52号省本级转诊转院和零星报销办法

1、PAGE PAGE 7艾赣社保中心函熬2011翱52扳号癌关于印发江西皑省本级城镇职工办基本医疗保险盎转诊转院和零星佰报销啊经办管理肮暂行办法的通笆知碍省本级医疗保险佰参保单位、省本背级医疗保险定点艾医疗机构：半根据吧省人力资源和社把会保障厅、省财隘政厅翱啊关于规范和调整拜我省医疗、工伤爱和生育保险封闭盎运行管理的通知白（赣阿人社字201坝0扳把506隘号）凹和江西省省本拔级基本医疗、工背伤和生育保险实百施办法（赣人吧社发2011翱22号）岸等规定，我们制挨定了江西省本拔级城镇职工基本霸医疗保险板转诊转院和零星耙报销奥经办管理般暂行办法，现佰印发给你们，请碍认真贯彻执行。吧二背办一一年唉四袄月

2、按二十九唉日佰江西省本级城镇办职工基本医疗保板险肮转诊转院班和靶零星报销百经办爸管理癌暂行班办法第一条 总则安为加强省本级参败保人员转诊转院唉和零星医疗鞍费爱用报销芭管理，按照省委罢、拔省政府深化医药氨卫生体制改革精扮神，版根据败省人力资源和社爸会保障厅、省财敖政厅把瓣关于规范和调整肮我省医疗、工伤岸和生育保险封闭昂运行管理的通知盎（赣八人社字201办0芭扒506把号）罢和江西省爸省袄本级基本医疗、捌工伤和生育保险艾实施办法（赣癌人社发碍2010八22艾号）翱规定懊，制定本办法。拌第二条傲 敖人员范围翱转诊转院是指参叭保人员昂在袄定点医疗机构盎诊治时，拔定点医疗机构般因医疗仪器设备岸条件或技术

3、方面捌原因，必须转由按上一级或省外颁定点医疗机构昂、专科巴定点医疗机构靶或有特长的暗定点医疗机构矮进一步诊治。奥零星扒医疗费用氨是指因佰各种非主观扮原因，未能在省瓣本级定点医疗机氨构就医或在省本胺级定点医疗机构稗未能实现即时结捌算时，参保个人埃现金垫付的医疗搬费用。矮省本级参保人员傲发生的转诊转院瓣和零星医疗费用隘，符合本办法第摆四条规定的，统百筹基金予以支付傲。搬第埃三哎条 昂 哎转诊转院分类柏转诊转院分省内昂和省外转诊转院瓣二类：省内转诊耙转院指参保人员耙由版就诊隘定点医疗机构半转往本省内上一爸级柏定点医疗机构般或专科唉定点医疗机构昂或有特长的医疗啊机构；省外转诊敖转院原则上指转耙往省外三

4、级以上袄定点医疗机构吧。哎第扳四敖条 蔼转诊转院和零星搬报销条件癌（一）巴转诊转院条件：袄1、省内转诊转袄院条件：啊（败1）经唉定点医疗机构懊多次检查、会诊隘仍未确诊的疑难邦病症；傲（扮2）病情严重而巴所在跋定点医疗机构版无条件（无设备岸或技术）进行检霸查治疗的；百2、省外转诊转霸院条件矮：稗（肮1）经省三级案定点医疗机构疤多次检查、会诊拜仍未确诊的疑难佰病症；爸（芭2）病人病情严伴重而省三级按定点医疗机构耙无条件（无设备摆或技术）进行检氨查治疗的；暗（罢3）哀省外接诊医疗机瓣构对相关疾病的把诊疗水平高于转按出医疗机构，一哎般应为当地三级凹定点医疗机构。柏3、绊同等级、同性质氨医疗机构皑之间不

5、能相互转皑院；综合性巴医疗机构斑可转向昂专科癌医疗机构百（主要指传染病邦、精神病傲）搬；拜对于参保患者病盎情稳定后，高一败级凹医疗机构俺可转向低隘一级隘医疗机构把。皑（二）吧零星报销条件懊：唉1、敖参保人员因公出跋差、学习、探亲蔼、休假、旅游等澳期间邦因哎急扒诊入院岸，在当地基本医肮疗保险定点医疗八机构笆发生的靶医疗费用鞍；版2、扳经省社保中心确吧认的白因各种原因导致暗参保人员在埃省本级巴定点败医疗机构未能瓣正常般即时班结算绊的版医疗埃费用办；爸3、爱其他符合医疗保巴险基金支付管理白规定的医疗费。安第五条 转诊败转院挨审核皑程序霸（一）败省内转诊转院参耙保人员由就诊岸医疗机构叭主埃管懊医师以上

6、的医生碍提出建议，出具爸疾病证明书，填坝写佰江西皑省本级转诊转院隘审核矮表（一式三份埃）（见附表1）氨，并附病历摘要氨和检查结果报告鞍书，经科主任签罢字，摆医疗机构伴医疗保险管理部伴门盖章，送省社八保中心澳审核班。摆（二）靶省外转诊转院参半保人员由省三级啊定点医疗机构八主治医师以上的搬医生提出建议，靶出具疾病证明书白，填写白江西扒省本级转诊转院捌审核挨表（一式三份扳）拌（见附表1）阿，并附病历摘要阿和检查结果报告伴书，经科主任签暗字，吧医疗机构唉医疗保险管理部班门盖章，经鞍所在单位埃同意，填写岸江西省本级拌转诊转院证明书半（见附表2）扮，报省社保中心案审核隘。爸（三）蔼如遇特殊情况，傲确需紧急

7、转诊的艾，在时间上不允败许按熬以上安程序报省社保中埃心审核批准的，熬可由半定点医疗机构背领导（或总值班瓣）签署意见后立案即转诊，但办理暗出拜院后懊10个工作日内佰病人岸或稗家属扳必须笆到省社保中心补百办转诊手续。袄（四）唉转诊转院白审核扒时间为提交办审核岸表艾24小时内安。白（五）八省外转诊转院治皑疗时间原则上应捌控制在30天内奥，超过30天须盎到省社保中心办拌理延期手续。爸（六）案参保人员转诊转埃院后，应严格遵靶守隘定点医疗机构斑的各项管理规定按，主动配合治疗爱，不得提出与治靶疗不相符的医疗巴服务要求。昂凡败转出扒定点医疗机构疤检查结果已能满佰足诊断治疗要求巴的，艾转入跋定点医疗机构岸原则霸

8、上捌不得重做。颁第白六佰条 转诊转院暗医疗肮费用吧结算罢（一）俺参保人员转往实捌现了即时结算的矮定点医疗机构碍时氨，稗其靶押扒金的交纳、蔼个人邦住院费用的结算扳以及转入板医疗机构癌与省社保中心住扮院费用的结算，笆均按扒江西胺省本级城镇职工芭基本医疗保险医巴疗费用结算管理靶暂行办法袄规定办理。拜（二）瓣参保人员转往未吧实现即时结算的按定点医疗机构安，靶其昂发生的费用先由唉个人或佰所在单位把垫付。在治疗终安结后，由把所在单位皑或个人填写癌江西佰省本级零星结算哀申请表（见附搬表3），并附患伴者门诊病历、处耙方、住院病历首敖页和医嘱单复印瓣件、出院病情诊矮断书、费用清岸单、检查检验报唉告单（手术者须哀

9、提供手术记录、挨手术明细、麻醉胺明细）、伴有效费用单据等半材料，于出院后凹的10百个工作日内交于澳单位。单位初审般汇总后，填写啊江西省本级凹零星报销待遇绊审核阿汇总表俺哎（见附表4），板于次月20日前按交于省社保中心八审核。笆（三）办凡转省外袄的挨三级蔼定点医疗机构伴就医发生的住院颁费用，报销比例霸在矮省本级实施办法袄规定的报销比例八基础上邦降低10个百分颁点。伴（四）按经审核，对安所在单位瓣提供的有关材料傲有疑义的，暂缓矮结算费用。待进按一步调查核实后扮，再进行费用结把算。哀（五）熬对未按规定办理唉审核熬手续而自行转诊凹转院的，或未按巴要求转诊转院的扳，搬报销比例白在转诊转院正常靶报销比例的

10、基础版上把再皑降低安1俺0个百分点。邦第隘七版条奥 零星爸医疗费用吧结算瓣（一）哎参保人员发生的盎零星医疗费用吧，佰先由个人垫付把，碍报销时吧由八所在单位碍或个人填写把江西般省本级零星结算安申请表（见附肮表3），并附安门诊病历、处方暗、检查化验单及稗住院病历首页、笆医肮嘱单复印件、出昂院小结、费用清败单、有效收费凭半据等材料笆，柏单位初审汇总后拔，填写扳江西省本级皑零星报销待遇凹审核懊汇总表澳氨（见附表4），霸于次月20日前扳交于省社保中心巴审核。坝（二）邦因医保网络通信背故障等摆非主观盎原因造成参保人爱员在定点医疗机奥构发生的零星袄医疗懊费用，按省本级翱实施办法规定比罢例报销。碍（三）氨其他

11、零星医疗费拜用按照已耙审核蔼的转诊转院报销般比例进行报销。背第盎八爸条 绊本办法由省社会耙保险管理中心负霸责解释。捌第鞍九伴条 伴 哎本办法自发布之挨日起实施。PAGE PAGE 14附表1捌江西敖省本级转诊转院唉审核皑表哀凹省内蔼转诊转院 板 瓣 哀阿省外转诊转院傲单位名称（章）翱 扮 奥 肮 绊 颁 俺审核拔编号 版 霸姓 名斑性别肮社会保障瓣号版单位类型氨鞍企业 哎氨个体工商户 柏挨机关 拔柏事业单位 败埃社团 爱氨其他 敖身 份拌盎在职 哀办退休跋病人住址安联系人办电话安转出案医疗机构按初步诊断笆拟转入隘医疗机构爱级 别凹病情摘要及会诊奥意见：埃主敖管坝医师签字： 瓣 坝 科主矮任签字

12、： 罢 佰 年 月 百 日唉转出澳医疗机构爸医疗保险管理部捌门意见（章）安负责人签字： 八 年 瓣月 日般省社保中心意见百经办人： 鞍 佰 把审核阿人： 柏 佰 年 扒 月 日凹注：1、本表一袄式三份，参保人袄员、盎所暗在皑单位柏、省社保颁中心拔各执一份。扮2、暗审核艾编号由省社保按中心吧编写。附表2岸江西省本级拌转诊转院证明书癌江西省社会保险熬管理中心：瓣我单位参保人员白 半 凹（昂社会保佰障扳号扳 拜）捌，于笆 佰年败 熬月霸 氨 笆日在哎 班 埃院扒 佰 唉科诊治，因病情矮需要转往癌 皑 哀 疤进一步诊治，肮请予以埃审核盎并办理有关手续般为感疤。盎注：此证明如无昂单位公函无效。 啊（参保

13、单位签章碍） 疤 八 （哀定点医疗机构八签章）凹 啊年把 白月熬 鞍日盎 安 阿 把 年昂 暗月安 碍日附表3颁江西肮省本级零星结算班申请表岸 白爱非班定点医疗机构熬急诊 隘 拜 稗 凹百非捌定点医疗机构暗住院笆靶异地敖急诊（出差或准叭假外出等）罢 邦邦转诊转院蔼单位名称（章）袄： 把 班 碍 碍 编号岸：敖姓名瓣社会保背障拔号般申报时间安单位类型案摆企业 肮懊个体工商户 拔哎机关 袄捌事业单 邦柏社团 碍八其他懊身份爸敖在职 版 拜拌退休阿病历份数凹处方份数埃收据份数奥收据金额盎医疗机构百名称癌医疗费起止时间凹年 月 胺 日奥 年 芭 月 背日霸单位联系人懊联系电话瓣注：1、本表一唉式两份，由按所在单位绊统一上报。班2、申请结算时半间要求：非唉定点医疗机构芭急诊、异地急诊翱医疗费用于罢出院后20个工澳作日哀上报；非岸定点医疗机构安住院、转诊转院俺医疗费用于出院笆后10个工作日绊内上报。罢3、申报上报有癌关材料：急诊病柏历、处方、住院挨病历首页和医嘱胺单复印件、出院败病情诊断书、费坝用清单、检查检蔼验埃报告单（手术者翱须提供手术记录安、手术明细、麻唉醉明细）等有效笆费用单据等材料颁。半4、编号由省社癌保中心填写。附表4熬江西案省本