肺结核流行病学、鉴别诊断和治疗

1、肺结核流行病学、鉴别诊断和治疗结核病定义结核病是由结核分支杆菌引起的慢性传染病，可累及全身许多脏器，以肺结核最为常见。肺结核是结核病的其中一种。流行病学全球疫情：高流行与GDP低水平相对应我国疫情：“三高二多二低一差异”高感染率、患病率、耐药率死亡人数多、中青年患病多递降率低、实施DOTS患病率低地区之间差异大流行病学当前,在全球所有传染病中,结核病已构成对人类健康的极大威胁.全球每年发生结核病900万，因结核病死亡的人数300万.世界上三分之一的人口已被结核菌感染.我国有病人约600万,每年约30万人死于结核病。如不予治疗,一名活动性结核病人一年可感染10到15人.今后十年还将有3亿人传染上

2、结核病.结核病正在成为HIV阳性人群中的主要死因. 重视结核病！简 史新石器的遗骨-发现骨结核病的遗迹.古代木乃伊-病理切片见到分枝杆菌.中有虚痨之病.东汉华佗的提出其传染性: 传尸者,非一门相传而成也,或问病吊丧而 得,或朝走暮游而逢.简 史唐 孙思邈劳热生虫于肺.己认识到生物因素-痨虫.近代,Koch于1882年阐明了消耗病是由结核菌所致.1895年Roentgen发现X射线.1944年链霉素应用于结核首获成功,随后INH、RFP等相继问世,是治疗上的重要里程碑.林黛玉根据小说的描写，林黛玉患的应是一种慢性病。她“从会饮食时便吃药，到今日未断，请了多少名医修方配药，皆不见效。”“每岁至春分

3、秋分之后，必犯旧疾”，并且病症主要表现是咳嗽、咳痰、数量不等的咯血。 肺结核！一般特性：多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂在阴湿处能生存5个月以上，但烈日曝晒2小时，来苏浸泡212小时，70%酒精接触2分钟或煮沸1分钟均可杀灭。最简便有效的灭菌方法病 因结核分枝杆菌一、病因-结核杆菌 烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 灭菌方法Tb菌耐药率 初始耐药18.6% 获得性耐药46.5% 初始耐多药7.6% 获得性耐多药17.1% 继发性耐药给治疗带来困难！结核病的感染途径传染源：排菌的肺结核患者（尤

4、其是痰涂片阳性、未经治疗者)传播途径：飞沫传播最常见人群易感性： -自然抵抗力低下 -获得性特异性抵抗力低下影响传染性的因素 患者排出的结核菌量的多少 结核病患者是否接受正规的化疗 空间含结核菌微滴的密度及通风状况 接触的密切程度和时间长短 吸入结核菌者的免疫力状况发病机制和免疫发病机制和免疫人体对结核菌的反应：自然免疫力（先天免疫力）：非特异性获得免疫力（后天免疫力）：特异性人体对结核的免疫主要是细胞免疫变态反应型（迟发型）变态反应Koch现象 原发结核 继发结核Koch现象Koch现象-动物实验 实验1：给豚鼠接种一定数量的结核菌1014天后注射局部发生红肿，逐渐形成溃疡，经久不愈，结核菌

5、大量繁殖并沿淋巴结及血液向全身播散 豚鼠死亡。 实验2：同量结核菌注入46周前已受少量结核菌感染的豚鼠体内23天后注射局部出现组织红肿、溃疡、坏死不久即可愈合，局部淋巴结不大，不发生全身播散豚鼠不死亡发病机制和免疫Koch现象-概念 机体对结核菌再次感染与初次感染表现出不同反应的现象，称为Koch现象。发生在人体即为原发结核和继发结核。发病机制和免疫结核病的基本病理变化：渗出为主的病变 充血、水肿、细胞浸润增生为主的病变 类上皮细胞、朗汉斯巨细胞变质为主的病变 凝固性坏死、干酪样坏死病 理2。增殖型病变：典型表现为结核结节。直径约0.1mm，数个融合后肉眼能见到，有淋巴细胞、朗汉氏细胞及成纤维

6、细胞组成。3，干酪性坏死：特点：（1）很少吸引WBC，常没有化脓性感染；（2）干酪坏死的自溶作用受到抑制以致很难被吸收；（3）干酪坏死病灶呈酸性反应，其PH值，干酪坏死软化时PH逐渐上升向碱性转化。病 理结核病变的转归：渗出性病灶完全吸收消散、转为增生性病变、干酪性坏死增生性病变缩小吸收仅留纤维疤痕干酪性坏死钙化、空洞、播散结核病灶的播散血行播散支气管播散结核性胸膜炎消化道结核结核菌感染与肺结核的发生、发展人体感染结核菌后是否发病？由入侵结核菌的数量、毒力、人体的免疫力及变态反应的高低所决定。初次感染和再感染结核菌所引起的结核病不同原发性肺结核隐性菌血症愈合急性粟粒型肺结核 干酪性肺炎结核性胸

7、膜炎结核菌感染与肺结核的发生、发展继发性肺结核浸润型肺结核亚急性、慢性粟粒型肺结核干酪性肺炎慢性纤维空洞型肺结核结核性胸膜炎结核菌感染与肺结核的发生、发展结核菌感染与肺结核的发生、发展肺结核的临床类型I型 原发型肺结核型 血行播散型肺结核型 继发型肺结核型 结核性胸膜炎型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核临床表现起病及发现形式：逐渐出现低热、乏力、咳嗽、咳痰而就诊无症状，经X线普查发现反复咳嗽、咳痰合并肺气肿、肺心病就诊诊断为普通细菌性肺炎，抗生素疗效不佳 不明原因的咯血应用免疫抑制剂后出现呼吸道症状或原有呼吸道症状加重症状症状可典型、可不典型、又可无症状全身结核中毒症状：午后低热、乏力、盗汗、消

8、瘦、食欲不振、妇女月经失调或闭经。呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、咯血、气短、胸痛临床表现体征因病变不同而各异、无特征性体征可无阳性体征肺实变体征、 胸腔积液体征、 胸膜肥厚体征、 干湿啰音、 代偿性肺气肿体征并发症自发性气胸脓气胸肺心病支气管扩张结核性脑膜炎泌尿生殖和骨结核五、诊断-临床分型及诊断要点 1998年中华结核病分会，结核病分型： 1.原发型肺结核 2.血行播散型肺结核 3.继发型肺结核 4.结核性胸膜炎 5.肺外结核临床分型及诊断要点1.原发型肺结核（Primary tuberculosis） 包括原发综合征、支气管淋巴结结核；哑铃状原发型肺结核急性粟粒性肺结核（Miliary tub

9、erculosis ） 血行播散型肺结核慢性血源播散性肺结核 肺粟粒性结核 3.继发型肺结核（Post primary tuberculosis ） 以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。 包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核 3.继发型肺结核肺结核球 右肺结核球3.继发型肺结核慢性纤维空洞性肺结核 两肺浸润性TB3.继发型肺结核干酪性肺结核继发型肺结核4. 结核性胸膜炎（Tuberculous Pleurisy ） 包括干性、 渗出性、 结核性脓胸；5. 肺外结核 以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等） 溃疡型肠结核 (末段回

10、肠、盲肠、升结肠痉挛收缩，充盈不良，呈细线状)另：菌阴肺结核 1. 典型结核症状.x线表现 2. 抗结核治疗有效 3. 临床排除其它非结核疾病 4. PPD强（）、Tb抗体（） 5. PCR和探针检测（）诊断标准(指三次痰涂片（）及一次培养（）的肺结核) 痰的检查结核菌检查确诊肺结核的主要依据痰涂片抗酸染色查结核菌清晨胃洗液查结核菌痰培养结核菌及药敏痰聚合酶链反应（PCR）结核菌的DNA辅助检查影像学检查是诊断肺结核的必要手段重要性：早期发现肺结核：明确部位、范围、 性质及判断病情发展及治疗效果病灶特点：硬结、斑点、粟粒结节、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、纤维条索、胸腔积液、胸膜肥厚活动性

11、病灶：斑点斑片、粟粒、浸润渗出、渗出增殖、干酪样、空洞、 胸腔积液、非活动性病灶：硬结、钙化、净化空洞、纤维条索、胸膜肥厚辅助检查辅助检查原发综合征胸内淋巴结结核辅助检查急性血行播散型肺结核亚急性血行播散型肺结核辅助检查双肺上叶浸润性肺结核伴霉菌感染结核菌素（结素）试验：参考指标种类：旧结素（OT）、结素的纯蛋白衍生物（PPD） 辅助检查意义：强阳性活动性肺结核 阳性曾感染过结核： 儿童意义大 阴性无结核感染； 结核菌感染后4-8周；应用糖皮质激素等免疫抑制药； 免疫系统缺陷如白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病；免疫功能低下如营养不良、麻疹、百日咳、严重肺结核、年老体衰。其他检查血常规血沉血结核抗

12、体（结明试验）纤支镜检查浅表淋巴结活检辅助检查诊 断型 原发型肺结核型 血行播散型肺结核型 继发型肺结核型 结核性胸膜炎型 其它肺外结核：骨、肾、肠结核结核病分类标准和诊断要点-1999年痰结核菌检查-确诊的方法痰标本的收集痰涂片检查 痰培养-金标准药敏：临床耐药病例的诊断和方案制定PCR和核酸探针检测：研究阶段诊 断记录格式 按病变部位、类型、痰菌情况、化疗史、活动性及转归顺序书写。、型肺结核病变（空洞）部位的诊断： 左、右、上、中、下痰菌检查：阴（-）、阳（+）判断活动性及转归： 进展期、好转期、稳定期诊 断诊断记录举例继发型肺结核（浸润性） 右上 涂（+），初治原发型肺结核 左中 涂（）

13、，初治继发型肺结核（纤维空洞性）双上 涂（+），复治并自发性气胸诊 断治 疗抗结核化学药物治疗1.重要性2.合理化疗3.化疗原则：早期、联合、适量、规律、全程4.适应证5.抗结核药物：异烟肼（INH,H）、利福平（RFP,R）、长效利福霉素类衍生物（利福喷丁、利福布丁）、 链霉素（SM,S）、吡嗪酰胺（PZA,Z）、乙胺丁醇（EMB,E）、 对氨基水杨酸钠（PAS,P）抗结核化学药物治疗6.抗结核药物与结核菌结核病灶中生长速度不同的结核菌：A群：繁殖旺盛菌、INH SM RFPB群：繁殖缓慢菌、顽固菌 PZA RFPC群：偶尔繁殖菌、顽固菌 RFPD群：休眠菌全杀菌剂INH RFP半杀菌剂SM

14、 PZA抑菌剂 EMB PAS治 疗7.化疗方法：标准化疗:INH+SM+PAS,12年or1年短程化疗：69个月强化阶段、巩固阶段、间歇用药督导用药、顿服化疗8.化疗方案-初治方案 初治涂阳病例：2SHRZ/2H2R23H2R2Z2/2H2R21SH/11HP(E)粟粒型肺结核、空洞型肺结核治 疗抗结核化学药物治疗9.化疗方案-复治方案 2S(E)HRZ/4HR 2S3H3Z3E3/6H3R3E3 卡那霉素（K） 丙硫异烟胺（1321 Th ） 卷曲霉素（Cp）治 疗对症治疗-中毒症状糖皮质激素治疗 适应证：干酪性肺炎、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、部分结核性胸膜炎 要求：抗结核在先，应用激素在后 用法：强的松5 mg 口服，一日34次，12周后每周递减5