咳嗽2d,气促1d 女,5Y,发热4d,咳嗽2d,气促1d 近年发病有增多趋势 以流感嗜血杆菌和肺炎克雷伯菌感染为多见 伴有免疫缺陷者常发生铜绿假单胞菌肺炎 新生儿易患肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌肺炎 医院获得性肺炎以铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌 为多见 革兰阴性杆菌肺炎 Gram-negative bacillary pneumonia 病情较重，治疗困难，预后较差 病程呈亚急性，多数先有上呼吸道感染症状 中毒症状明显，高热、萎靡、嗜睡、面色苍白、 频咳、呼吸困难、发绀，严重者可发生休克 肺部听诊可闻及中细湿罗音，病变融合时可有 实变体征 革兰阴性杆菌

24、肺炎 Gram-negative bacillary pneumonia 革兰阴性杆菌肺炎 Gram-negative bacillary pneumoniaX线表现多样化，基本改变为支气管肺炎征象， 或呈一叶、多叶节段性或大叶性实变阴影，胸腔积液易见肺炎克雷伯杆菌肺炎常见节段性或大叶性实变阴影铜绿假单胞菌肺炎可见结节状浸润阴影及小脓肿，也可融合成大脓肿流感嗜血杆菌肺炎可呈粟粒状阴影 支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia好发于学龄期儿童，婴幼儿亦不少见，占小儿肺炎的1020，流行年份可达30%全年均可发生，但以冬秋季多见，亦可流行病初常有全身不适、乏力、咽痛、头痛等，23天后开始发热，多为高热，可持续1-3周咳嗽剧烈,一般在发热后2-3天开始，初为干咳，后转为持续性剧咳，痰液常粘稠，偶带血丝；少数呈百日咳样咳嗽，可持续1-4周 支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia肺部体