莫用元-大型中医医院巡查医院管理讲稿

1、2022/8/10国家中医药管理局中医医院评审办公室副主任 莫用元大型中医医院巡查工作管理部分2022/8/10医院管理十分重要巡查工作实施细则共分五个部分，管理部分贯穿在所有五个部分之中。第一部分是反腐倡廉建设5条，后四个部分中有16条的内容是管理内容，可见此次巡查工作对管理重要性的关注。2022/8/10细则中有关管理的内容第一部分反腐倡廉建设有5个条目除此之外，管理包括以下内容：第二部分坚持公立医院公益性全部5个条目第三部分发挥中医特色优势的1、2、9、10 四个条目第四部分医院管理的1、2、3、9、10五个条目第五部分医院服务全部的2个条目2022/8/10基本巡查方法专家主要通过暗访

2、、听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别访谈、统计资料分析等方法等方法进行巡查。作为专家此次巡查要动脑筋，认真分析，真正找出亮点和不足。巡查管理部分时，我想可以首先请医院领导班子座谈，再看具体材料。2022/8/10二、坚持公立医院公益性1.医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。这里分为4小点，其中：1.1 制定明确的医院发展目标和中长期发展规划，规划经职工代表大会通过，并向全院公布；按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；2022/8/10看是否制定中长期发展规划，经职工代表大会通过（如是经大会通过的，发规划的文件中应该

3、有“经职工代表大会通过”的字样，职工代表大会的记录是否有记载还可以补记，发规划的文件往往不会补，所以更能发现实际上是否真的经过职工代表大会通过，未大会通过说明对医院代表大会作用理解缺失），并向全院公布（有的医院并未全院公布）；2022/8/10是否按照发展规划和年度工作计划要求组织实施并定期进行检查评估；是否按工作计划定期检查，并进行评估，再之后还应该有改进要求，针对问题的后续跟踪，下一次对上次的检查评估内容发现的问题重点分析、检查，看是否进行了改进等等。2022/8/101.2医院规模与规划内容是否符合？床位、人员、设备、诊疗科目达到三级中医医院基本标准，（医院评审文件汇编330页有中医医院

4、基本标准，是94年版基本标准要求，四个方面内容都有要求），但是对床位数，在三级中医医院评审标准（2012年版）的文件中有高于基本标准的要求，所以床位数要按照那个要求中医医院、中西结合医院400张床，民族医院及所有专科医院300张床（见第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务 之中）。医院评审文件汇编207页有设备配备标准。2022/8/101.3主要巡查：覆盖多个区域指所在市之外多个区域，且有一定的服务量。中医重点专科数量多，在院内重点专科的技术及服务方面优势明显高于其他科室，看医院提供的内容，适当抽取1-2个核实，看医院是否有国家级重点专科，有省级及以上重点学科、重点实验室、药理基

5、地。2022/8/101.4根据医院病案管理系统查看急危重症和疑难疾病数量，与医院收治病人总量的比例。以上两个“主要”（主要覆盖多个区域和主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗），没有定量的要求，当然能达到超过半数更好，如专家感到按照当地情况，并从医院性质到医院规模等方面，做得还不够，可以提出“希望医院应该有更大范围和更大量的服务”。2022/8/102.医院管理和服务坚持“以病人为中心”的服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2022/8/102.1起码计划中应该有相应的措施并实际落实，查看计划和具体实施的公益性活动。但是更高的要求是按照医院公益性的要求，整

6、体设计措施来体现医院公益性，是否围绕“以病人为中心”制定措施，是否实施了计划，而不仅仅是医院平时做了一些公益性的活动、工作来体现公益性。2022/8/102.2 用于特需医疗服务的床位数不得超过总床位数的10%；2.3专家门诊的特需服务时间不超过10%的总体服务时间；首先明确特需服务指收费高于普通门诊、住院和专家门诊、特需病房的服务。而且床位数不得超过总床位数的10%；特需门诊时间不应该超过医院总体医生服务时间10%。2022/8/102.4统计特需服务收入计算比例，如果无法统计特许收入，实际了解特需服务收入的大约均数，按照服务量相乘，然后与医院业务收入比较。在计算以上三个数据时，首先了解特需

7、服务内容，不应该把一些服务内容仅用于特许人群，以此从另一个侧面体现公益性。2.5 特需服务项目的具体内容明确。2022/8/103.参加国家、省、市及所在辖区的医疗紧急救治体系，按时完成对口支援、卫生应急、医疗救助、健康教育等政府指令性任务；开展义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动。2022/8/10完成上级指令性任务的数量；为落实深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）制定分配的的若干家医院的对口支援协议协议中应该有具体帮扶内容（如加强哪些重点科室或技术方面），并查看是根据上级安排否落实各项任务查看上级中医药管理部门有关万名医师支援农村卫生工程等工作安排2022/8/10包

8、括深化城乡医院对口支援工作方案（2013-2015）中“东部省份以技术协作为主，以提升精细化管理水平为辅，国贫县、少数民族县、边境县继续派驻人员支援，并根据各地市、县经济、社会发展水平和医疗服务需求，同时兼顾利用现代化远程手段开展技术协作和派驻人员支援；中西部省份以派驻人员到县医院支援为主，包括管理人员和医务人员。派驻人员工作时间不少于半年。”的要求。2022/8/10查看院长目标责任制文件和年度工作计划，看是否纳入上述两项工作，是否有实施方案和专人负责查看参加医疗紧急救治体系相关文件，查看医院开展的义诊、医疗服务下乡等多种形式的公益性社会活动组织材料，查医院与下级医院建立双向转诊的协议书20

9、22/8/104.制定并落实人才队伍建设规划，加强人才培养和梯队建设。具备满足临床教学、培训需求的教学条件和师资队伍，承担在校学生临床教学和接收进修人员工作，积极派出符合条件的临床医师参加中医住院医师规范化培训，开展面向全行业的学术活动和培训，注重师承教育。2022/8/10查看落实人才队伍建设规划医务处的“三基三严”培训记录、考试记录、达标奖惩情况；实地查看临床教学的设施与场地、名中医工作室的带教场地、信息化设施配备情况；有无国家级、市级的继续教育项目；查有无专门的规培管理机构或专人负责，规培考核是否规范。中医药专业技术人员获取学分的达标率100%？访问名中医了解医院对师承教育的重视度，学生

10、跟师成效；小讲课、经验总结是否落实；2022/8/105.有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和平台。针对临床实际问题，组织开展临床研究，不断提高临床疗效。承担省部级以上科研项目，并能将成果转化于实践。2022/8/10具体要求如下5.1 有切实可行的科研规划和工作计划；5.2 有健全的科研管理体系，具备临床研究支撑条件和平台；5.3 针对临床实际问题，组织开展中医临床研究，不断提高临床疗效；5.4 承担省级以上科研项目，并能将成果转化于实践；5.5 重点病种研究团队良好，在全国相关领域有学术地位；5.6 探索建立中医药临床科研数据共享的组织模式与研究范式；5.7 加强对科研课题立项过程

11、和科研经费使用的管理。2022/8/10检查方法可采取：查看科研规划和工作计划，了解科研管理体系和具体课题内容实地查看重点实验室、中心实验室；查科研处的管理制度、项目检查记录；经费管理制度，查财务处的科研经费管理记录；查科研成果转化情况；2022/8/10三、发挥中医药特色优势1.制定并落实发挥中医药特色优势的具体措施，成效明显。其中含3小点，检查方法： 看医院发展规划或年度工作计划中有发挥中医药特色优势的具体措施；查医务处、护理部、门办有无针对临床设置开展中医特色质量指标，考核记录；应该有考核、分析、整改，有成效。2022/8/102.探索建立适合医院实际的办院模式，创新中医诊疗服务模式。2

12、.1 探索建立适合医院实际的办院模式；可以对医院发展目标进行分析，专家判断是否与医院实际应该的定位相符，不仅从文字上看定位，还要分析医院提出的具体措施和工作计划是否围绕定位，能使医院达到该定位，是否实施。2022/8/10比如定位是研究型医院，应该是从规划到计划，让多数科室（而不是少数一两个科室）都有相应的、结合临床的研究计划、目标、任务、措施等等，否则，只是一句空话。如果是大学附属医院，应该有全面地临床教学及其他各种教学工作安排，并贯穿在全院工作计划之中，予以实施。2022/8/102.2 探索建立新形势下符合中医学术规律、有利于发挥中医特色优势、方便群众就医的中医诊疗模式，提高中医临床疗效

13、和中医医院服务水平，更好地满足人民群众对中医药服务的需求。查看资料，主要看有无创新的中医诊疗模式（如有些医院开展的门诊一站式、病房一站式等）。2022/8/109.中医“治未病”服务规范、内容丰富。“治未病”科科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，设施设备及人员队伍符合要求。提供中医健康管理全程服务，服务规范，内容丰富，流程合理，开展服务效果追踪评估。医院重视“治未病”工作，在人员配备、收入分配等方面予以政策扶持和倾斜。2022/8/109.1 “治未病”科建设符合中医医院“治未病”科建设与管理指南（修订版）要求，科室名称符合规定，功能定位准确，区域布局合理，面积满足业务工作需要，设施

14、设备及人员队伍符合要求；2022/8/109.2 建立健康管理数据库，为群众提供健康状态信息采集与辨识评估、健康咨询指导、健康干预、服务效果追踪等中医健康管理全程服务，服务流程合理；主要查数据内容看提供多少服务，开展多少人次的工作2022/8/109.3 制订并实施针对特定健康状态人群的中医“治未病”调理方案，开展中医体质辨识、经络评估、脏腑功能检测、血气状态分析等中医体检项目，应用针刺、灸法、拔罐、推拿、穴位贴敷、埋线、药浴、熏洗（蒸）、刮痧、砭石、音疗等中医特色干预技术，服务规范，开展服务效果的总结、分析及评价工作；查看有无调理方案，查看服务记录了解开展的干预技术，及是否总结、分析及评价2

15、022/8/109.4 医院重视“治未病”工作，院级领导分管“治未病”工作，制定”治未病”专科建设年度工作计划及具体措施并落实，在人员配备、收入分配等方面对”治未病”科予以政策扶持和倾斜，在科室目标考核中建立激励机制，保证人员的积极性与稳定性；查是否有院级领导分管“治未病”工作，制定”治未病”专科建设年度工作计划及具体措施并落实，医院对治未病中心的政策是否有政策扶持和倾斜9.5 开展多种形式的健康教育宣传活动，为下级医疗机构提供业务指导。查工作记录：开展项目数量、医护人员是否运用中医药和技术；2022/8/1010.加强医院中医药文化建设，形成富含中医药文化的服务文化和管理文化。10.1 制定

16、体现中医医院特点的规章制度和员工手册，并开展培训；查看制度和员工手册是否制定，是否体现中医医院特点、询问员工能否了解基本内容查记录看是否开展培训2022/8/1010.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，应与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识，并及时更新。注意中医术语与所在科室的中医药特色是否相结合，是否使用科普语言，让百姓易懂，注意中医药相关知识是否及时更新，看内容是否过时，看宣传板是否脏、旧、脱落、损坏。2022/8/10四、医院管理1.医疗机构及医务人员依法执业，按照核定的诊疗科目和诊疗技术开展诊疗行为，医院及科室命名规范。组织开

17、展“六五普法”工作。2022/8/101.1医院组织全体医务人员学习、了解和掌握并执行国家有关医疗卫生、中医药管理法律、法规、规章及有关政策；看学习资料记录内容，并可抽查临床重点专科医师对核心要求的熟悉程度；2022/8/101.2 医院应及时进行执业登记、注册、变更、校验等，并严格按照卫生计生行政部门或中医药管理部门核定的诊疗科目和诊疗技术执业，医院内设科室名称规范；查医务处对医师、护理部对护士执业登记、注册、变更、校验等的记录本；查2、3类技术准入的批件，项目与财务收费单核对2022/8/101.3 医务人员执业符合国家有关准入制度；可抽查病理科、超声科（心脏超声）、康复科医师的执业科目与

18、证书是否相符。1.4 严格执行医师外出会诊管理规定； 查医务处有否医师外出会诊管理制度与登记记录；1.5 组织开展“六五普法”工作。查工作记录2022/8/102.制定并落实符合中医医院特点、鼓励中医药使用的绩效考核制度，完善内部分配机制，调动医务人员积极性。2022/8/102.1 建立符合本院实际的管理、专业技术、工勤技能三类岗位不同等级的岗位设置和聘用管理实施方案并组织实施，实行评聘分离，按岗聘用；查看人力资源部的聘用协议和日常的绩效考核方案。查看各科室岗位设置是否合理；2022/8/102.2 建立符合中医医院特点、鼓励中医药使用的综合绩效考核制度，完善医院内部分配机制；查有无鼓励使用

19、中药饮片、院内制剂、中医外治法等方面的措施与奖励办法，看记录是否日常予以实施；有无对中医特色明显的科室给予倾斜的院内政策；看记录是否日常开展了具体实施；2022/8/102.3 实行同工同酬制度。了解情况，并可抽调资料，查财务处工资及奖金汇总单，如聘任制护士是否同工同酬。2022/8/103.建立科学的医院管理体系，健全医院组织结构，完善医院管理规章制度，积极探索建立科学规范的公立医院管理体制。2022/8/103.1 有健全的医院组织结构，明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；看组织结构情况，了解管理职责是否合理，决策机制知否明确，是否有管理问责制3.2 健全医院管理组织、充分发挥职代

20、会作用、落实民主管理和院务公开制度，院领导分工明确；看职代会记录，了解发挥作用看院务公开制度看院领导分工2022/8/103.3 职能部门独立设置并正常运转，有明确的职责及分工；3.4 有完整的医院管理规章制度和岗位职责，并能及时修订完善；3.5 定期召开职代会，鼓励职工为医院发展献言献策；以上主要采取查看文件和工作记录的方式了解，也可访开展谈了解。2022/8/103.6 实行院长任期目标责任制和离任审计制，由卫生计生行政部门、中医药管理部门、大学等主管部门或职代会定期对其进行考核。3.7 医院领导定期进行行政查房，研究医院管理的相关问题，并有相应记录；以上可主要采取查看资料和访谈了解情况。

21、2022/8/103.8 制定医院管理人员职业化发展规划或计划； 看是否制定职业化发展规划或计划3.9 有院领导、科主任管理责任制及奖惩制度，奖惩措施落实到位，有记录。查看制度及记录2022/8/109.以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设满足医院发展需要，探索开展信息化医疗质控工作，按照要求及时报送相关信息。2022/8/109.1 以电子病历和医院管理为核心的医院信息化建设满足医院发展需要，符合中医医院信息化建设基本规范；实地查看信息中心、机房、人员情况、有无合作公司支持，到门诊和病房登陆电子病历系统；主要查看是否实施电子病历，医院信息化的具体实施，并对照基本规范看是否符合要求。9.

22、2探索开展信息化医疗质控工作，建立完善相关信息系统和信息化质控工作机制；查看资料、访谈了解信息化医疗质控情况2022/8/109.3 信息系统能为医院管理提供准确的数据支持， 由医院提供数据填写2014年度报表，看信息系统能为医院管理提供准确的数据支持；患者自助系统、网上预约系统、区域卫生平台、信息安全保障系统、综合查询系统、OA系统、科教管理系统等；各级各类人员的权限、使用网络情况（除电子病历）等；9.4 按照要求及时报送相关信息。 查看由病案统计部门提供上级各类报表上报情况9.5 医院信息化建设列入医院年度预算，投入符合要求。2022/8/1010.建立公立医院财务预决算报告制度，强化对财

23、政项目资金绩效管理。10.1 科学合理编制预算，真实反映财务状况，以收定支,收支平衡，不得编制赤字预算；调取财务预算、决算资料查看：只是财务编制还是全员参与，是否结合医院发展方向编制预算。10.2 实行全面预算管理，建立健全预算管理体制；全面预算管理应该包括：全体人员了解和参与制定和实施；包括所有费用收（财政拨款、项目专款、业务收入）、支（人员、办公费、项目经费）；包含每个步骤的全程管理。2022/8/1010.3 定期召开预算分析会议，查找问题，提出措施，落实制度；查看分析会议记录，是否查找问题，有无改进措施，是否改进10.4 强化对财政项目资金绩效管理。项目绩效分析，项目进行中、项目结束后是否有绩效分析。2022/8/10五、医院服务1.组织实施“进一步改善医疗服务行动计划”，落实35条具体措施，努力做到让人民群众便捷就医、安全就医、有效就医、明白就医，明显改善人民群众看病就医感受。2022/8/101.1 制定落实“进一步改善医疗服务行动计划”方案，明确具体措施；查看落实35条内容的方案及具体措施1.2 优化诊区设施布局，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，设置醒目标识，提供便民设施，有保护患者隐私的设施和管理措施；查看环境、标识、便民设施、保护患者隐私的设施和管理措施2