医学专题甲亢教学查房

1、 甲状腺功能亢进症诊治12021/7/19 星期一一 概 念甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢。甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现。22021/7/19 星期一二 甲状腺毒症病因 免疫因素与遗传因素 功能亢进性甲亢 亚急性与亚急性炎性伴发性甲亢 外源性碘增多性甲亢 异位内分泌肿瘤致甲亢32021/7/19 星期一三 临床表现临床上以高代谢征群、甲状腺肿大、突眼症、神经及心血管系统功能紊乱为特征，病理上甲状腺可呈弥漫性、结节性或混合性肿大等表现42021/7/19 星期一5

2、2021/7/19 星期一62021/7/19 星期一72021/7/19 星期一四 实验室检查血清TSH和甲状腺激素测定 sTSH或uTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标，可作为单一指标进行甲亢筛查 甲亢：降低（0.1mU/L)，但垂体性甲亢不降低或升高82021/7/19 星期一T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素 妊娠 服用雌激素 雄激素 糖皮质激素 低蛋白血症92021/7/19 星期一FT3、FT4：测定方法相对不太稳定，对实验室条件要求较高，有影响TBG的因素时选用甲状腺自身抗体 TRAb

3、(TSH受体抗体）：有商业药盒 TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢102021/7/19 星期一131I摄取：不作常规检查 与亚甲炎、产后甲状腺炎、 碘甲亢鉴别Graves甲亢 亚甲炎结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎高功能腺瘤 碘甲亢112021/7/19 星期一同位素显像甲状腺结节性质判定高功能腺瘤、结节 CA 、无功能者 热结节 冷结节 122021/7/19 星期一五 甲状腺的治疗治疗原理:降低血中甲状腺激素的浓度,重新建立机体正常的代谢状态传统的控制甲亢征群的基本方法有3种： 抗甲状腺药物及辅助药物的治疗； 放射性碘(131)治疗； 手

4、术治疗132021/7/19 星期一抗甲状腺药物(ATD)治疗142021/7/19 星期一常用药物举例ATD常用药主要为硫脲类衍生物：硫氧嘧啶类：甲硫氧嘧啶(MTU) 丙硫氧嘧啶(PTU)咪唑类： 甲巯咪唑（他巴唑） 卡比马唑（甲亢平）152021/7/19 星期一甲状腺的药物治疗适应症 青少年及儿童患者； 轻、中度甲亢； 妊娠妇女； 甲状腺次全切除术后复发，又不适用于放射性131I治疗者； 甲亢伴严重突眼者，可先用小剂量治疗； 做手术前或放射性131I治疗前的准备； 因伴严重器质性疾病，如严重心脏病、出血性疾病，而不能手术者。162021/7/19 星期一我国目前甲亢治疗现状虽然选择RAI

5、治疗者在逐年增加但ATD仍是甲亢治疗的首选ATDRAIATD：抗甲状腺药物治疗RAI：放射性碘治疗 甲亢：由于甲状腺腺体本身功能亢进合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症172021/7/19 星期一甲亢的药物治疗中国甲状腺疾病诊治指南.第一版,2008年.14-29.施秉银.Chin J Endocrinol Metab 2009;25(3):245-6.Cooper DS, et al. N Engl J Med 2005;352:905-17.抗甲状腺药物可以恢复人体内正常甲状腺素水平，并可以保留甲状腺产生激素的功能常用的甲亢治疗药物包括：甲巯咪唑MMI被推荐为甲亢初始药物治疗的首选

6、用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶PTU主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者182021/7/19 星期一Graves Disease 常见但不简单常见：全国有将近1000万的GD患者，但接受正规治疗的不足百万！不简单：充满争议哪个药物最好？ 治疗要持续多长时间？多大的初始剂量能控制病情？192021/7/19 星期一哪个药物最好？甲巯咪唑 vs. PTU有效性安全性依从性202021/7/19 星期一甲巯咪唑的卓越疗效强效抑制，快速缓解不影响131I治疗的疗效每日一次，依从性高212021/7/19 星期一甲巯咪唑

7、：一次给药，持续24 小时有效以往，血药代动力学研究显示： 甲巯咪唑血中半衰期3-6h,需tid 口服 最理想适宜剂量为30-60mg/d.现今 ，甲状腺内药代动力学研究显示： 甲巯咪唑在甲状腺内有效药物浓度持续20-24h 甲巯咪唑在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关,与投药间期或最后一次服药的时间无关 222021/7/19 星期一每日剂量相同，一次与多次服药甲状腺内MMI浓度无差异N甲状腺内MMI浓度(um/kg)10mg3543.912.030mg1540.818.75mg3638.221.815mg1540.010.05mg2425.98.0*注：与以上4组比较，*P0.0523黄国良

8、等，中华内分泌化学杂志 1992，817232021/7/19 星期一甲巯咪唑 ：ANCA相关性血管炎危险显著低于PTUGao Y, Guo XH, et al. The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA) in Chinese patients with hyperthyroidism. Endocrine Research. 2004;30(2):205-213242021/7/19 星期一甲巯咪唑治疗GD发生MPO-A

9、NCA的比例低于PTU女性男性停药的女性停药的男性Sato H, et al. High prevalence of antineutrophil cytoplasmic antibody positivity in childhood onset graves disease treated with propylthiouracil. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85:4270-4273治疗前 PTU组 MMI组 n=16 n=25 n=10髓过氧化物酶特异性抗中性粒细胞胞质抗体（EU）252021/7/19 星期一PTU有其特殊的优点PTU600mg/d可

10、抑制T4向T3的转变，用于甲亢危象的抢救；PTU透过胎盘少，用于妊娠甲亢。有效性安全性依从性262021/7/19 星期一甲巯咪唑ANCA相关血管炎危险显著低于PTUGao Y, Guo XH, et al. The prevalence and target antigens of antithyroid drugs induced antineutrophil cytoplasmic antibodies(ANCA) in Chinese patients with hyperthyroidism. Endocrine Research. 2004;30(2):205-213有效性安全性依

11、从性272021/7/19 星期一哪个药物最好？MMI vs. PTUCopper DS, Rivkees SA. Putting Propylthiouracil in PerspectiveJ. J Clin Endocrinol Metab, June 2009, 94(6):18811882.甲巯咪唑被推荐为甲亢初始药物治疗的首选用于甲亢的主要治疗或放射性碘及手术治疗的前期准备丙基巯氧嘧啶PTU主要适用于妊娠合并甲亢、甲亢危象患者对MMI治疗不敏感，但仍需继续抗甲亢药物治疗的患者282021/7/19 星期一治疗要持续多长时间？抗甲状腺药物的治疗期限至少2年停药指证停药继续用药甲状腺功

12、能正常不正常甲状腺大小明显缩小仍较大TRAb阴性阳性中国甲状腺疾病诊治指南.第一版,2008年.14-29.292021/7/19 星期一多大的初始剂量能控制病情？抗甲状腺药物的剂量调整通常4-6周：MMI 10mg bid / tid甲功正常后减量每2-4周减药一次， 每次减量：MMI 5-10mg/d减至最低有效剂量：MMI约 2.5-10mg/d处方前大剂量阶段递减阶段维持阶段确诊甲亢检查肝功、血相每周查血相（白细胞、粒细胞）定期查肝功302021/7/19 星期一 抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上 评估后决定是否停药 甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低 停药时甲状腺仍较大

13、或TSAb阳性者停药后复发率高 312021/7/19 星期一 1/3左右患者经治疗后病情缓解，可达治愈； 1/3左右患者病情呈波动性进展，或转为慢性病程，或持续甲亢经久不愈，迁延10 余年，此型多有复发并常有家族史； 1/3左右甲亢患者虽经治疗，病情仍有加重，发生各种并发症而恶化，如发生甲亢危象，病死率较高。 药物治疗转归322021/7/19 星期一放射性碘(131)治疗由于这种方法简便、安全、经济、疗效好、复发率低，目前在西方国家已成为治疗甲亢的主要方法。 332021/7/19 星期一关于治疗剂量：治疗剂量的确定是131I 治疗甲亢疗效的重点和关键。目前国内外采用的剂量方案主要有： 固

14、定剂量法：灵活性相对较差 计算剂量法：大多数学者主张使用。以期用最适剂量131I 治愈甲亢，同时减少早发甲减的发生率 342021/7/19 星期一Kita T把131I 治疗甲亢的转归分为甲亢、甲功正常、甲减。其中甲功正常+甲减=治愈甲亢为131I 治疗后仍服用ATD 或血清FT3、FT4水平高于正常范围者甲功正常为未服用任何甲状腺药物且血清FT3、FT4水平在正常范围者甲减为服用甲状腺素替代治疗者或血清TSH 水平高于正常范围者；由于晚发甲减的发生主要与自身免疫反应和甲亢的自然病程转归等因素有关，而与治疗剂量无关，故把甲减的转归列为治愈，使之作为131I 治疗甲亢的终极目标有利于治疗工作的

15、深入开展 疗效评定352021/7/19 星期一关于后期辅助巩固治疗最近Franklyn 等14名科学家发现131I 治疗后的主要死因是内分泌和代谢失常、心血管疾病。故131I 治疗后维持甲状腺功能长期正常，及时对合并的内分泌和代谢失常、心血管疾病进行治疗具有重要意义362021/7/19 星期一甲亢131I治疗前后372021/7/19 星期一 甲亢患者的手术治疗主要是甲状腺次全切除术 手术指征：甲状腺明显肿大、结节性甲状腺肿、有恶变可能者、药物控制不佳，或有毒性反应停药后又复发者、长期服药而随访有困难者 禁忌证：病情轻，甲状腺肿大不明显，手术后复发，老年患者及兼有心、肝、肾疾病者，严重突眼者手术治疗382021/7/19 星期一术前准备：宜先用抗甲状腺药物控制甲亢症状，一般用药48 周至甲亢症状控制、心率正常、T3 和T4恢复正常。手术前2 周，加用复方碘溶液，3 次/d，510 滴/次，以减少甲状腺充血、肿胀，便于手术。也可用肾上腺素受体阻滞剂普萘洛尔(心得安)作为术前准备。手术疗效及并发症：手术治疗后，大多数患者可获得痊愈，复发率很低。手术后可能并发出血、甲状腺危象、急性呼吸衰竭、喉返神经损伤、暂时性低血糖、永久性甲状旁腺功能减退及甲减，后者在甲状腺破坏性抗体浓度高者较易发生。392021/7/19 星期一评价三者各有利弊，选择治疗方案前，必须慎重考虑