神经肌肉接头与肌肉疾病

1、关于神经肌肉接头和肌肉疾病第一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月患者女性28岁因双眼睑下垂、复视8个月，加重伴四肢无力2周入院。患者8个月前麦收时过度劳累后出现双侧眼睑下垂、复视、晨轻暮重、休息后减轻、劳累后加重。2周来以上症状加重并出现四肢无力，上肢抬举困难，下肢抬起费力。既往体健，个人史和家族史无特殊 查体：T36.7、P86次/分、R19次/分、BP120/78mmHg，双眼睑下垂眼球活动不灵活，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双上肢肌力级，肌张力可，双下肢肌力级，肌张力可，深浅感觉未见明显异常。辅助检查：肌电图示：低频电刺激衰减明显，高频无递增。新斯的明试验（+），疲劳试验（+）。

2、如果你是主管医生，请（1）概括该患者的病情特点；（2）诊断什么病，诊断依据；（3）治疗措施；（4）预后如何。 病例1第二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月患者男性，17岁，因突发四肢无力1小时入院。患者1天前在游泳时突然出现无力，幸被旁人发现及时送来医院查体：36.8，P：84，R：20，BP：114/70mmHg 。患者神清检查合作，被动体位，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。颈软，气管居中。四肢肌力II级，肌张力正常，肌腱反射减弱。辅助检查：K+：2.3mmol/L，Na+：143.1mmol/L，Cl-：103.4mmol/L。 如果你是主管医生，请（1）概括该患者的病情特点；（2

3、）诊断什么病，诊断依据；（3）治疗措施；（4）预后如何。 病例2第三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月本章重点1. 重症肌无力(MG)的概念、临床表现及治疗2. MG有哪些临床诊断试验3. MG危象的概念、类型及临床表现、鉴别诊断及抢救原则4. MG与肌无力综合征的鉴别5. 低钾性周期性瘫痪的临床表现及治疗第四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月概念神经-肌肉接头 (neuromuscular junction, NMJ)疾病是一组NMJ处传递功能障碍疾病电冲动必须通过NMJ &突触间化学传递中枢运动神经末梢支配骨骼肌运动第五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月神经肌肉接头

4、超显微结构第六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月NMJ传递是复杂的电化学过程 突触: 突触前膜: 内含神经递质乙酰胆碱(ACh)囊泡ACh释放至突触间隙ACh与突触后膜(肌膜)皱摺内乙酰胆碱受体(acytylcholine receptor, AChR)结合运动单位: 运动神经元及支配的肌纤维概念第七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月电冲动接头前膜去极化电压门控钙通开放Ca2+进入神经末梢突出囊泡与接头前膜融合、ACh释放Ach结合并激活Ach受体通道终板膜对Na+，K+通透性增高终板电位肌纤维收缩Ach被胆碱酯酶分解第八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月产生AChR自

5、身抗体,使AChR受损或减少重症肌无力肉毒杆菌中毒高镁血症抑制胆碱酯酶活力,导致ACh作用过度延长ACh合成&释放减少有机磷中毒Lambert-Eaton综合征氨基甙类药物阻碍钙离子进入神经末梢美洲箭毒素与AChR结合,阻断ACh与AChR结合 肌无力本组疾病发病机制涉及不同的环节第九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第一节 重症肌无力Myasthenia Gravis第十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 神经-肌肉接头处(neuromuscular junction)定位 发生传递障碍的(transmission dysfunction) 获得性(acquired) 自身免

6、疫病(autoimmune disease)定性神经肌肉接头概念第十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 部分&全身骨骼肌易疲劳, 呈波动性 肌无力特点: 活动后加重, 休息后减轻, 晨轻暮重临床特征概念第十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 人群发病率820/10万 患病率约50/10万 2040岁常见，40岁女性患病率为男性23倍, 中年以上发病者以男性居多 胸腺瘤: 5060岁MG患者多见，90%的病例眼外肌麻痹面肌受累咀嚼肌受累延髓肌受累颈肌受累饮水呛, 吞咽困难, 声音嘶哑&鼻音临床表现 第二十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月肢体无力, 上肢重于下肢,

7、近端重于远端呼吸肌、膈肌受累, 出现咳嗽无力、呼吸困难呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡 平滑肌&膀胱括约肌一般不受累临床表现 第二十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月受累肌易疲劳: 持续活动导致暂时性肌无力加重, 短期休息后好转是MG特征性表现受累肌无力不符合任一神经神经根&中枢神 经系统病变分布进展性病例受累肌可轻度肌萎缩, 感觉正常, 通常 无反射改变 临床表现 第二十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 患者急骤发生呼吸肌严重无力, 以致不能维持换气功能, 称为危象。 是MG常见的致死原因 危象(Crisis)肺部感染&手术(胸腺切除术)可诱发危象,情绪波动&系统性

8、疾病可加重症状临床表现 第二十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月胆碱能危象 (Cholinergic crisis)肌无力危象 (Myasthenic crisis)反拗危象 (Brittle crisis) 4. 危象(Crisis)临床表现 第二十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月1. 成年型（Osserman分型） 被国内外广泛采用经2年从型发展为aB型型: 眼肌型A型: 轻度全身型B型: 中度全身型型: 重症急进型型: 迟发重症型临床分型 V型: 重症急进型第二十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月型: 占15%20%, 仅眼肌受累A型: 30%, 进展缓慢

9、, 无危象, 可合并眼肌受累, 对药物敏感。B型: 25%, 骨骼肌&延髓肌严重受累, 无危象, 药物敏感性欠佳型: 约10%症状同型型: 15%, 症状危重, 进展迅速, 数周至数月达高峰, 胸腺瘤高发, 可发生危象, 药效差, 常需气管 切开&辅助呼吸, 死亡率高临床分型 第二十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2. 儿童型约10%MG母亲的新生儿出现吸吮困难, 哭声微弱, 肢体无力, 呼吸功能不全症状生后48h内出现症状, 持续数日至数周, 逐步改善, 直至完全消失 新生儿MG临床分型 第二十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月(2) 先天性MG临床分型 (3) 少年型

10、第二十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 可发现胸腺瘤 40岁以上患者常见辅助检查 1. 胸部X线 & CT平扫第三十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)眼肌型阳性率低, 故正常不能排除诊断2. 电生理检查低频波幅递减(5HZ, 右面神经)辅助检查 第三十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 用低频(5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激 尺神经、腋神经&面神经 如动作电位波幅递减10%以上为(+), MG(+)率 约80% 应停用抗胆碱酯酶药24h后检查, 否则可假阴性 第三十二张，PP

11、T共七十一页，创作于2022年6月3. AChR-Ab测定 85%以上的全身型, 50%60%单纯眼肌型 MG患者AChR-Ab滴度增高 但抗体水平可与临床状况不平行辅助检查 第三十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月1. 诊断 根据病变主要侵犯骨骼肌，不能用某一神经受损解释症状的波动性晨轻暮重特点药物试验、疲劳试验阳性，肌电图，AChR-Ab测定诊断&鉴别诊断 第三十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月疲劳试验(Jolly试验) 重复活动后受累肌肉 肌无力明显加重诊断&鉴别诊断 第三十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 新斯的明12mg肌注, 20min 肌力改善,

12、 约持续2h为(+)新斯的明(neostigmine)试验注射前注射后诊断&鉴别诊断 阿托品0.4mg肌注可拮抗流涎增多 腹泻&恶心等毒蕈碱样反应抗胆碱酯酶药物试验第三十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml, i.v注射 2mg, 如可耐受30s内i.v注射8mg 30s内肌力改善, 持续约5min为(+)腾喜龙(tensilon)试验第三十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月2. 鉴别诊断 (1) MG与Lambert-Eaton肌无力综合征鉴别要点MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病, 突触后膜AChR病变导致N

13、MJ传递障碍自身免疫病, 累及胆碱能突触前膜电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症, 如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累, 全身性骨骼肌波动性肌无力, 活动后加重、休息后减轻, 晨轻暮重四肢肌无力为主, 下肢症状重, 脑神经支配肌不受累或轻疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩后又呈病态疲劳是特征性表现Tensilon试验(+)可呈(+), 但不明显低频高频重复电刺激波幅均降低, 低频更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高诊断&鉴别诊断 第三十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 明确的病史 新斯的明&腾喜龙试验阴性(2)

14、肉毒杆菌&有机磷中毒蛇咬伤引起NMJ传递障碍诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 第三十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 肌营养不良 延髓麻痹 多发性肌炎诊断&鉴别诊断 2. 鉴别诊断 (3) 其他肌无力第四十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月1. 抗胆碱酯酶药溴吡斯的明(pyridostigmine bromide)60mg, 4次/d (根据症状确定个体化剂量)吞咽困难可餐前30min服药晨起无力可起床前服长效溴吡斯的明180mg少数患者可用新斯的明12mg, 肌肉注射 可改善症状, 不能影响病程治疗 第四十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 腹痛, 腹泻, 恶心,

15、 呕吐, 流涎, 支气管 分泌物增多, 流泪, 瞳孔缩小&出汗等毒蕈碱样副作用预先用阿托品0.4mg可减轻肠管蠕动过强&唾液过多治疗 1. 抗胆碱酯酶药第四十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 抗胆碱酯酶药反应较差，已行胸腺切除患者适用 用药早期肌无力可能加剧， 应住院治疗,，剂量& 疗程个体化Cushing综合征，高血压，糖尿病，胃溃疡，白内障， 骨质疏松，戒断综合征等 副作用病因治疗治疗 2. 皮质类固醇第四十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月大剂量泼尼松(开始6080 mg/d) p.o，隔日顿服，症状好转逐渐减至维持量(515mg/d)甲基泼尼松龙冲击疗法: 1g/

16、d 连用35d治疗 2. 皮质类固醇第四十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月硫唑嘌呤(azathioprine)23mg/(kg.d), 自1mg/(kg.d)开始严重或进展型病例胸腺切除术后, 用抗胆碱酯酶药 改善不明显可试用小剂量皮质类固醇疗效不持续患者骨髓抑制, 易感染应定期检查血象&肝、肾功能, 白细胞3109/L停用治疗 3.免疫抑制剂病因治疗第四十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月骁悉(mycophenolate mofetil)1g, p.o, 2次/d, 通常迟至数月起效选择性抑制T & B淋巴细胞增生治疗 3.免疫抑制剂 副作用轻微(腹泻恶心腹痛发热白细胞

17、 减少&水肿等)第四十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月疗效持续数日&数月, 安全, 费用昂贵 暂时改善病情急骤恶化&肌无力危象患者症状胸腺切除术前处理, 避免&改善术后呼吸危象治疗 4. 血浆置换病因治疗第四十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月剂量0.4g/(kg.d)，i.v 滴注， 连用35d用于各种类型危象， 较血浆置换简单易行副作用: 头痛，感冒样症状，12d可缓解治疗 5. 免疫球蛋白病因治疗第四十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月胸部CT(纵隔窗)胸腺瘤治疗 6. 胸腺切除第四十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月60岁MG患者 全身型MG(

18、包括老年患者) 眼肌型合并胸腺瘤 眼肌型伴复视 约80%无胸腺瘤患者术后症状可缓解治疗 6. 胸腺切除病因治疗 症状严重患者一般不宜胸腺切除可改善&缓解症状, 疗效常在数月或数年后显现第五十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入 口腔分泌物导致危象肌无力危象 最常见, 约1%MG患者出现 腾喜龙试验可证实维持呼吸功能, 预防感染, 至患者从危象中恢复 治疗 治疗7. 危象的处理第五十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 出现肌束震颤&毒蕈碱样反应 可伴苍白, 多汗, 恶心, 呕吐

19、, 流涎, 腹绞痛 &瞳孔缩小胆碱能危象应立即停用抗胆碱酯酶药, 待药物排出后重新调整剂量&改用其他疗法 治疗 治疗7. 危象的处理 抗胆碱酯酶药过量所致 腾喜龙无效&加重第五十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月 腾喜龙试验无反应反拗危象停用抗胆碱酯酶药, 输液维持&改用其他疗法 治疗 治疗7. 危象的处理 抗胆碱酯酶药不敏感所致第五十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月皮质类固醇、丙种球蛋白、血浆置换呼吸肌麻痹立即插管、气管切开、人工呼吸器辅助呼吸防止并发症(肺不张肺感染等)治疗 7. 危象的处理第五十四张，PPT共七十一页，创作于2022年6月第二节 周期性瘫痪Perio

20、dic paralysis第五十五张，PPT共七十一页，创作于2022年6月定义周期性瘫痪：是一组反复发作的以突发的骨骼肌驰缓性瘫痪为临床特点的一组离子通道病。发作时大都伴有血清钾的改变离子通道病：是因离子通道功能异常而引起的一组疾病，主要侵及神经和肌肉系统，心、肾等器官也可以受累。贯穿于细胞膜或细胞器膜的大分子蛋白质，中央形成能通过离子的亲水性孔道，是信号转导的基本元件第五十六张，PPT共七十一页，创作于2022年6月一、低钾性周期性瘫痪 Hypokalemic periodic paralysis第五十七张，PPT共七十一页，创作于2022年6月病因和发病机制家族性：常染色体显性遗传性钙通

21、道病。散发性：我国多见基因突变加快Ca+ 通道失活病理改变没有特异性第五十八张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现遗传特点：显性遗传性疾病，家族史者罕见发病年龄：多数第次发病在1030岁40-50岁发病少见性别：男性多于女性男性的发作频率和严重程度均大于女性诱发因素：饱餐（尤其过量进食碳水化合物）前天强体力劳动寒冷第五十九张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现发病时间：在夜晚或晨醒时临床表现：发作性四肢对称性的弛缓性瘫痪程度可轻可重，无力常由双下肢双上肢，近端重查体：肌张力减低，腱反射减低或消失，无病理反射呼吸肌罕见受累，严重病例累及呼吸肌造成死亡部分病例发作时可有心率

22、缓慢、室早、血压升高没有下列异常：意识障碍膀胱直肠括约肌功能障碍感觉异常颅神经一般不受影响，吞咽、咀嚼、构音、眼球活动第六十张，PPT共七十一页，创作于2022年6月临床表现发作过程：每次发作瘫痪的程度可不同一般持续几小时到2-3天最先出现瘫痪的肌肉最先恢复发作间歇期一切正常发作次数：因人而异，发作次数和严重程度随年龄增加而降低死亡率：约10呼吸肌瘫痪是最常见死因第六十一张，PPT共七十一页，创作于2022年6月辅助检查血清钾测定：发作期血钾低，3.5mmol/L，最低可达12mmol/L发作间期正常心电图：低血钾改变U波出现P-R间期、Q-T间期延长T波低平或倒置，S-T段下降心动过缓、传导阻滞第六十二张，PPT共七十一页，创作于2022年6月辅助检查葡萄糖-胰岛素诱发试验：血钾低禁作此试验首先口服葡萄糖2g/kg，胰岛素10-20单位皮下注射，在23小时内诱发瘫痪发作加强诱发：成年人可通过运动和服食盐（2g，每小时一次，共4次）瘫痪后，测定血钾低，口服钾盐2.57.5g后好转第六十三张，PPT共七十一页，创作于2022年6月辅助检查其他检查：血T3和T4