肝癌患者信息随访表

1、肝癌患者信息随访表 第 次不合格的入组病例：| 1是2否请说明原因：一般登记信息：研究编号：TDPW |-1|-1|-1|-|病案号：|-1|-1|-1|1|1|IID 号：|-1|-1|-1|-1|-1|-1|-1|-1|-13.患者姓名：4.患者联系电话：5.出生日期：/6.肿瘤类别：:VJ原发性肝癌2转移性肝癌7.诊断日期：/8.性别：| 1|男叵女9.随访日期：（自确诊日期起算）10.家庭住址：体格状态:11.合并疾病或诊断:12.其他原发恶性肿瘤胃直肠肺匚;肠是一生殖泌尿一乳腺2 否 ：3 不清楚I血液一皮肤（浅表性的）妇科皮肤（恶性黑色素瘤）1无2慢性肝炎3肝硬化及门脉高压症4糖尿

2、病5心血管疾病6呼吸系统疾病内分泌疾病（请说明类型）7其他L其他（请说明）12.体重指数：（体重/身高2）平时体重kg，身高cm , BMI指数13.治疗后体重变化：体重减轻体重增加体重稳定不可知右体重减轻，重量kg ,目前体重：kg,降低百分比%体重减轻多长时间（天/周/月/年/）肝癌（肝细胞肝癌和胆管细胞癌）14.症状或体征：首次出现症状或体征的时间：1无2肝炎病史随访发现3腹胀4腹痛5腹泻6上腹部包块7进食习惯改变8体重减轻9黄疸10体检发现11不清楚12其他15.治疗前的行为指数状态：1 ECOG （0-4）9不清楚16-肿瘤标志物：1）CA19-9升高(0- 27 U/ml)1是2否

3、I 3|不清楚2）AFP升高(0- 10.9 ng/ml):1是2否3不清楚3/）FRT （铁蛋白升高(30 - 400 ug/ml) X是2否I 3不清楚4 CEA升高(0 3.4 ng/ml):1是|2否3不清楚17.临床分期（NCCN及BCLC）:NCCN分期标准1I期2II期3Illa 期4lllb 期5lllc 期6IVa期7IVb期8不清楚临床分期T: XN: XM: XBCLC分期标准BCLC分期为 期HCC分期0Child A;PST 0分期A-CChild A-B;PS 0-2分期DChild CPS 2极早期0单发V2cm原位癌早期A单发或多发肿瘤3cm数量V3PST 0中

4、期B多发结节PST 0晚期C门脉浸润N1, M1PST1-2终末期D肝储备功能分级:Child-pugh 分级为 级；ICGR15 %i并10 %可耐受半肝或三个肝段的切除；总胆红案Cmg/dO34( 3_52T1.49)6(1 .Sfi)30%39 %仅能行小的局部切除；少许中等 40 %不宜行肝切除肝性瞒病蝮刖1-11睫械药物检制）刖 III-IV唯控制的）（级别（分）:A=5-6 ； B=7-9 ； C=10-15)腹水细胞学：|是|否1恶性2非恶性3没有做4无渗出肿瘤转移的特异性部位1肝内转移2肺3胆囊4肾5骨6其他请说明具体部位肿瘤具体部位：段（注：按Couinaud方法五叶八段分出

5、肿瘤具体侵犯部位，有多个肝段时可多选）21.病理学/组织学:1肝细胞肝癌2胆管细胞癌3混合型癌4未分化癌5其他（请说明）9不清楚22-分级（Edmondson-Steiner 分级法）n I级UHn级E3皿级C4 W级问不清楚（注：Edmondson-Steiner分级法：1级：癌细胞呈高分化状态，核/质比接近正常；H级：癌细胞中度分化，但核/质比增加，核染色更深;皿级：癌细胞分化较差，核/质比更高，核异质明显，核分裂多见;W级：癌细胞分化最差，胞质少，核染色质浓染，细胞形状极不规则，排列松散。）23.血管浸润:百否不清楚治疗24.初始治疗类型（根据所提供的全部选项，：选择合适的选项病人是否可

6、能行切除术（有否切除指证）：1 :是：2否治疗：（选择以下选项）无1手术时间：/请说明类型:.1化疗时间：/请说明类型:.1放疗时间：/.1放化疗时间：/.1小分子抑制剂或靶向治疗时间：/请说明类型:.1其他治疗方式时间：/请说明类型:随访25.按照临床监督指南随访在1个月或3个月第一次体格检查：1是2否3不清楚之后做规律的体格检查：1是2 1否3不清楚在6个月后做第一次腹部/盆腔CT或MRI : 1 是2否3|不清楚之后做规律腹部/盆腔CT或MRI : 1是2 |否3不清楚26. 最后一次临床访视时间： / 最后一次随访时间：/随访信息来源:1临床笔记2信件/电话/电子邮件3回访报告5研究电话5医院记录6其他信息提取时病人生存状态：|不可知/失1 生存2死亡去随访死亡时间：最后一次随访状态1生存2死亡3不可知/失去随访最后-次随访时的现状:1生存-疾病2生存-无瘤证据3生存-不清楚4死亡-肿瘤5医院记录6死亡-