脑震荡临床路径

1、脑震荡临床路径一、脑震荡临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑震荡（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社）等。临床表现：（1）意识改变 受伤当时立即出现短暂的意识障碍， 可为神志不清或完全昏迷，常为数秒或数分钟，大多不超过 半小时；（2）逆行性遗忘 病人清醒后多不能回忆受伤当时乃 至伤前一段时间内的情况；（3）短暂性脑干症状 伤情较重者在意识改变期间可 有面色苍白、出汗、四肢肌张力降低、血压下降、心动徐缓、呼吸浅慢和各种生理反射消失；（4）其他症状 可有头痛、头晕、恶心、呕

2、吐、乏力、 畏光、耳鸣、失眠、心悸和烦躁等；（5）神经系统检查 无阳性体征。辅助检查：（1）实验室检查 腰椎穿刺颅内压正常；脑脊液无色 透明，不含血，白细胞正常；（2）头颅CT检查：颅、脑内无异常。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编 著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册 （中华医学会编著，人民军医出版社）等。脑震荡诊断明确，密切注意意识、瞳孔、肢体运动和 生命体征的变化，伤后第二天复查头颅CT并预约头颅MRI。给予止血药物应用，复查头颅CT提示颅内阴性可停 用止血药物。头昏头晕症状明显者给予改善神经功能药物应用：如: 神经节苷脂、奥拉西坦、三磷

3、酸胞苷二钠、脑蛋白水解物等。合并有伤口的给予清创缝合，注射马破伤风免疫球蛋 白，给予预防性抗感染治疗。（五）进入路径标准第一诊断符合脑震荡。当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）完善常规检查及相关检查必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、 感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）复查头颅CT，预约头颅MRI检查。其他根据病情需要而定（如颈椎CT、MRI检查等）。（七）合并伤口预防性抗菌药物选择与使用时间。抗菌药物：按照抗菌药物临床应用

4、指导原则（卫医 发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌 素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整 抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童:一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到 100 mg/kg，分 3-4 次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率

5、制订给药方案：肌酐 清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g ；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min 患者，每次 0.75g，一日 1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：比/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有 过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者 慎用。合并伤口给予预防性用抗菌

6、药物，清创术前或术后开 始应用，总预防性用药时间一般不超过72小时。（八）出院标准。患者一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验无明显 异常，无明显头昏头晕症状。复查头颅CT、头颅MRI显示颅内阴性，予出院。（九）变异及原因分析。复查头颅CT提示颅内迟发血肿形成，甚至需手术治疗。头颅MRI提示存在脑挫伤，导致住院时间延长。患者头晕头昏症状反复加重，患者拒绝出院者，导致 住院时间延长。住院后伴发其他内、夕卜科疾病需进一步明确诊断，导 致住院时间延长。（十二）参考费用标准：7000-12000元二、慢性硬脑膜下血肿临床路径表单适用对象：第一诊断为脑震荡患者姓名：性别： 年龄： 门诊号：住院号：住院日期

7、：年月日出院日期：年月日标准住院日：W7天时间住院第1日住院第2日住院第3日住院第4日主 要 诊 疗 工 作病史采集，体格检查， 完成病历书写相关检查上级医师查看患者,制 定治疗方案向患者和/或家属交代 病情需清创缝合的，签署 特殊治疗同意书主治医师查房完善相关检查，排除 合并伤临床观察头晕头昏 等症状改善情况观察伤口敷料情况完成病程记录副主任医师查房临床观察头晕头昏 等症状改善情况对复查的头颅CT及 相关检查报告进行 分析伤口换药，观察伤口 情况完成病程记录临床观察头晕头昏等症状改善情况观察伤口情况完成病程记录重 点 医 嘱长期医嘱： 一级护理禁食水临时医嘱：清创缝合抗菌药物应用血常规、凝血

8、功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查改善神经功能药物应用对症治疗止血药物应用长期医嘱： 一级护理半流质抗菌药物应用改善神经功能药物 应用临时医嘱：止血药物应用复查头颅CT，预约 头颅MRI、颈椎MRI 完善全胸片、心电 图、胸腹部彩超等检 查长期医嘱： 一级护理半流质抗菌药物应用改善神经功能药物 应用改善微循环药物应 用临时医嘱：换药长期医嘱：二级护理软食根据伤口情况决定 是否继续应用抗菌 药物改善神经功能药物 应用改善微循环药物应 用主 要 护 理 工 作入院宣教观察患者一般状况及 神经系统状况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征观察伤口敷料观察患者一般状况 及神经系统状况观察记录患者神

9、志、 瞳孔、生命体征观察伤口敷料观察患者一般状况 及头部症状改善情 况观察记录患者神志、 瞳孔、生命体征观察伤口情况观察患者一般状况 及头部症状改善情 况观察伤口情况病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5日住院第6日住院第7日主 要 诊 疗 工 作临床观察头晕头昏等症状改善情况观察伤口情况完成病程记录临床观察头晕头昏等症 状改善情况观察伤口情况 了解头颅MRI报告情 况完成病程记录根据伤口情况予以拆 线或延期门诊拆线确定患者能否出院向患者交代出院注意 事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重 点 医 嘱长期医嘱：二级护理软食改善神经功能药物应 用改善微循环药物应用临时医嘱：复查血常规、血生化长期医嘱