最新：规范产后出血的药物治疗（全文）

1、最新：规范产后出血的药物治疗(全文)产后出血(postpartum hemorrhage )是分娩期严重的并发症，为 孕产妇死亡四大原因之首囚。每年全球约有15万名产妇死于产后出血。 因而，对于产后出血的预防与治疗是降低孕产妇死亡率的重要途径。引起 产后出血的原因分别为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤及凝血功能 障碍。这些因素可以互为因果、互相影响。其中子宫收缩乏力引起的产后 出血最为常见。胎儿及胎盘娩出后，依赖于子宫肌收缩压迫肌束间的血管 到达止血目的，任何影响子宫收缩与缩复的因素均可导致宫缩乏力性产后 出血。产后出血的药物治疗主要是针对子宫收缩乏力的宫缩剂治疗。近 年来，多种促进子宫收缩

2、的药物在临床上应用，为预防和治疗产后出血提 供了更多的选择，同时也减少了一些侵入性操作带来的风险。这些宫缩剂 的成分和作用机制不同，适应证和禁忌证也有所不同，需要临床医生熟悉 与掌握，以便于更有效、合理地进行产后出血的药物治疗。本文综合国内 外文献及临床应用经验，对产后出血药物治疗的规范应用做一介绍。文中 将针对不同的宫缩剂就其药物作用机制、使用方法、不良反响、适应证及 禁忌证等方面进行阐述。由于宫缩剂可同时用于引产和催产中，文中提到 的禁忌证仅限于治疗产后出血的禁忌证。同时建议临床中针对产后出血患 者进行先简后繁的分阶梯、个体化治疗。在介绍具体药物之前应该再次强 调，产后出血的病因治疗是最根

3、本的治疗，是产后出血救治成功的关键。 一旦发生产后出血，应仔细检查宫缩情况、胎盘、产道及凝血机制，针对 病因进行积极处理。各种原因引起的产后出血通常均需要宫缩剂的配合, 但不同病因产后出血的救治中其所占的地位有所不同。常用的宫缩剂包括 缩宫素类和前列腺素类，各类宫缩剂中具体药物可有作用时效和剂型等差 异。宫缩剂的应用常常与子宫按摩同时进行。在产后出血的治疗过程中， 除应用宫缩剂外，有时需配合应用止血剂。1缩宫素类宫缩剂缩宫素(oxytocin )为预防和治疗产后出血的一线药物。2012年世 界卫生组织预防产后出血指南中指出推荐使用缩宫素作为预防剖宫产产 后出血的宫缩药物。作用机制间接刺激子宫平

4、滑肌收缩，模拟正常分娩的子宫收缩作用。只对子宫体平 滑肌起作用。药物动力学肌内注射后3 5min起效，作用持续30 60min ;静脉滴注立即起效， 1560min内子宫收缩的频率与强度逐渐增加，然后稳定,滴注完毕后 20min ,其效应渐减退。半衰期一般为经肝、肾代谢，经肾排 泄，极少量是原形物。1.13治疗产后出血时使用方法缩宫素10 U肌内注射、子宫肌层或宫颈注射以后10 20U加入500 mL 晶体液静脉滴注给药速度应根据患者的反响调整，常规速度为250mL/h ,约 80mU/mino不良反响缩宫素应用相对平安，大剂量应用时可引起高血压、水钠潴留和心血管副 反响；快速静脉注射未稀释的

5、缩宫素，可导致低血压、心动过速和（或） 心律失常。禁忌证明确缩宫素过敏者、子宫收缩乏力长期用药无效者。宫腔内感染者慎用。应用体会因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量效果不佳，反而出现副反响, 故24h总量应控制在60U内。缩宫素价格廉价、应用简便、平安、起效 快、代谢快，是预防和治疗产后出血的首选药物。1.2卡贝缩宫素（Carbetocin ） 2（商品名巧特欣）作用机制和药物动力学为合成的8肽结构长效缩宫素受体激动剂， 同样只对子宫体肌肉收缩起作用。半衰期为4050min , 2min起效，持 续 l2h。用法胎儿娩出后以lOOpg （ 1支）静脉推注。单次给药。1.23不良反响平安性与缩

6、宫素相似。禁忌证对缩宫素及卡贝缩宫素过敏者禁用，有血管疾病特别是冠状动脉疾病者慎 用。应用体会卡贝缩宫素作为长效缩宫素作用持续时间长，适用于宫缩乏力所致产后出 血，但因其费用明显高于缩宫素，不建议代替缩宫素常规应用。同时，单 剂量注射卡贝缩宫素后这里是一个图片一些患者可能没有产生足够的子 宫收缩，此时，不能重复给予卡贝缩宫素，但用其他子宫收缩药物进行更 进一步的治疗是允许的。对持续出血的病例这里是一个图片需要排除胎盘 碎片的滞留这里是一个图片、凝血疾病或产道损伤。尽管还没有胎盘局部 滞留或胎盘截留的病例报道，但是如果在胎盘娩出前给予卡贝缩宫素，从 理论上讲，上述情况仍有可能发生。2前列腺素类卡

7、前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛hemabate ）作用机制为前列腺素F2a衍生物（15-甲基PGF2a ）,引起全子宫协调有力地收缩 （子宫体和子宫下段）。用法及药物代谢250|jg （1支）深部肌内注射或子宫肌层注射，3 min起作用，30 min达 作用高峰，可维持2 h ;必要时1590min重复使用，总量不超过2000 四（8支）。不良反响副反响轻微，偶尔有暂时性的恶心、呕吐等。禁忌证 对卡前列素氨丁三醇注射液过敏的患者，急性盆腔炎患者，有活动性心、 肺、肾、肝疾病包括哮喘的患者禁用。高血压患者慎用。应用体会适用于常规处理方法无效的子宫收缩缓和引起的产后出血现象，常规处理 方法应包括静

8、注缩宫素、子宫按摩以及肌肉注射非禁忌使用的麦角类制剂 等。约75%的患者单次注射后有效，应用2支后子宫收缩没有改善应考虑 改用其他药物或其他方法治疗。由于其常可导致患者呕吐，可以在应用本 品前预防性应用止吐剂。由于卡前列素氨丁三醇价格较贵且胃肠道反响明 显，国内外对于其在预防产后出血方面的研究较少,2001年英国Lamont 等报道了卡前列素氨丁三醇与syntometrine （缩宫素加麦角新碱）在预 防产后出血方面的比照，该研究因卡前列氨丁三醇的胃肠道反响明显而中 止。从临床经验看，对于有产后出血高危因素的产妇，预防性应用缩宫素 药物后，如在分娩短时间内出血仍较活跃，主要由于宫缩乏力所致，可

9、以 考虑预防性使用卡前列氨丁三醇3-4 。卡前列酸栓（商品名卡孕栓）作用机制卡前列酸系天然前列腺素F2a的衍生物。有增加子宫收缩频率和收缩幅度, 增强全子宫肌收缩力的作用（包括子宫体部和子宫下段）。药物代谢通过阴道黏膜缓慢吸收，分布于全身组织，约2 3h 达峰值，持续有 效时间约68h,少量药物原形随尿排出。用法常为lmg （ 2粒）阴道给药，用于治疗出血也有舌下含服或直肠内给药的 报道（未写入说明书）。不良反响少数人可发生恶心、呕吐、腹泻和腹痛等。禁忌证过敏体质或对本品有过敏史者；急性盆腔炎患者，有心、肝、肾、肾上腺 皮质功能不全者，青光眼患者，镰状细胞性贫血患者，高血压患者，严重 哮喘患者

10、，胃肠功能紊乱者，癫痫患者。应用体会卡孕栓用于治疗产后出血应用方便，价格适宜，但使用时应注意其禁忌证。米索前列醇（misoprostol）作用机制系前列腺素PGE1的衍生物，引起全子宫有力收缩。药物动力学米索前列醇口服吸收迅速，1.5h后即可完全吸收。口服15min后，血浆 活性代谢物米索前列醇酸可达峰值，单次口服200|jg平均血药浓度峰值 为0.309用/L。血浆蛋白结合率为80% 90%。药物在肝、肾、肠、胃等 组织中的浓度高于血药浓度。消除半衰期为2040min每12h 口服400 Mg体内不产生蓄积。口服后约75%随尿排出，约15%自粪便排出；8h 内尿中排出量为56%0舌下含服时l

11、lmin起效，作用可持续3ho应用方法米索前列醇200600的 顿服或舌下给药。其理想的用药途径及用药剂 量尚不确定。文献中有2001000 pg 口服、舌下含服及直肠用药或多种 途径联合用药的研究，WHO推荐800pg舌下含服5-6 。不良反响米索前列醇副反响较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见。禁忌证活动性心、肝、肾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼及过敏体质者 禁用。应用体会米索前列醇多用于没有注射用宫缩剂或有禁忌使用注射用宫缩剂时。在治 疗产后出血方面，无论作为首选用药或作为辅助用药，均无强烈的证据表 明米索前列醇优于其他宫缩剂。但与卡前列素氨丁三醇不同的是，国外报 道米索前

12、列醇可以用于合并有高血压和哮喘的患者。但应注意我国国产米 索前列醇说明书中提及哮喘为应用禁忌。增加米索前列醇应用剂量时，发 热的概率增加。3止血剂氨甲环酸作用机制 抗纤溶药物，阻止纤维蛋白酶原、纤溶酶与纤维蛋白的结合，在控制顽固 性产后出血方面起作用。使用方法静脉滴注：一般成人1次0.25 0.5g，必要时可每日1 2g,分12次给药。禁忌证有血栓形成倾向及心梗倾向的患者慎用。应用体会目前缺乏氨甲环酸在产后出血治疗中的多样本临床报道，个案多用于子宫 收缩良好时，胎盘粘连面出血时的辅助治疗。重组凝血因子vn (yFVDa )作用机制 诱导损伤部位止血，加速凝血酶生成，形成稳定的纤维栓子稳定病情。

13、使用方法静脉给药，一般用量60 120pg/kg体重。推荐初始齐口量40 60pg/kg , 如1530min后仍出血,考虑再次追加40 60pg/kg的剂量。总量在 200Mg/kg后效果仍不理想者，需重新检查使用yFVDa的前提条件。323平安性不包含任何人类血清成分，无病毒污染。副反响最常见的是注射部位疼痛、发热、头痛、呕吐、血压改变及皮肤过敏反响。应用体会尽管缺乏病例对照资料，临床医师在治疗危急的产后出血患者时应知 道，yFvna虽然昂贵，但其具有治疗威胁生命的产后出血的潜力。在应用 本品前应告知患者及家属，此种应用为经验性地非适应证型”应用，并 获得了大量国内外应用研究资料的支持7-

14、9 。推荐应用方案B-Lynch等在产后出血指南中推荐了yFVIIa的应用方 案，其推荐的应用先决条件如下：血红蛋白70g/L , INR1.5 ,纤维蛋白 原21g/L ,血小板250 xl09/L。pH值纠正之7.2 ;尽可能恢复体温至生理 范围。推荐的补充治疗包括：新鲜冰冻血浆510mL/kg体重（45单 位）；冷沉淀11.5U/10kg （ 810单位）;血小板lU/10kg （ 58 单位）；纠正酸中毒；低体温患者保暖。可见，在产后出血的治疗中，首选缩宫素为一线用药，当单独手法按 摩子宫和缩宫素不能到达止血目的时，可以考虑使用卡贝缩宫素、卡前列 素氨丁三醇或卡前列酸栓。在没有注射用宫缩剂或注射用宫缩剂使用禁忌 时可以考虑使有米索