左腹肿块待查发热腹痛放弃

1、主诉左腹胀痛伴发热腹泻一周现病史患者于一周前无明显诱因出现左腹胀痛，程度较轻，伴发热，未测体温，伴腹泻，为黄色水样便，约 3 次，量中等，未见粘液及血便，无里急后重，无治疗无效（具体不详），今来我院就诊，门诊行腹部彩超检查示:胆囊内隆起，院外曾输液变，左上腹混合性包块，脾内异常回声。以“左上腹混合性包块”收住院。起病以来，患者精神食欲睡眠渐差，大便同上，小便可，体力体重均下降。专科情况浅表淋未及肿大，腹平，左上腹部轻度压痛，肝脾肋下未及肿大。门诊及院外重要2013 年 1 月 13 日我院腹部彩超检查示:胆囊内隆起回声。变，左上腹混合性包块，脾内异常病史小结1.患者，女，77 岁； 2.左腹胀

2、痛伴发热腹泻一周； 3.既往史：无特殊病史，20前曾不慎摔伤； 4.查体:浅表淋未及肿大，腹平，左上腹部轻度压痛，肝脾肋下未及肿大。 5.辅检：2013 年 1 月 13 日我院腹部彩超检查示:胆囊内隆起异常回声。变，左上腹混合性包块，脾内初步左上腹包块性质待查：结肠癌？首次病程，浅表淋未及肿大，心律齐，双肺呼吸音清晰。腹平，左上腹部轻度压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。依据及鉴别依据：1.患者，女，77 岁； 2.左腹胀痛伴发热腹泻一周； 3.既往史：无特殊病史，20前曾不慎摔伤； 4.查体:浅表淋未及肿大，腹平，左上腹部轻度压痛，肝脾肋下未及肿大。 5.辅检：2013 年 1

3、 月 13 日我院腹部彩超检查示:胆囊内隆起变，左上腹混鉴别：脾破裂并血肿：该患者 20 天前有明确外伤史，合性包块，脾内异常回声。目前不能排除。诊疗计划1.完善相关检查（血常规、肝肾功能、心电图、CT 等）。2.支持对症治疗。3.请医师指导下一步诊治。医师查房如副医师今日查房，患者精神睡眠较差，大便未解，小便可，诉腹痛减轻,仍间断发热，昨日体温最高达 39.5，无发热咳嗽。查体：生命体征正常，浅表淋未及肿大，腹平，左上腹部压痛，肝脾肋下未及肿大，双下肢无浮肿。如副医师总结病史依据门诊彩超考虑：左上腹包块性质待查：结肠癌？不排除脾破裂并血肿等可能。目前继续完善相关检查，营养支持对症治疗。患者精

4、神睡眠较前好转，大小便正常,诉腹痛减轻,发热较前好转，无发热咳嗽。昨日查血常规 WBC 27.16*109/L(） Neu% 93.0%(）HGB 91g/L()。肝功能：ALB 26.1g/L(),肾功能;BUN 10.16mmol/L(） CREA 123.4umol/L(）.电解质大致正常。上腹部 CT 示:1.变伴肠系膜淋肿大可能;2.脾脏低密度灶,建议增强;3.右肺中下叶转移结肠脾曲肿瘤瘤可能。心电图胸片大致正常，依据以上检查考虑:结肠癌可能性大,且病情较晚,目前发热考虑肠道,拟今日加用抗生素治疗，继续观察病情变化。患者精神食欲睡眠较前进一步好转，大小便正常,诉腹痛减轻，无发热咳嗽。

5、昨日复查血常规 :WBC 8.18*109/L, Neu% 70.4%( ） HGB 81g/L( ) 。 考 虑基 本 控制,CEA:24.33ng/ml(）CA199 6.55U/ml(正常).支持肠道肿瘤,.目前患者一般情况可,建议行肠镜检查明确。患者精神食欲睡眠可，诉轻度腹胀痛，无发热咳嗽，目前患者一般情况可，拟行肠道准备，行肠镜检查明确，再决定进一步治疗方案。患者精神食欲睡眠较差，诉轻度腹胀痛，无发热咳嗽，昨日复查 CT 示：左半结肠近脾曲处肿瘤可能，建议增强，排除转移。今日患者及家属要求出院，不同意行肠镜及手术，放弃治疗，予办理，嘱院外继续治疗，我院门诊随诊。出院病区:肿瘤科:床号

6、:1036住院号:26619入院时间:2013-01-13 17:12出院时间:2013-01-26 16:06住院天数:13 天科室(包括入院时科别及转科科别):肿瘤科入院左上腹包块性质待查：结肠癌？入院情况及诊疗经过患者因左腹胀痛伴发热腹泻一周入院。入院时精神食欲睡眠差，查体：，浅表淋未及肿大，心律齐，双肺呼吸音清晰。腹平，左上腹部轻度压痛，双下肢无水肿。生理反射存在，病理征未引出。人院后完善相关检查，上腹部 CT 示:结肠脾曲肿瘤变伴肠系膜淋肿大可能,为结肠癌？予抗支持对症治疗，患者病情好转，患者及家属不同意行肠镜及手术。出院左上腹包块性质待查：结肠癌？肠道出院情况患者精神食欲睡眠较差，诉轻度腹胀痛，无发热咳嗽，昨日复查 CT 示：左半结肠近脾曲处肿瘤可能，建议增强，排除转移