医学专题甲状腺-外科-进展

1、中国甲状腺癌外科的困惑和展望复旦大学附属肿瘤医院 头颈外科 李端树2021/7/19 星期一1甲状腺癌-广受关注的学科广受关注： 发病率逐年升高参与科室众多 普外科 肿瘤外科 耳鼻喉头颈外科 核医学科 内分泌科2021/7/19 星期一Head & Neck2甲状腺癌发病率上升美国1973：3.6/10万2002： 8.7/10万 上海2009年成为上海市女性 第5位 常见恶性肿瘤女性发病率（1/10万）男性发病率（1/10万）1973年2.324.672009年8.5924.932021/7/19 星期一Head & Neck3治疗手段目前治疗的方法仍以外科手术为主辅助以：甲状腺素治疗及I1

2、31同位素治疗小部分应用化疗、放疗以及靶向药物治疗2021/7/19 星期一Head & Neck4甲状腺癌的治疗充满困惑和争议2021/7/19 星期一Head & Neck5困惑 1单侧分化型甲状腺癌原发灶切除范围2021/7/19 星期一Head & Neck6观点一:全甲状腺切除术或近全甲状腺切除术。 （Total or Near total thyroidectomy)（欧美观点 from ATA、NCCN）Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck7该术式理论基础1、分化型甲状腺癌常为多灶性，42.4%65%， 并且有28.8%45%发生在对侧。2、有利

3、于术后放射性碘131的治疗，尤其是滤泡状癌。 3、有利于通过TG监控肿瘤的复发与转移。Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck8该术式缺点 临床实践中，的确发现全甲状腺切除术容易产生较多的术后并发症。 1 甲状腺功能减退（尤其对青少年的影响）。 2 甲状旁腺损伤机会明显增加 -可导致明显低钙血症。 3 喉返神经损伤的机会增加。Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck9对于部分低危患者目前也有国外学者建议可行腺叶+峡部手术（ATA、NCCN）2021/7/19 星期一Head & Neck10观点二：甲状腺腺叶切除+峡部切除术Head

4、& Neck2021/7/19 星期一Head & Neck11该术式理论基础 1在残留的甲状腺内真正有临床意义的复发远低于病理检测出的微小癌的概率国内报道仅为34.6Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck12该术式理论基础 2大量回顾性研究证实： 腺叶切除 + 峡部切除术与全甲状腺切除术后患者 10 年生存率在统计学上无差异 Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck13腺叶+峡部切除与全甲状腺切除无统计学差异美国国家癌症数据库(national data base，NCBD）：23605例分化型甲状腺癌十年总生存率2021/7/1

5、9 星期一Head & Neck14该术式理论基础 3行甲状腺腺叶切除+峡部切除术患者长期生存质量远优于行全甲状腺切除术Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck15该术式理论基础 4如在随访期中对侧甲状腺出现肿瘤再次手术并不增加手术难度与并发症 Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck16甚至日本有学者对甲状腺微小癌采用随访观察理由：在尸检中可以发现微小癌28%-36%2021/7/19 星期一Head & Neck17 正因为分化性甲状腺癌的特殊临床生物学行为 至今尚没有前瞻性的大样本随机对照临床研究成果 争论也许还要继续下去 He

6、ad & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck18 长期以来，我院对单侧分化性甲 状腺癌均行患侧腺叶 + 峡部切除 术，其10年生存率为91.9%。Head & Neck复旦大学肿瘤医院的观点 12021/7/19 星期一Head & Neck19复旦大学肿瘤医院的观点 2对T3-4期的分化性甲状腺癌由于肿瘤已侵犯邻近器官，手术常难以彻底清除为有利于进一步治疗，可考虑行全甲状腺切除术Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck20复旦大学肿瘤医院的观点 3位于峡部的分化性甲状腺癌 行峡部切除+双侧甲状腺次全切除术Head & Neck2021/7/

7、19 星期一Head & Neck21 年龄 性别 肿瘤大小 肿瘤分化情况 有无包膜外侵 区域淋巴结是否转移高危组低危组积极治疗或保守治疗个性化治疗Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck22国外低危患者标准单病灶1cm无颈部放射治疗史年龄45岁？无淋巴结及远处转移无甲状腺癌家族史国内对此标准大多认可对原发灶T1-T22021/7/19 星期一Head & Neck23单侧分化型甲状腺癌的全甲状腺切除指征有颈部放疗史有远处转移者伴有双颈淋巴结转移T3以上分期国内渐成共识2021/7/19 星期一Head & Neck24 由于没有前瞻性的研究资料及影响因素太多，具

8、体术式可以根据循证医学的原则，进一步探讨。Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck25困惑 2预防性颈清扫指征2021/7/19 星期一Head & Neck26A 临床颈淋巴结阳性应行功能性或根治性颈淋巴结清扫术，已成为临床共识。Head & Neck颈淋巴结清扫术的指征2021/7/19 星期一Head & Neck27Head & Neck颈淋巴结清扫术的指征B 临床颈淋巴结阴性是否行选择性颈淋巴结清扫术，目前国内争议较大。2021/7/19 星期一Head & Neck28主张行预防性颈清扫只要肿瘤侵犯至包膜外其区域淋巴结转移率可达5575应行预防性颈淋巴

9、结清扫术。Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck29理论依据 1淋巴结转移会影响预后是分化性甲状腺癌的主要预后因素之一Head & Neck2021/7/19 星期一Head & Neck30在长期随访的临床N0患者，部分患者出现颈部淋巴结转移，给根治性手术带来困难其中少数患者可能出现远处转移，影响预后有资料报道：行选择性颈清扫术者的20年生存率优于未手术者。 Head & Neck理论依据 22021/7/19 星期一Head & Neck31功能性颈清扫术对于大多数患者破坏性较轻对生存质量影响不大。Head & Neck理论依据 32021/7/19 星期一

10、Head & Neck32虽然分化性甲状腺癌颈淋巴结转移率较高但其真正有临床意义的仅占15可以长期观察。Head & Neck不主张行颈清扫者2021/7/19 星期一Head & Neck33在随访期间，一旦出现颈淋巴结转移再次手术并不影响预后也不增加手术危险性Head & Neck理论依据 12021/7/19 星期一Head & Neck34对临床N0患者行选择性颈清扫术并不改善预后但明显影响患者的外形与生活质量，尤其是年轻患者 Head & Neck理论依据 22021/7/19 星期一Head & Neck35分化性甲状腺癌中的滤泡状癌，颈淋巴结转移率低以血道转移为主故可以不行选择性

11、颈清扫。Head & Neck理论依据 32021/7/19 星期一Head & Neck36 对临床N0的患者可以不行选择性颈淋巴结清扫术。 我科19852000年治疗1 8 1例临床N0的患者，仅有10例出现颈淋巴结转移 (5.5%)。Head & Neck复旦大学肿瘤医院的观点 12021/7/19 星期一Head & Neck37 对临床N0的患者在处理原发灶时应同时清扫中央区淋巴结（VI区） 。 （主要包括：气管前、气管旁和中线Delphian淋巴结等）。Head & Neck复旦大学肿瘤医院的观点 22021/7/19 星期一Head & Neck381 中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴

12、结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。由此可见中央区淋巴结清扫术对甲状腺癌的治疗非常重要。Head & Neck理论依据：2021/7/19 星期一Head & Neck392 该手术的最大特点是：既可达到根治目的，又可保留颈部的外形和功能。3 如在随访期间出现颈部淋巴结转移，可再实施颈清扫术，并不影响预后。Head & Neck理论依据：2021/7/19 星期一Head & Neck404 由于中央区淋巴结与喉返神经解剖关系密切，一期清扫可以避免此区淋巴结发生转移再次手术时因组织疤痕反应而损伤喉返神经的可能性。Head & Neck理论依据：2021/7/19 星期一H

13、ead & Neck415 根据中央区淋巴结转移数量可以预测颈侧区淋巴结转移的概率6 可以做出更准确的临床分期Head & Neck理论依据：2021/7/19 星期一Head & Neck42至少行中央区淋巴结清扫术单侧分化型甲状腺癌手术范围至少行腺叶+峡部切除术推荐2021/7/19 星期一Head & Neck43腔镜甲状腺癌手术争议和展望2021/7/19 星期一Head & Neck44腔镜甲状腺癌手术现状经历16年的推广应用、经验积累，适应症逐渐扩大腔镜手术入路的多元化选择（颈部、颈外）腔镜下解剖特点的深入了解高清视频影象的临床应用机器人辅助内镜甲状腺癌根治手术的开展2021/7/

14、19 星期一Head & Neck45腔镜甲状腺癌手术争议不同入路的美容、微创意义的解读无瘤原则腔镜盲区如锁骨遮挡区、区淋巴结的清扫腔镜下行侧颈清扫2021/7/19 星期一Head & Neck46腔镜甲状腺癌手术选择合适的病例，腔镜下甲状腺癌手术是安全、有效的分化型甲状腺癌预后好，是否真正的无瘤生存，有待于更长时间的临床随访总的来说，对待腔镜技术的态度，持观望与积极探索的观点都是合理的。2021/7/19 星期一Head & Neck47困惑 3同 位 素 治 疗2021/7/19 星期一Head & Neck48国内外对I131治疗Hay指出：美国目前85%的I131治疗均是过度治疗存在

15、过于谨慎与过度治疗并存现象只有出现远处转移才行I131只要甲状腺癌即行I1312021/7/19 星期一Head & Neck49碘131治疗DTC远处转移灶清甲治疗无法手术切除颈部病灶无争议存有争议无争议2021/7/19 星期一Head & Neck50131I清除术后剩余甲状腺组织清甲治疗转移的开始阶段消除正常甲状腺组织，使Tg直接明确反映DTC情况可意外发现转移,且这些转移灶易被131I完全消融消除隐匿病灶残留甲状腺内穿刺或手术切除过程致少许DTC细胞脱落后的种植。2021/7/19 星期一Head & Neck51清甲治疗指征存在争议1）中高危DTC，适龄患者如存在远处转移 或 肉眼

16、可见的甲状腺外侵犯；原发肿瘤直径 4cm2）原发肿瘤1-4cm有淋巴结转移高侵袭性组织学亚型（高细胞、柱状或岛状细胞、实质变异型及有低分化趋向的DTC细胞）甲状腺内血管侵犯以及多灶性癌。3）术后新发现淋巴结或远处转移者，无再次手术指征4）无法解释的血清Tg持续增高。522021/7/19 星期一Head & Neck52因此我们建议：对此患者行预防性I131治疗我科的资料分析对甲状腺癌伴有双颈淋巴结转移者肺转移率明显升高2021/7/19 星期一Head & Neck53甲状腺癌治疗的展望-个体化治疗2021/7/19 星期一Head & Neck54展望 1病理组织学亚型指导个体化治疗方案2

17、021/7/19 星期一Head & Neck55WHO 公认的乳头状癌的组织学变型滤泡变型乳头状微癌 最大径 1cm弥漫性硬化型嗜酸性细胞变型高细胞变型柱状细胞变型透明细胞变型实体变型筛状癌巨滤泡变型筋膜炎样间质的乳头状癌伴局灶岛状成分的乳头状癌伴鳞状细胞或粘液表皮样癌的乳头状癌伴梭形细胞和巨细胞癌的乳头状癌混合性乳头状癌和髓样癌红色所示为高侵袭性组织变型变型成分50%2021/7/19 星期一Head & Neck56高侵袭性病理亚型DTC的治疗更积极的治疗策略全甲状腺切除必要时预防性颈清扫术后同位素治疗2021/7/19 星期一Head & Neck57微小浸润型 包膜穿透和/或少量血管

18、侵犯 远处转移及淋巴结转移少见广泛浸润型 周围甲状腺组织广泛受侵和/或多 个血管侵犯， 易远处转移，淋巴结转移少见 滤泡状癌亚型2021/7/19 星期一Head & Neck58滤泡状癌组织学变型嗜酸细胞变型：较多见，易淋巴结转移 透明细胞变型：少见黏液性变型：少见印戒细胞变型：少见，易血道转移，易局部外侵2021/7/19 星期一Head & Neck59滤泡状癌组织学变型微小浸润型FTC术中冰冻难以明确，但其恶性程度低，只需切除腺叶+峡部+中央区即可，术后不需预防性同位素治疗嗜酸细胞变型FTC需要预防性颈清扫广泛浸润型、印戒细胞变型FTC，需要切除全甲状腺+中央区，术后辅以同位素治疗20

19、21/7/19 星期一Head & Neck60展望 2基因检测指导个体化治疗方案2021/7/19 星期一Head & Neck61基因检测指导个体化治疗方案-举例基因检测指导遗传性甲状腺髓样癌预防性治疗2021/7/19 星期一Head & Neck62甲状腺髓样癌基因相关性肿瘤近年研究表明RET原癌基因突变是MTC的发病基础常发生在染色体10q11.2的第10,11,16外显子95的遗传性MTC和10-30%的散发性MTC有RET基因突变突变基因检测已经是MTC诊断的重要手段2021/7/19 星期一Head & Neck63遗传性甲状腺髓样癌RET基因突变位点MEN 2A型（伴嗜铬细胞

20、瘤、甲旁亢）609,611,618,620,630,634,790MEN 2B型（预后极差）883,918,922家族性MTC（侵袭性较低）768,791,804,891不同位点的突变导致不同类型的遗传性MTC预后完全不同！2021/7/19 星期一Head & Neck64一般认为甲状腺无病灶、降钙素正常者在6岁之前行全甲状腺切除术当甲状腺有病灶，或有降钙素升高者或年龄10岁时应行全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫，不必行颈淋巴结清扫术10岁前很少有颈淋巴结转移。自15岁起颈淋巴结转移率明显升高，因此当患者15岁，有降钙素增高，或怀疑颈淋巴结转移者应行全甲状腺切除+中央区+双颈淋巴结清扫术传统的

21、预防性手术 - 遗传性MTC2021/7/19 星期一Head & Neck65 MTC的治疗正在由经验式治疗向个体化治疗方向的转变，现在强调的是根据基因突变位点的不同进行个体化治疗 对密码子883、918或912突变所致的MTC患者，其恶性程度高，在1岁或诊断时就应行全甲状腺切除术和中央区淋巴结清除术 对密码子768、790、791、804突变所致的MTC患者，其死亡率要低于其它的RET突变者，这些患者每年做一次降钙素激发试验，手术可以延迟到5岁后直到该试验异常进行基因指导下的个体化预防性手术2021/7/19 星期一Head & Neck66基因检测指导个体化治疗方案-展望基因检测指导分化型甲状腺癌的治疗-不同突变基因及突变位点对肿瘤侵袭性、淋巴结转移、血道转移、预后的影响-指导不同的治疗方案2021/7/19 星期一Head & Neck67展望 3靶向治疗药物晚期甲状腺癌的曙光2021/7/19 星期一Head & Neck68晚期甲状腺癌分化型甲状腺癌：局部晚期 碘131治疗无效的远处转移髓样癌：局部晚期或远处转移未分化癌：所有束手无策2021/7/19 星期一Head & Ne