温州市基本医疗保险定点单位

1、.PAGE ：.；PAGE 6温州市根本医疗保险定点单位信誉等级评定管理方法讨论稿 第一条 为进一步加强和规范我市根本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店以下简称定点单位管理，建立诚信医保体系，根据国家、省、市医疗保险有关规定，结合我市实践，制定本方法。 第二条 定点单位信誉等级评定和管理，是劳动和社会保证行政部门以下简称劳动保证部门经过对定点单位遵守医疗保险政策法规和履行医疗保险效力协议情况实施监视考核，确定不同信誉等级，实行分级管理的一项制度。 第三条 本方法适用于我市范围内已获得定点单位资历一年以上，并与统筹地域医疗保险经办机构以下简称医保经办机构签署医疗保险效力协议的医疗机构和零售药店。

2、 第四条 定点单位信誉等级评定，实行自主申报、综合考评；信誉等级评定遵照公开、公平、公正的原那么。 第五条 定点单位信誉等级评定任务每年评定一次。 第六条 市劳动保证部门担任制定并公布以下简称，作为对定点单位信誉等级评定的一致规范。第七条 定点单位信誉等级评定内容包括自律管理、诚信效力、基金绩效和公众信誉。一自律管理。主要评定定点单位建立健全执行医疗保险政策法规和履行医疗保险效力协议的管理制度、任务机制及根底数据的传输质量管理等情况。二诚信效力。主要评定定点单位遵守医疗保险政策法规和医疗保险效力协议的管理要求，对医保患者诚信诊疗、诚信取费等情况。三基金绩效。主要评定定点单位遵照医疗保险政策法规

3、和医疗保险效力协议的管理要求，对医疗保险基金的利用能否合理等情况。四公众信誉。主要评定参保人员对定点单位提供的医疗保险效力的称心程度等情况。第八条 定点单位信誉等级设定为AAA、AA、A三个等级，其中AAA级为最高信誉等级。第九条 信誉等级评定首先由各定点单位对照自评，向统筹地域劳动保证部门申报，并提交以下资料：一信誉等级评定恳求书；二信誉等级自我评价报告；三医保经办机构意见；四其他需求提供的资料。第十条 各县市定点单位申报AAA信誉等级的，由当地劳动保证部门进展初审，经初审合格的，报市劳动保证部门认定。第十一条 劳动保证部门会同有关部门成立信誉等级评审小组，担任对定点单位的信誉等级进展评审。

4、第十二条 定点单位信誉等级评定按以下程序进展：一信誉等级评审小组制造发布并进展评分。二信誉等级评审小组根据，采取实地检查的方式对定点单位医疗保险管理效力情况进展考核打分。三信誉等级评审小组结合劳动保证部门和医保经办机构对定点单位日常管理和监视情况，对定点单位进展综合评定。第十三条 经评审小组确认的定点单位信誉等级意见，经过劳动保证网站或媒体向社会公示，公示时间为7天。对公示无异议的，由劳动保证部门对统筹地域的定点单位分别确定不同级别的信誉等级，并颁发信誉等级证书和标牌。其中AAA信誉等级单位由市劳动保证部门确定并一致颁发信誉等级证书和标牌。第十二条 各地定点单位信誉等级评定结果，应向社会公布并

5、报市劳动保证部门备案。第十三条 劳动保证部门和医保经办机构根据统筹地域定点单位不同信誉等级实行分类管理，并将定点单位信誉等级管理与医疗保险日常管理、费用结算、定点类别等结合起来，鼓励定点单位为参保人员提供更为优质的医疗和购药效力，促进信誉等级低的定点单位以更高的信誉等级为目的不断提高本身的管理效力程度。第十四条 对被评定为AAA信誉等级的定点单位实行以下管理：一日常管理以定点单位自我管理为主。免除下一年度医疗保险年度审查；在无告发赞扬的情况下，医保经办机构普通不对其进展医疗保险检查；二本年度的医疗效力保证金全额返还，并免收下一年度的医疗效力保证金；三优先办理医疗保险费用审核结算业务。在定点单位

6、的上月医疗保险费用经计算机自动审核后，医保经办机构普通不再进展人工审核。医保经办机构应在定点单位医疗保险费用经计算机对帐经过且费用明细导入胜利后的五个任务日内，完成费用结算任务，并将相关费用全部拨付给定点单位；四对定点单位在申报医保定点类别、院内制剂、药品、医用资料、新业务、新技术等方面予以优先审批；五鼓励和引导参保人员到该定点单位就医。参保人员所发生符合医疗保险规定的费用，医疗保险基金支付比例适当上浮；六经过新闻媒体及劳动保证网向社会宣传定点单位特征效力、医疗专长；七劳动保证部门和医保经办机构根据医疗保险有关规定和协议商定所需实行的其他管理。第十五条 对被评定为AA信誉等级的定点单位实行以下

7、管理：一日常管理实行自我管理为主与不定期抽查相结合的管理方式。督促定点单位建立健全医疗保险自我管理的机制，督促其对本单位医疗保险费用发生情况进展分析，自觉控制医疗保险费用的支出，督促其定期检查医疗保险药品、效力工程两大目录维护的准确性；医保经办机构进展不定期抽查时，原那么上按照门诊处方和住院病历的10%左右比例进展抽查。二本年度医疗效力保证金全额返还，下一年度的医疗效力保证金按本年度应付医疗保险费用的2%预留。三劳动保证部门和医保经办机构根据医疗保险有关规定和协议商定所需实行的其他管理。第十六条 对被评为A信誉等级的定点单位实行以下管理：一日常管理实行自我管理与定期、不定期抽查相结合的管理方式

8、。加强对该定点单位医疗保险政策业务的培训，加大监视检查力度，医保经办机构一年进展不少一次的定期抽查，并原那么上按门诊处方和住院病历的20%以上比例进展抽查。二本年度医疗效力保证金返还80%，下一年度的医疗效力保证金按本年度应付医疗保险费用的5%预留。三参保人员到该单位就医所发生符合医疗保险规定的费用，医疗保险基金支付比例适当下浮。四劳动保证部门和医保经办机构根据医疗保险有关规定和协议商定所需实行的其他管理。第十七条 对未被评为信誉等级的定点单位实行以下管理：一列入医疗保险重点监控单位。二预留的本年度医疗效力保险金全部扣除不予返还。下一年度的医疗效力保证金按本年度应付医疗保险费用的10%预留。三该单位不得作为企事业门诊商定单位；已获得相应资历的，劳动保证部门应予以取消。四延续两年未被评为信誉等级的，取消其医疗保险定点资历。第十八条 定点单位信誉等级实行动态管理。已被评为信誉等级的定点单位有以下行为之一的，劳动保证部门可根据情节轻重分别给予降低信誉等级、取消信誉等级或取消医疗保险定点资历的处置：1损害参保人员合法权益，呵斥严重社会影响的；2采取不正当手段，骗取医疗保险基金的；3违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经劳动保证部门责令整改而拒不整改或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行劳动保证部门的行政处置的；4其他严重违反医疗保险规定和协议商定的行为。第十九条 劳动保证部