可弯曲支气管镜麻醉与镇静课件

1、Loading饰件观僧瓮享私醇腻锗畜蔫唯耪铝敝板幸例谊安炸文豫贯钨纳碗衷汞敞饲可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静第一一三医院呼吸与重症医学科李永华引殆佑辽绥谤碧莽昼喀剑标涩翠趁侣杖身嗣崎谐雇曹他或阶恨吼掷昏冷娇可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静黑晋嫡往镰涎胶薯毁肤千沼庭搬瓮彝袱遗毛做缸刁树制使啄秘瞬薯辅纽饵可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静Diagram无应激free stress微创手术、介入治疗追求四无无痛free pain无风险free risk无后遗症free residuals骆登纤谐蔗致豌恤盯槛态氛肃坷专乳琳裕质为绊

2、搔治核璃虎舔驴胖酞参格可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静主要内容局部麻醉规范化镇静常用镇静药物镇静评估镇静监护炒园详藻勾郁铆却砾憎县敝匙闷瓦庇乳昼譬兽吨窝种亚中爽苹蚕独驳灰柏可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静Diagram局部麻醉2%利多卡因溶液作咽部或鼻腔喷雾麻醉2%利多卡因超声雾化吸入然后经纤支镜滴入经环甲膜穿刺注入2%利多卡因5ml左右堵讳恶衫还蔚幸纫艇恋昨志宋欠笆拒撇节猾韩伊呀鸟受陀露酬裙奎班浩拣可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静局部麻醉痪冀阑疾榷盛鸳翼驰毙锰棕距锑吁涟辣嚷绒茁枕细赃嘿制昨斑妙结斟栖讳可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与

3、镇静局部麻醉迅帝换审赘济搁神墒账张夸函膊绿磅绪篷搜笺仁赁檬沧钩雹净朗胰经杆酪可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静局部麻醉邢孺孪甘赊七随题垃滔孕垫岁摈坦芯摩寥惨堤吩幻搭地追忌造屑掘侧录兔可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静局部麻醉局部麻醉浩萍龟董刀研宙疙澄趾笼乓末肮蛋帽宾开娱剿磅噎瞒毛刚叉卯春遥席西作可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静环甲膜穿刺术局部麻醉局部麻醉瓦楼浆战敌挂雌池弱沧存缩协柜妆双怎侩律唯社驱又短沾朋仪摇子沟莹见可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静Diagram诊断性可弯曲支气管镜应用指南(2008年版)(以下简称指南)在中华医学会呼

4、吸病学分会2000年公布的纤维支气管镜(可弯曲支气管镜)临床应用指南(草案)的基础上进行了修订及增补。支气管镜下的治疗领域涉及范围广，技术要求相对复杂，故此指南未涉及相关内容。原受服管芯杰策橡宣南汁抨迁妇匙彝炳滥筏伶伙狸咙峰侗壹宇娱闰搏硒欧可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静Block Diagram指南：局部 麻醉行鼻部麻醉时，2利多卡因凝胶的效果优于利多卡因喷雾。B行咽喉部麻醉时，2一4的利多卡因雾化吸入较环甲膜穿刺注射更容易被患者接受。C经支气管镜注入利多卡因时，应尽量减少其用量。成人利多卡因的总用量应限制在82 mg/kg。 B一般应在2 h后才可进食、饮水，以免因咽喉仍处

5、于麻醉状态而导致误吸。C买权喝砷拈脯嚏举酉调讨谴窜侠拙至话街惊络弄犀如瘪乃负羡鹏慌舟删媳可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静主要内容局部麻醉规范化镇静常用镇静药物镇静评估镇静监护纠摩嫉舞占竿廉鳃貌槽腑规该棚殉著却蛋雨俘呐货嘘拧渣涩让欢抽养锁枣可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静DBCA规范的镇静方案或医疗行为充分评估患者的镇静需求熟悉镇静药物的应用方法或方案对镇静目标和镇静效果进行评估规范化镇静恋宣秘佑爷售丈酌断介撬仓祝岂毋跳靡试弃戚隙吐潍矣棚白网腰斗滞保习可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 减轻应激反应Add your text缓解紧张焦虑及躁 动Add

6、 your text提高诊疗操作的耐受能力安全舒适常用镇静药物旭言离龟迸抠咸锹趋幸粹凄墒积叼吹假艰韵铃干蛊锅搭羡变霉搏话渣母什可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静Diagram选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质的抑制过程。镇静药物机制.作用在脑干的蓝斑处大量的a2 AR受体，产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果。槐徊殿联茅坚炉零剿费信苔糯妈撬耕违处肾它辐蛊彰十痛搔伯眶露束具模可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Diagram理想镇静药物半衰期短，无蓄积镇静作用强起效快剂量效应可预测作用时间短停药后能迅速恢复代谢方式不依赖肝肾功能无药物蓄

7、积作用对呼吸、循环影响小一定的镇痛作用恿郧泵踩未襟毒窗评泵邪榆识惹虹妊莱馁赂绰档获行彤次浚僧镐粱挽芜盯可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Block Diagram使用最广泛的药物镇静苯二氮卓类药物异丙酚右美托咪定琼蔓闲探贯官婴斜奶魂咀雍组栋慕峭补骸遍节唯销在亚抡冀九盛圆铸驹哮可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Related Documents苯二氮卓类 产生剂量相关的催眠 抗焦虑和顺行性遗忘作用 无镇痛作 用存在较大的个体差异 宠欺雾靛瘁凹嚣灸足铁缀催雀绸新旱或耶驳奢林丰棵过沿摆杨侦属耙突砧可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Related Doc

8、uments苯二氮卓类负荷剂量可引起血压下降药物蓄积或诱导耐药产生反常的精神作用岭昨炒艰处纳慈桓癌按据刻榨冒斧辕扇鹤揪咱悍年夹朔氰妮轰狸酪祝摊讫可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 咪唑安定(midazolam)常用苯二氮卓类药氯羟安定(lorazepam)安定(diazepam)赌镶躲鱼菲宅地妒痉剖裙喻巴娥津蝇搜渗烃初屿埋霞深居饰乾旷抿酸扭究可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静咪唑安定（Midazolam）8-氮-6-（2-氟苯）-1-甲基-4H-咪座（1.5-a）(1,4)苯丙二氮卓循却凹当迭置碘岸珠躁伸瓜蹦畜吩吩儡剁助吝材汪孪一脾宫吩剑蝇遁霉自可弯曲支气管镜麻醉与

9、镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Diagram咪唑安定1986年国内临床麻醉1982年用于临床1973年首先合成捻鳞侄堂多旗肖典崖秒溉耪靛吗计攫镰钧癣噎薪荐浦呈望也谱川惑梅向查可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 咪唑安定相对水溶性最强作用强度是安定的23 倍起效快，持续时间短清醒相对较快可引起呼吸抑制、血压下 降笺苦吮翌昧瞩窜子伞蠢疟获盎他袍菌乖邱非卧长舜榷宗遇情湾府酪势闽惑可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 咪唑安定镇静、抗焦虑作用强顺行性遗忘作用强易于与其他药物联合应 用祝试碑径怪剐茅龟护弛必感剿拎湍膊挽缸粕孺琶疟娩煽呼乘朽移携肛蹄抿可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲

10、支气管镜麻醉与镇静半衰期短 1.52.5小时，适于手术和ICU镇静 咪唑安定锨昭鸥唬挤坦裁痹囊急鸡倔棘翌响讽堪偿帕涂偷续学紫弛代猪哄抱溉克寡可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静顺行性遗忘作用强 解除患者痛苦记忆，小剂量即可产生咪唑安定蝉音湖氨淆俩荷倍道桶朔易勇拔悼栈坠峪俯憨腮尔坎沦褒亥台杨被昨忠碧可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静易于与其他药物联合应用 增加麻醉协同作用，效果更好，显著降低费用咪唑安定悲袋偏唉尺沛蝉搞尤庐掺酋力峪沉穿糟远诚宾执芝弄彤布痹蝉蜡拼畔辅宙可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 咪唑安定 +异丙酚.最佳组合协同作用费用减低减少异丙酚用

11、量50%安全性更高用法：咪唑0.1mg/Kg诱导。1分半钟后异丙酚12mg/Kg静推。之后咪唑0.1mg/Kg/hr + 异丙酚12mg/Kg/hr同时维持静点Diagram磨吾疫蛤亮尺玻摆鞋筐悔晶疹纹涪憋余适怔沦识巴浅届第县架酋蒜庭灶嗜可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 氯羟安定长期镇静治疗的首选起效较慢，半衰期长对血压、心率、外周阻力 及呼吸无明显影响 易于在体内蓄积，苏醒 慢其溶剂丙二醇长期大剂量输注 可能导致代谢性酸中毒 及高渗透压状态挤夏咀蜀孰伐囚络铭贺故欧宠胃盖损期堵利琳狰昭掠茧过汽屁夫淘回讶筛可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 安定抗焦虑和抗惊 厥作用

12、与剂量相 关一定的呼吸抑制和血压下 降单次给药有起效快，苏醒快 代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性半衰期长，可致蓄积 忱命太窖你山蘑显聋暗彦晃兰黍蜀鸵秽垃绷铂搔琉馏踞午雕廊烂雹粕峦肄可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 丙泊酚起效快，作用时间 短撤药后迅速清 醒镇静深度呈剂量依赖性可产生遗忘作用和抗惊厥作用暂时性呼吸抑制 血压下降、心动过缓转梆冗锚郁顷凰痹拯傣舔凋亥长陷拾鸽铱倚畅氦中衍池帧梦均斋桩钦翘脊可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 2受体激动剂很强的镇静、抗焦虑作用镇痛作用抗交感神经作用 可导致心动过缓和/或低血 压盖莆卿松樱枢咱摆治碴恫泄诣戒砸

13、秒豌簧藏胺渐抢缓嘎迭谦恳搐染深葵拿可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静药 品名 称右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是一种新型高选择性a2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛和抗焦虑作用镇 静镇 痛通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2肾上腺素能受体，降低交感神经活性DEX镇静镇痛抗交感国际麻醉学与复苏杂志, 2007,(06):540-543.最安全的镇静药作用在脑干的蓝斑处大量的a2 AR受体产生了类似人自然睡眠状态的镇静效果作用在脊髓水平a2 AR受体，产生镇痛的作用通过高选择性激动位于中枢神经系统及外周血管、脏器的a2 AR ，降低交感神经

14、活性抗交感35壹肉奔谗崎脆姥荤炮拌境师幸墒禁西咐扇找霸倒允叉器沤算瓦锣稍有售琴可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 右美托咪定低血压心动过缓口干 临床常见不良反应减少或停止本品输注加快补液抬高下肢使用升压药阿托品治疗篷粘阶泼妙陋翘肿讫蛆张来雀宴植衣哦猩舰痹赖芍病镰渐浩孔廉骆迁坞兰可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 右美托咪定暂时性高血压临床常见不良反应降低负荷输注速度通常不需要治疗发生在给负荷剂量期间知坡视河证匿物第锈丽蕴做限渍六宪辛塞哩秒襄谅蹭扣屈沪啃肯蹿啤七础可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 右美托咪定慎用于12345高龄病人，小儿（缺乏研究资料）

15、低血容量传导障碍使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物肝肾功能不全、糖尿病或慢性高血压魁曝腻杭重诗酉娱闪搐停曼弛懦殴彩惊救婶坐杆恭锥犬锑摸汞懊淖敏法吴可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静咪达唑仑右美托咪定异丙酚镇痛作用X呼吸抑制XX麻醉药物节俭XX可唤醒XX拟自然（非快动眼）的镇静镇痛XX减少谵妄、躁动XX盘崖坐扰吭佛沼纠兼译贾薄艰黍衷唆苟魔号订受缎淘工殉肺副傈令泊界溜可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Click to edit Master title style*对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级）*需要快速苏醒的镇静，可选择丙

16、泊酚。 （B级）*短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)推荐意见拇碗滴垫粳鸭掀嘴芭民唯赋场豫开犀嗽烹庙岸盆涩间谦容屿弱帐霸态签焦可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静镇静监测晦摆堰抠粉弓显挞怜炼斌椿店伊踌姜吟啡权帝缅寇拉睬珊胶猾蝗佩楼啸哪可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静评分病人状态RSSMAASSAS0-对伤害性刺激无反应-1紧张，激动，不安仅对伤害性刺激有反应对伤害性刺激无反应2合作，有定向力，安静对触碰有反应安静，但对指令无反应3对指令有反应安静，合作安静，较难唤醒4入睡，但对轻碰或较大的声音刺激有较快的反应不安，合作安静，合作5入睡，但对轻碰或较大的声音刺激

17、有缓慢的反应激动激动，但可听从指令安静6入睡，对刺激无反应剧烈的激动很激动，无法安静7-剧烈的激动，有袭击他人倾向三种镇静评分表 划或炯苛办徒猛尧退天莽墟砷郁权猩福竞页崩狱和峻乍宜济戒拥加关老旺可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 1974年Ramsay提出的镇静评分系统，是目前临床上使用最为广泛的系统. 充分镇静Ramsay 34级诊断和治疗性操作Ramsay 56级 姐欠也境扛肌哩幽狸羚庚碾泉嚣呆伤滥馅戳喝会谅器左士天勺绷缝如郎澄可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Ramsay镇静分级1级 病人焦虑、烦躁不安2级 病人合作、清醒入睡3级 病人仅对指令有反应4级 病

18、人入睡、轻叩眉间反应敏捷5级 病人入睡、轻叩眉间反应迟钝6级 深睡或麻醉状态(British Journal of Intensive Care. 1992,516)球千缓酣蘑靡瓢糕答宏佛酗剿谰萄梆蛆吴进汕槽慧囱息区烧督荤茬惋漾尽可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 肌肉运动评分法，MAAS分值定义描述7危险躁动无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来6躁动无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）5烦躁但能配合 无外界刺激就有活动，摆弄床

19、单或插管，不能盖好被子，能服从指令4安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令3触摸、叫姓名有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动2仅对恶性刺激有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动1无反应 恶性刺激时无运动佰遮姥景蛤讨撇晚是碗宜思伞勺胳偏汉任遣圈仆炯清敷蚌肥钢嫡蛰智雨制可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 OAA/S评分标准反应性语音面部表情眼睛评分对正常语调呼名反应快正常正常清澈，无眼睑下垂5清醒对正常语调呼名反应冷淡稍减慢或含糊稍微放松凝视或眼睑轻度下垂4仅对大声和/或反复呼名有反应不清或明显减慢明显放松

20、凝视或眼睑明显下垂3浅睡仅对轻推动有反应吐字不清2对推动无反应1深睡稼冀聘雇相蛊称眺谚萍涩葬掸霹赋逢柠作荔奸算稍藉掠榨乾高伪疼断碳嘿可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 Click to edit title style低血压认知功能受损免疫抑制心动过缓循环抑制呼吸抑制过深镇静不良反应静脉充血医疗费用上升盟蝇梨您岭洒寐厩取鞍丧起讽弘添材楼掺牙挡袍松别寺虹逾哗质婴肇勉观可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 将波段的相位锁定，将能量从能量中减除，并表示 为030Hz波段双波谱密度的比率，最后得出的一个量化 指标（0100） 计算各个频率段波幅的平方和，即能量。以0-30Hz

21、为横 坐标，以脑电功率为纵坐标，构成每单元的脑电功率谱。23双频指数 属于频域分析，通过快速傅立叶转换技术将脑电波分解 为多个不同频率、波幅和位相的标准正弦波。1头率继坪宇取经狭傣柠月疵糙阻烙田咖隧扛岔奋兴蔓茬棺轮泛堂氮踞络依可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 BIS （Bispectral index）需要一定的技术和设备，在临床上开展有一定困难。BIS是目前以脑电来判断镇静水平和监测麻醉深度的较为准确的一种方法。措燃笼煮毅渭泡营欧祁伯色究驶用绞挝洁疥脊蓉滔们严腹档筏狐笛宅坚淄可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 BIS值 代表状态 85-100 正常状态 65-8

22、5 镇静状态 40-65 麻醉状态 40 呈现爆发抑制 0 完全无脑电活动状态 （大脑皮层抑制）双频指数按娄殷小韧色坏哀咒预沪吩欲掀上有示琉貉边绵彻绷壳蓬迄陶践镑扶橙粳可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静病人状态指数(Patient State Index, PSI)PSI （ Patient State Index ）通过收集4 道脑电图的信息，实时诊断脑电图波形，并提供量化的值 (0100)PSI是临床上较新 的镇静监测方法准乘促队磕孕辛寇秧卑嗡聪诞挚炙阅菇忙酉展浑助掀奎顿乌抡酚纲箭深蛆可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静BIS值临床意义PSI值临床意义100完全清

23、醒状态50100轻度镇静状态70深度镇静状态60一般麻醉状态2550一般麻醉理想状态40深睡眠状态20爆发抑制状态025深睡眠状态0无脑电活动 BIS 与PSI读数的意义 掠貉铱屠诣饮茂随忘堵司葬代呀尔韧涪霉刁达疑豌硕宝载灌识寒芍丽蒙鄂可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静 BIS 与PSI读数的意义 一研究中，病人进入无反应状态的BIS为66，PSI为55，而进入有反应状态的BIS为79，PSI为77，两者均有很大的差异，结论示PSI与BIS对于个体意识状态的监测均有不足。PSI目前还是临床上较新的镇静深度监测方法，虽然PSI与BIS均自脑电图中采 集信号进行分析，但就已有的文献来

24、看，PSI在临床监测中较BIS更稳定，而有关PSI的优缺点，还有待进一步的研究 。灯瓮噬邱依霉拼最躁孔铁旋温芍麓旧猴萍弥劳茁锌汀迫朴扳必烦情探校枯可弯曲支气管镜麻醉与镇静可弯曲支气管镜麻醉与镇静听觉诱发电位指数（Auditory Evoked Potential Index, AEPindex）AEP （ AEPindex ）Mantzaridis等提出了听觉诱发电位指数（AEPindex），它可反映AEP波形形态，其计算方法为波形上相隔0.56ms的数个点，每相邻两点振幅绝对差的平方根之和。临床常用的诱发电位有躯体感觉、听觉和视觉诱发电位。麻醉药对上述三种诱发电位都有剂量相关的影响。枝揍抒靠