精神病学课件：多发性硬化

1、多发性硬化（multiple solerosis，MS） 定义多发性硬化(MS)是一种免疫介导的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘性疾病。其病因尚不明确，可能与遗传、环境、病毒感染等多种因素相关。MS病变具有时间多发(D1T)和空间多发(DIS)的特点。简史19世纪初Ollivier和Cruveilhier分别描述了多发性硬化的临床和病理学特点1868年Charcot首先提出这是一种临床和病理之间联系流行病学全世界广泛分布发病率： 远离赤道地区更多见 高发区： 300/10万/年，英国北边的Orkney岛 中等发病区： 515/10万/年，欧洲南部、美国南 部、澳大利亚北部、中东等 低发病区：

2、510万/年以下，亚洲、非洲等 病因及发病机制 病因复杂，目前认为和免疫、遗传及环境（如病毒感染）均有关系，但其确切机制仍尚未完全确定。发病机制：MS is an Immune-Mediated Demyelinating DiseaseBBB=blood-brain barrier; APC=antigen-presenting cell.Adapted from Miller et al. Continuum: Multiple Sclerosis (Part A). 1999;5:7.发病机制自身免疫攻击的靶髓鞘碱性蛋白(Myelin Basic Protein, MBP)蛋白脂蛋白(P

3、roteolipid Protein, PLP)髓鞘相伴糖蛋白(Myelin Associated Glycoprotein, MAG )髓鞘少树突胶质细胞糖蛋白(myelin oligo-dendrocyte glycoprotein-MOG)病因-遗传因素MS有明显家族倾向。一级亲属患病风险较一般人群大12-15倍遗传因素在易感性方面起作用 MS患者与第6对染色体的组织相容性抗原HLA-DR位点相关，表达最强的是HLA-DR2，其次为-DR3、-B7和-A3遗传与免疫系统 遗传与免疫系统 病因-环境因素患病率随所处纬度而增加。15岁以前与某种外界环境因素接触可能在MS发病中起重要作用。Su

4、nlightDiet (e.g., vitamin D)Depression病理 脑、脊髓和视神萎缩脑室系统常扩大白质内散在大小不一，边缘清楚的灰色斑块，以脑室系统周围为著大体所见：病理（PathologyPhotomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Immunohistochemical staining for CD68 highlights numerous macrophages (brown)巨噬细胞浸润Photomicrograph of a demyelinating MS-Lesion. Klver-Barerra-Stain 脱髓

5、鞘斑广泛髓鞘脱失同时伴随少突胶质细胞受损，部分可致神经轴突变性及神经细胞坏死临床表现 发病年龄：多在1550岁之间性别差异：男女比例约1:2临床分型（根据病程）：缓解复发型：约85%继发进展型：由复发-缓解型转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型：发病后在相当长时间内缓慢进展进展复发型：罕见 在原发进展型病程基础上伴急性复发良性型 ：病程呈现自发缓解与治疗决策有关的临床分型clinical classificationLublin FD et al. Neurology. 1996;46:907-911.Relapsing-remittingPrimary-progres

6、siveDisabilityTimeTimeDisabilitySecondary-progressiveProgressive-relapsingTimeTimeDisabilityDisability临床分期 急性发作期或加重期: 发作或加重前1 个月内病情稳定或趋于好转 发作或加重已超过24小时, 但未超过8 周 发作或加重可理解为出现新的症状、体征或原有症状、体征加重, 尚无恢复迹象。临床分期 慢性进展期 病程呈慢性进展方式至少6 个月以上, 其间无稳定或好转趋势。 复发缓解期 入院前1 2 年内临床上至少有两次明确的复发和缓解。在病情活动期间, 无慢性进展现象。 临床稳定期 1 2

7、年内病情稳定, 无发作, 缓解和进展证据。可根据功能指数和日常活动来判断临床表现多种多样，每种神经病学症状都可出现!急性或亚急性起病急性发作，其临床症状和体征常由局部开始而后加重，于几小时或几天内达高峰。病程中复发-缓解是本病的重要特点首发症状多为一个或多个肢体无力或/和麻木单眼或双眼视力减退或失明痉挛性或共济失调性下肢轻瘫Lhermitte 征体征多于症状肢体瘫痪视力障碍眼球震颤和眼肌麻痹其它颅神经受累共济失调，Charcot 三主征（眼球震颤、意向性震颤、吟诗样断续言语）感觉障碍发作性症状精神症状（欣快、抑郁等）植物神经功能障碍辅助检查（一）脑脊液检查细胞数正常或轻度增高IgG指数：CSF

8、-IgG/S（血清）-IgG/CSF-Alb（白蛋白）/S-Alb。0.7提示有CNS内的IgG合成及MS可能。CSF寡克隆IgG带(oligoclonal bands, OB)Workup-Laboratory Findings-csf （二）视觉、听觉及体感诱发电位检查1视觉诱发反应异常2听觉诱发反应异常3体感诱发反应异常视觉诱发电位 VEP: 各波峰潜伏期延长，或单纯P100延长、波幅降低、波形改变、甚至不出波等脑干听觉诱发电位 BAEP 表现为峰潜伏期延长，波波峰降低。有临床症状者提示临床病灶，无临床症状者提示亚临床病灶。体感诱发电位 SEP 表现为潜伏期延长，或波形改变（三）CT扫描

9、CNS白质内多发的、大小不一的低密度灶，最常分布在侧脑室周围（四）MRI检查 比CT扫描更敏感 MS斑块表现为长T1长T2或等T1长T2MRIcerebellum MRIoptic nerve MRIcerebral hemisphere MRIspinal cord 诊断 习惯采用的诊断标准：两处以上的病灶1050岁排除其他病因缓解与复发交替 符合四项， “临床确诊的MS”； 、中缺少一项， “临床可能的MS” 仅一个发病部位，首次发作 “临床可疑的MS”1982年Poser的诊断标准：根据发作次数、临床病灶数、亚临床证据和CSF OB/IgG四项指标，将诊断结果分为两组确诊组和可能组，每组

10、又分为临床支持的诊断和实验室支持的诊断。亚临床病灶:（一）临床支持确诊的MS（二）实验支持确诊的MS（三）临床支持可能的MS（四）实验室支持可能的MS2010年McDonald MS诊断标准鉴别诊断1、急性播散性脑脊髓炎：有前驱感染史或预防接种史，脑和脊髓广泛弥漫性损害，有发热、意识障碍或昏迷、精神障碍。2、脑白质营养不良3、脊髓肿瘤4、系统性红斑狼疮，混合型结缔组织病5、脑血管畸形：多发性海绵状6、颈椎病脊髓型7、热带痉挛性截瘫8、肌萎缩性侧索硬化9、亚急性联合变性10、颅底病变鉴别诊断多发性硬化的鉴别诊断急性播散性脑脊髓炎 常发生于感染或疫苗接种后，好发于儿童，起病较多发性硬化急，更凶险，

11、常伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程比多发性硬化短，多无缓解复发病史多发性硬化的鉴别诊断脑白质营养不良 指遗传因素所致的中枢神经系统髓鞘发育异常的疾病，多发生儿童或青少年，起病隐袭，进行性加重，无缓解复发，MRI示病灶对称脊髓肿瘤 慢性起病，症状进行性加重，腰穿奎氏试验不通畅，脑脊液蛋白明显增高，MRI可显示病变有占位效应多发性硬化的鉴别诊断Arnold-Chiari畸形 可导致锥体系和小脑功能，应检查枕骨大孔区以排除大脑淋巴瘤 可见CNS多灶性复发性病损，对类固醇反应良好，MRI显示脑室旁病损与MS斑块极为类似，但此病无缓解，CSF无O

12、B多发性硬化的鉴别诊断脑动脉炎、脑干或脊髓血管畸形伴多次出血发作、神经白塞病可类似MS复发，应通过详尽的病史、MRI及DSA等进行鉴别脑干胶质瘤 根据MS复发缓解的病程及MRI可鉴别颈椎病 脊髓MRI可确诊治 疗目的：抑制炎症脱髓鞘病变进展防止急性期进展恶化和缓解期复发晚期对症支持、减轻神经功能障碍带来的痛苦 皮质类固醇：免疫调节和抗炎 甲基强的松龙500或1000mg+5GS500ml 地塞米松20mg+5GS250ml 泼尼松80mg口服，递减，4-6周-干扰素：免疫调节醋酸格拉太咪尔（Glatiramer acetate）治 疗硫唑嘌呤：抑制细胞和体液免疫，降低MS复发率免疫球蛋白0.4g/kg.d，静脉注射，3-5d，每月加强一次，连续3-6个月血浆置换对症治疗继发进展