癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广方法和治疗原则

1、癌痛患者三阶梯止痛治疗技术推广方法和治疗原则一、癌症疼痛的现状全球新诊断癌症1000万人发展中国家550万人发达国家47万人WHO 2000年统计数据发展中国家年新发病例930万WHO 2020年统计预测全球癌症生存者3000万发展中国家年死亡病例670万全球年新发病例1530万全球年死亡病例980万癌症疼痛的现状WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛癌症疼痛的现状癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛得不到有效控制会加速肿瘤的发展影响睡

2、眠食欲下降免疫力下降慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病导致患者自杀的重要原因之一癌症疼痛的现状 WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点工作。在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位。2002年第十届国际疼痛大会上达成如下共识：疼痛被列为五大生命指征：呼吸、血压、脉搏、体温、无痛。所以要把癌痛作为一种疾病而不是一种症状来进行治疗。 在我国，癌性疼痛发生率为51%-61.6%,为减轻癌症病人的痛苦，82年WHO在 意大利成立癌痛治疗专家委员会，制定的阶梯治疗草案，84年日内瓦召开会议讨论癌痛的指南，86年正式出版了癌痛缓解

3、一书，并提出“癌痛能控制，而且必须得到控制”，达到“2000年时，使癌症病人不痛”的目标。 我国90年起开始学习WHO三级梯治疗方案，91年卫生部发出关于我国开展“癌症病人三阶梯止痛治疗的通知”，98年1月又印发“关于癌症病人使用吗啡数量问题的通知：对癌症病人止痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”（即不受药典中关于吗啡数量的限制）。99年6月再发关于癌痛治疗 使用麻醉药品有关问题的通知：其中规定癌痛治疗使用麻醉药品控、缓释剂时，每张处方量暂定不得超过15日常用量，目的保证病人用药。随着三阶梯止痛治疗方法的推广，已有不少患者减轻了痛苦，提高了生活质量，但仍有一部分癌痛患者并未得到理

4、想的缓解。因此还需要进一步的学习，提高对癌痛治疗认识，使更多癌痛病人得到合理的治疗。 二、规范化治疗以循证医学为依据，三阶梯止痛治疗仍为主要治疗原则。WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案（1980年）英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能（1980年）意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点（1982年）在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”（1984年）WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”

5、等三阶梯治疗原则（1986年）WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则1235个体化给药注意具体细节按阶梯给药口服给药按时给药4WHO三阶梯止痛原则WHO 三阶梯镇痛原则世界卫生组织 (WHO) 确立的三阶梯镇痛原则是广泛接受的癌痛指南。它建议癌痛患者以对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药 (NSAID) 作为止痛的起始治疗。如果这些治疗不充分，再逐步升级为“弱阿片类药物”和“强阿片类药物”。它是优秀的教育工具，但癌痛的处理远比“三阶梯治疗”建议复杂。WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿片滴定灵活 个体化 注意具体细节

6、PK是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系 WHO三阶梯 VS. NCCN 指南NCCN 成人癌痛临床实践指南本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要领域具有独树一帜的观点：疼痛强度必须量化必须进行正规全面的疼痛评估必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估必须提供社会心理支持必须向患者提供有关的教育材料三、疼痛评估疼痛部位的特征-疼痛的部位、强度部位全面的描述重点的部位牵涉痛放射痛强度静息时活动时：活动对疼痛强度的影响：日常活动、情绪、与其他人之间的关系、睡眠、食欲疼痛部位的特征-病理生理学皮肤、肌肉、骨骼的躯体性疼痛常表现为酸痛、刺痛、搏动性疼痛和压痛内脏器官的内脏性疼痛常表现为绞痛、痉

7、挛痛、钝痛、刀割样痛神经损伤引起的神经病理性疼痛常表现为刀割样痛、麻刺痛、伴耳鸣的耳痛、电击样痛疼痛部位的特征-时间因素持续性间断性爆发性癌症疼痛评估的原则和步骤相信患者的主诉收集全面、详细的疼痛病史注意患者的精神状态及有关心理社会因素仔细的体格检查评估患者的疼痛程度疼痛评估的方法患者的主诉是评估疼痛的标准方法如果患者无语言交流能力则应采用其他方法来评估疼痛强度和疗效评估疼痛程度的分级法简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛

8、剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 成人或7岁以上儿童数字分级法（NRS）划线法（VAS）主诉疼痛强度分级法（VRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛最剧烈疼痛NRS法：无痛最剧烈疼痛VAS法：四、三阶梯止痛治疗原则 什么是三阶梯止痛治疗原则？ 按阶梯给药 口服给药 按时给药 按个体化给药 注意具体细节癌痛治疗进展-WHO三阶梯镇痛对乙酰氨基酚+非甾体消炎药辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物NO Pain轻度疼痛中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具

9、体细节3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock2 “one”: One route, one drug口服给药尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径2三阶梯治疗原则之二WHO三阶梯止痛原则2三阶梯治疗原则之二口服给药直肠给药舌下给药皮肤给药最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依从性好但有首过效应建议首选不易接受直肠影响吸收吸收完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于

10、爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一WHO三阶梯止痛原则按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时,病人是否发作疼痛，都要按时给药，而不是按需给药，以保证疼痛连续缓解。三阶梯治疗原则之三3WHO三阶梯止痛原则按时给药按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的PRN医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱三阶梯治疗原则之三3过量镇痛疼痛持续预防疼痛疗法疼痛病人需要新的药量Tonessen TI: Control of Pain and Other

11、Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.时间时间疼痛发作，需要服止痛药PRN给药方案WHO三阶梯止痛原则用药个体化药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量三阶梯治疗原则之四4对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量WHO三阶梯止痛原则对用止痛药的

12、患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量注意具体细节三阶梯治疗原则之五5WHO三阶梯止痛原则五、药物的应用1、按阶梯给药 （1）轻度疼痛（1-3，为第一阶梯用药）病人疼痛一般可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受影响。用药原则为口服非甾体类抗炎药（NSAIDs），该类药物镇痛作用于末梢，具有解热镇痛抗炎效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者疼痛非常有效。代表药为阿司匹林、主要有扑热息痛，扶他林、布洛芬（芬必得）消炎痛、 去痛片。 常用 N S A I Ds类止痛药 药品 半衰期（h） 常用

13、剂量mg/4-6h 用药途径 不良反应 最大剂量mg/d 阿司匹林 23 250-1000口服过敏、胃肠道反应，血小板功能障碍 4000扑热息痛 23 500-1000口服肝肾毒性 4000 布洛芬 2200400口服胃肠道反应、血小板减少 1600消炎痛 232050口服直肠消化道反应，头痛、头晕粒细胞、血小板减少，过敏200100奈普生1214250-500（Bid）口服轻度胃肠道反应 需注意的是，所有非甾体类抗炎药都有封顶效应，不能无限增加剂量，当某种NSAIDs用到最大剂量仍不能缓解疼痛时，应该试用其他NSAIDs，而不是马上放弃这一大类药，经常更换药物种类，如优散痛、芬必得、优布芬等

14、，减少胃肠道并发症及不良反应。 （2）中度疼痛（4-6，第二阶梯用药） 常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，用药原则应采取逐步向二阶梯过度，给予非甾体类抗炎药物的同时，辅助以弱阿片类镇痛药。代表药为可待因、二氢可待因、路盖克、强痛定、曲马多。 弱阿片类止痛药物表药物半衰期（h） 常用剂量mg/Q4h-Q6h 作用持续时间(h) 给药途径副作用 可待因2.5-430起3044口服肌注恶心呕吐便秘头晕氨芬待因（扑热息痛500mg+可待因8.4mg） 12片口服轻度胃肠道反应、肝功异常氨芬待因号（扑热息痛300mg+可待因15mg） 12片口服同上路盖克（扑热息

15、痛500mg+双氢可待因10mg） 12片口服同上强痛定 30605010046口服肌注偶恶心困倦头晕曲马多 68501005010045口服肌注头晕恶心出汗排尿困难嗜睡少见皮疹血压降低 （3）重度疼痛（7-10，第三阶梯用药） 睡眠和饮食受到严重干扰，夜间入睡困难，疼痛加剧，此时应用一般镇痛药或弱阿片类药已基本无效。过渡到三阶梯，使用强阿片类镇痛药及加减一、二阶梯药物或辅助药物。 代表药物为吗啡、美施康啶、美沙酮、奥施康啶、芬太尼贴剂或疼痛泵。 强阿片类药物表 药物 半衰期（h） 常用有效剂量用药途径作用持续时间（）主要副作用盐酸吗啡2.55-30g/Q4h-6h10g/Q4h-6h口服肌注

16、皮下 45便秘恶心呕吐嗜睡排尿困难抑制呼吸硫酸吗啡缓释剂（美施康定）10mg-30mgQ12h口服同上美沙酮7.5-4810-20mg/次口服812与吗啡相似盐酸羟考酮控释片（奥施康定）4.5-1.510mgQ12h 口服12同上芬太尼贴剂 25-75g/h 透皮给药72与吗啡相似但程度轻(4)阿片类止痛药物的初始剂量及剂量的调整 初始用药剂量：重度疼痛（7-10）首先使用吗啡即释片10-15mg,，口服，每4小时按时给药，同时吗啡5-10mg口服，每2小时，必要时给药。或者给予吗啡缓释片30mg,每12h口服，同时吗啡即释片10mg每3-4小时必要时口服。中度疼痛（5-6）可应用吗啡5-10

17、mg口服，每4小时按时口服，同时处方吗啡口服，每2小时必要时给药。用药后疼痛缓解，计算24小时阿片总量，即为第二日处方用量。注意：同时处方“按时给药”和“必要时给药”，以便于临床个体化调整用药剂量。 初次用药后24小时需要重新评估疼痛程度，再计算24小时用药总量，作为次日按时给药量，再调整剂量，直到止痛满意为止。疼痛3或0最好在24-72小时内滴定到止痛用药量。如发生爆发痛，剂量增加幅度，疼痛7，增加剂量50%-100%，疼痛5-6，增加剂量25%-50%，疼痛4，增加25%，滴定剂量应同时调整按时给药和必要时给药的用量。如滴定满意控制疼痛时，可将按时给药的药物改为缓释片或控释片。美施康定剂量

18、滴定举例30mg4 Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按3050幅度增加控制疼痛标准： 疼痛强度3或达到0，24小时疼痛危象次数3次，需要用解救药物次数3，吗啡滴定时间在2-3之内。疗效评估标准： 完全缓解（CR）治疗后无疼痛 部分缓解（PR）疼痛较给药前明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。 轻度缓解（MR）疼痛较给药前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受干扰。 无 效（NR）与治疗前比较无减轻。 临床用药效果不佳，常见不足量治疗原因剂量偏低 给药间隔时间过长疼痛评估不准确个别心

19、理因素。 阿片类药物换算表 药物非肠道给药口服等效剂量吗啡10mg30mg非肠道：口服=1：3 可待因130mg200mg 非肠道：口服=1：1.2吗啡（口服）：可待因（口服）=1：6.5 羟考酮 10mg 吗啡（口服）：羟考酮（口服）=1：0.5 芬太尼贴剂 25g/h透皮芬太尼贴剂g/h72小时剂量=12口服吗啡mg/d剂量 注意：癌痛患者伴持续性重度疼痛不宜使用度冷丁。 1、因其作用时间短（仅小时）镇痛强度仅为吗啡等效剂量的1/81/10。 2、代谢产物去甲度冷丁的半衰期长达1216小时，长期用药造成去甲度冷丁在体内蓄积产生中枢神经系统兴奋，震颤、幻觉、惊厥、癫痫样发作。 3、成瘾性大抗

20、惊厥药：加巴喷丁、卡马西平、普瑞巴林抗抑郁药：阿米替林、度洛西丁、文拉法辛皮质类固醇：甲泼尼龙片/注射液、地塞米松作用于 NMDA受体的药物：氯胺酮2肾上腺素受体激动药：可乐定辅助镇痛药癌痛的规范化治疗解除疼痛是患者的基本权利！治疗疼痛，医务人员的责任！便秘恶心呕吐嗜睡尿储留成瘾性药物过量和中毒瘙痒眩晕不良反应六、阿片类镇痛药的常见不良反应一般描述1. 便 秘可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药阿片类镇痛药的常见不良反应药物治疗Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊非药物治疗多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良

21、好的排便习惯少用引起便秘的药物分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查药物治疗比沙可啶10-15mg qd-tid粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便再评估原因及程度明确有无梗阻药物治疗比沙可啶10-15mg qn-tid聚乙二醇 1匙 bid乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇 30ml q2hX3prn氢氧化镁 30-60ml qd-bid甲基纳曲酮 胃复安 10-20mg po qid保证每1-2日能不费力排便一次！积极预防有效治疗再评估和随访专科会诊便秘防治策略发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症2. 恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花预 防2. 恶心呕吐阿片类镇痛药的常见不良反应治 疗2. 恶心呕吐维生素B6 1020 mg胃复安 510 mg氯丙嗪 12.525 mg Bid 或Tid氟哌啶醇 2 mg / 次 Bid 或Tid轻度恶心恩丹西酮 8 mg PO呕必停 5 mg PO重度恶心阿片类镇痛药的常见不良反应少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等3. 嗜 睡一般描述阿