三甲中医院评审实施细则中药药事管理及药事管理部分

1、此篇文章的内容是在网上下载的，结合 二甲医院评审标准修改的，仅供参考。中药药事部分中药药事分为资料检查和现场检查两部分。 在检查中，最为科学的检查方法 是资料和现场分别集中检查。两种检查顺序可以随意。 此课件中，凡有/标示 就包含资料和现场两部分检查内容，凡有 *号标 示。是核心指标。药事管理部门组织定期对临床使用中药进行监督、 评价和指导, 合理遴选医疗机构内使用的中药 此节满分2分，评分细则要求： 未对临床 使用中药进行监督、 评价和 指导，不得分。每年少于2次，扣1分。此节如何打分？此项要求只有 2分，但要得到这2分需要很多内容，并且这节 的内容和后面有交叉和重复。a、首先对临床使用中药

2、进行监督、评价和指导。应由药事管理自组 织进行或 指导临床药师进行。 所谓监督，既要关口前移即处方调配前 进行干预，又要 回顾，对调配的处方事后监督评价。这就包括处方的 干预，点评。当然处方的 点评以后的要求中还有要求，但这一项中， 也应有相应的内容。（附处方干预 表）b、合理遴选药品：既要有新药入院的程序，并按照程序合理遴选，又要有退院药品的审批程序。检查有无规定，是否按照程序进行遴选。查原始记录。（中 药饮片不在此规定） 在检查中，如果没有监督、评价和指导，不得分；三项内 容缺项，每 缺一项扣1分，直至扣完。每年少于2次，扣1分。特别说明： 所有项目的扣分，扣完为止，不产生负分。即每一项，

3、他 的分值扣完为限中药房人员配备与医院的规模和业务相适应此节 3分。评审要求 查阅档案，在此条目中要注意，药房人员的学历、职称必须 是药学，非药学专 业人员不能计算。但要包括学历是中药后晋升为西药的人员。在检查中，要先计算中药房的处方量（包括中成药、中药饮片） ，再到现场, 看有处方的积压，病人的排队情况。当处方量与实际明显不 符时，要进行认真 核实。人员扣分应以0.5分为累计单位，灵活掌握。鉴于目前中医院的实际 情况，如果处方量少，只要没有病人排队侯药，就不扣分。中药房负责人中，应当有主管中药师以上专业技术人员担任。检查流程。查相关人员的职称原件。 打分原则：不符合要求，不得分。中药饮片质量

4、负责人应为具有中级以上专业技术人员 和中药饮 片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验 的老药工。中药饮片调 剂复核人员应具有主管中药师以上专 业技术职务。此项5分。检查流程：查相关人员的职称证原件。另外，我省药监局培训了一批高级饮片鉴别师。他们有丰富的实践经验，可以胜任中药鉴别、复核工作。如果有此证， 算复核要求，也不要扣分。 打分原则：不符合要求，每人扣1分。注意：此 项中，小包装、煎药室的人员要求是中药师即可，要区别对 待。但无论检查哪 项内容，一定要看相关人员的职称证原件，达到要 求即给分，达不到就扣分。 煎药室人员临时工居多，要看他们的培训证明。培训可以是上级机构，或是 院内培训，

5、总之只要有培训即可。制定以中药内容为主的在职教育培训制度和培训计戈IJ,并组织实施。此项2分。检查流程：、注意：此项检查要求查阅前两年的资料。、查阅内 容：看有 无计划，看是否实施了培训。如何认定计划实施：a、要有讲课课件。b、要有讲课人。c、有人听课人的原始签字。d、要有 考核。这 些内容缺一不可，并要求原始资料，如有音频、视频资料或照片更好。培训内容可以中西合璧，有中药内容即可。打分原则：无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施， 扣1分。严格执行医院中药饮片管理规范本节 18分。本节重点是检查文 字资料，这一节要检查以下制度：中药饮片采购制 度或药品采购制度；供应商资质，要求复印

6、件加盖供应商红章，有条 件可以上河北省食品药品监督管理 局医药供销诚信网；中药饮片验收管理制度，验收记录；中药饮片储存管理制 度，养护记录；毒性中药 饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理制度；饮片处方调剂制度和操作规范。注意：5.3.1是核心指标。核心指标：5.3.1建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全对其定期评估。 此项5分。检查流程：首先看制度是否完备， 程序是否符合规定；查看供应商资 质（有的单位现钱市场交易，要扣分），要 查看所有供应商的资质， 包括中、西药及饮片供应， 在检查中注意抽查票据， 要与供应商资质 相符。这一点非常重要，我们在三级医院的检查中就发现过不

7、符的问题。检查评估记录，是否符合要求，记录是否完整。打分原则：无采购制度或供应商资质不符合要求不得分。查药品数据库，发现明令禁止购销的产品，也不得分。同时这一条要有现场检查，查看中药饮片质量，有无伪劣，每发现一种不合格饮片要扣1分。采购制度不完善，扣1.5分；对供应商评估记录不完整扣 1.5分。附：供应商评估记录 表。中药饮片验收管理制度健全并落实到位，记录完整。此项3分。检查流程：查看上年度进货质量验收记录，并查阅药品清单，验收记录与票据要相符。打分原则：无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 2分；记录不完整，扣2分。发现票据与验收记录不符，每发现一种扣 2分。中药饮片储存管理规范，有保证

8、质量的管理制度和和设施条件，做到定期养护。此项 3分。检查流程：此节检查分为资料和现场检查两种形式分别讲述。资料检 查：查制度，并检查养护记录，扣1分。打分原则：无储存管理规范、制度，不得分；养护记录不完整，扣1分。毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规。此项2分。检查流程：分为资料检查和现场检查。资料检查，查看制度，检查处 方。打分原则：检查资料，无制度不得分，差处方，发现一张不符合规定，扣0.2 分。此项检查重点现场检查。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核。调剂负荷率100% ,每剂重量误差在正负 5%以内。检查流程：此节检查分为资料和现

9、场两部分。资料检查看调剂制度和操作规范，同时抽查处方。 查前三天的处方，查处方最好查周一到周 五之间的处方。处方量较大，要求中药饮片要抽查 20剂调剂后的处方。打分原则：无饮片调剂制度和操作规范，不得分；未按规定审核或无 复核签字，每张处方扣0.5分。注意：这一条有限制，扣分最多不能 超过2分，复核人资 质必须注意要符合要求。按要求积极使用小包装中药饮片。此项7分。检查流程：查看药品数据库，验收记录，检查品种数，查看进货量。打分原则：从药品数据库、验收记录确定小包装数。少于 300种，不得分。查看进货量，查处方，或处方低于门诊处方5%以下，即视为没有使用，扣2 分。严格执行医疗机构中药煎药室管

10、理规范 本节15分。本章检查 流程：重点是现场，也包含很多的资料检查内容。首先，要 将有关煎药室的资 料各种制度、操作规程进行统一检查。有关本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、检测工作。此项4分。检查流程：分为现场和资料两种检查。资料检查查看各种制度、各个岗位5各种设备的操作规程。查看煎药的质量控制资料，监测工作。打分原则：无 工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控 制、监测工作，不得分; 质量控制、监测工作不到位（最长不能超过1个月开展一次），项目不全，扣 1至U 3分（最少扣1分，最多扣3分）。煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器

11、使用前应 确保清洁， 有清洁规程和每日清洁记录。此项3分。检查流程：查看清洁规程、 消毒记录，同时要检查消毒设施的完好程 度，如紫 外线灯具定期检验合格报告， 消毒剂领用、使用情况登记表。打分原则：未定期消毒、无清洁记录，或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整， 每项扣1分；无消毒剂及紫外线等 检测记录，视为 不完整，扣1分。煎药室面积与本单位的业务规模 （煎药室工作量）相适应此项1 分。检查流程：现场检查，同时看煎药记录表，计算每天煎药量。打分原则：看煎药室量确定，如适应满分，不适应，适当扣分。煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般

12、煎煮 2次，煎煮时间根据方剂的功能主 治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。此项3分。检查流程：分为现场和资料检查。资料检查煎药记录， 根据记录时间 进行审核。打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1分。严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定本节3分6检查流程：首先检查医院制定的处方用名和调剂给付表。可以使纸质或电子数据库格式。然后进行现场检查。打分原则：未制定或没有数据不得分，抽查10种饮片，每种不符合 规定，扣0.54 分。、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药 本节10分此章检查全部是资料检查。 在检查中最为引起争议的是临床药师的认

13、定。由于 中药还没有临床药师的培训基地， 另外鉴于目前二级医院的 状况，临床药师的 认定以有较高的药学学历、或主管以上的职称，脱产，专职于临床药师工作，即可认定为临床药师。但是注意，在处方 检查中，不能发现有临床药师参与药 品的调剂。医院配备有负责药学工作的药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。此项2分。检查流程：先查看临床药师资质，后检查咨询记录。打分原则：前面 已经讲了 临床药师的认定。无临床药师，扣2分。无中药咨询窗口或 工作台，扣1分； 无咨询记录，扣1分。建立中药安全监测管理制度和中药不良反应事件报告制度，按规定报告中药不良反应。此项 3分。检查流程：检查有无药物安全性监测管 理

14、制度和中药不良反应事件报 告制度。检查实际上报的病例。不少于3份病例, 检查技巧：中药的 不良反应，发生频率最高的是注射剂，要重点检查，尽量不 检查中成 药及饮片。上报以向药监局报的格式即可。打分原则：无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良 反应，每例扣1分定期开展中药处方评价工作， 规范处方（用药医嘱）开具、审核、 调配、核发、用药指导等行为。此项3分。检查流程：查看处方评价结果， 查看前3年的相关资料。 处方的评价 必须要发先存在的问题，公布形式可以 说明内网，或内部刊物。 打分原则：未开展评价工作，不得分；评价内容不完 善，扣2分；评 价结果未公布，扣1分。对患者开展

15、中药及中药合理用药知识宣传与教育此项2分检查流程：本节查看资料，查看评审前 3年的资料。资料的认定，以 小册子、 报纸、内刊、照片、视频都视作有效。打分原则：开展满分，为开展，不得分。现场检查 药事检查中需要现场检查的内容多，现场检查既要看环境布局，又要考核操作以及政策法规的执行情况。现场检查 一定要全部看到。中药房设置达到医院中药房基本标准设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、中药煎药室、周转库等。检查流程：这些地方都要实地检查，判断其有无。 评分原则：有一个室就给一 个室的分值，没有不给。有的医院中成药 和西药在一起，也算有，但要划定区 域。中药房应当远离各种污染源，

16、中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药 煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。 评审程序：实地检 查，看有无设施 打分原则：离污染源近，扣1分；缺少有效的通风、除尘、防积水、消防设施，每少一种扣0.5分。523中药饮片调剂室面积80平方米；中成药调剂室面积40平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。评审流程：到药房实地检查面积。中成药如果和西药在一起，要区别 开来。打分原则：饮片低于80平方米，扣2分；中成药低于40平方米，扣2分； 关键点：中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每 项扣1分。如果是面积够，尽量不要再扣分，如面 积

17、不够，要累积扣分。中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应中药房要求设备简单，只要能满足需要即可。严格执行医院中药饮片管理规范中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。评审流程：实地查看储存设施，条件，以及饮片的质量情况。 打分原则：要抽 查30种饮片，检查有无变质、霉变、生虫、串药等现象。发现一种扣0.5分。设施条件不完善，如空调、除湿机等，扣 1分。养护记录不完整，扣1分。毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相关法律法规检查流程：现场检查，首先检查药品的储存办法，是否符合国家规定，抽查药品的数量、批号、是否帐物相符；检查 10张处方。打

18、分原则：未按规定实行双人双锁管理，扣1分；帐物不符，扣1分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣0.2分。建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调剂复核，调剂复核率100% ,每剂重量误差应在土 5%以内。此项分 值5分。检查流程：制度前面已经讲过，现场要亲自称量重量误差。打分原则：现场抽查，每1剂与理论量误差超过土 5%扣0.5分。如果代煎药，一张处方算1齐IJ。非代煎药，则每张处方按实际数计算。这项检查扣分最高不能超过2分。按要求积极使用小包装中药饮片小包装中药饮片少于300种，不得分；临 床未使用，扣2分。检查流程：检查小包装药房，看品种、看处

19、方，与账目比 较。打分原则：小包装少于300种，不得分（3分）；临床未使用，扣2分。严格执行医疗机构中药煎药室管理规范共 17分煎药室的检查主要是 现场，包括布局、操作、煎药质量、操作方法。同时要查看煎药室的现场记录， 检查煎药室消毒方法， 消毒剂的领用 及储存及煎药设备设施。煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。此 项3分。检查流程：首先实地检查煎药室的房间布局，检查煎药设备和及设施。评定标准按国家中医药管理局医疗机构中药煎药室管理规范打分原则：布局不合理，扣1分；流程不合理，扣0.5分；设施和设备及辅助 用具配备不完善，扣0.5分。煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、

20、容器使用前应当确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。此项 3分。检查流程：现场检查消毒设备，查看消毒记录，询问工作人员，实地检查消毒剂、紫外线灯等。打分原则：未定期消毒、无清洁记录规程或无每日清洁记录，不得分；消毒10 记录和每日清洁记录不完整，每项扣 1分。煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。此项 2分检查流程：实际查看煎药室面积，查看工作量。打分原则：根据煎药量确定，灵活掌握。以不影响煎药质量和煎药等待不能过长为准（煎药等待不能超过 4 小时）。煎药操作记录完整，操作方法符合要求。代煎药物先行浸泡时间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能 主治和药物功效确定

21、。凡注明有先煎、后下等特殊要求的。按照要求或医嘱操作。此项4分。检查流程：现场检查操作记录，检查操作方法，最好有针对性的检查一个正在运行的特殊煎法。打分原则：无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1分；煎药操作方法不符合 要求，每处扣1分。严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定此项3分检查流程：检查医院制定的处方给付规定，查医院药典。对照药典现场检查调剂操作及处方。并访谈医师和药房人员。打分原则：中药饮片调剂给付不符合规定，每种扣 0.5分。人员不知 道此原则扣0.5分。临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药此章10分此章现场检查内容不多，但很重要医院配备有负责临床药学工作的药师，提供

22、中药咨询服务，促进中药的合理使用。检查程序：要现场检查咨询台或咨询窗口，表示要明显；查看咨询记录。11打分原则：无咨询窗口或工作台，扣 1分，（鉴于2级医院的现状，有药物咨 询窗口即可，但要能进行中药咨询）；无咨询记录，扣1分。对患者开展中药合理用药知识宣传与教育 本节2分检查流程：现场检 查宣传内容及场地打分原则：无场地，现场看不到宣传材料视为为开展宣传与 教育。不得分。综合部分：药事管理 药事检查，许多内容中西药是共有内容，作为药学体系，中西药在管 理方面是互相关联的，在检查中，许多 内容要一起检查，中西药材料 部分，可以同时检查，现场也可以同时检查。下 面具体讲一讲西药的药事管理。如前面

23、已经讲过，就不再细致讲了，检查方法按前面见过 的即可。 药事检查的流程及方法 药事检查也分为现场检查和资料检查两部分。 检查中, 中西药一起检查。有的单位中药药事和西药药事材料放在一起， 直接检查打分 即可。如医生签名留档，麻醉药、毒性药品的管理等内容，是相同的。4.1加强药剂管理，有效控制流程，有固定的供应商，由药学部门统 一采购供 应。列入“药品处方集”和“基本用药目录，采购计划及执 行程序，出入库清 单。打分原则：无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全， 不得分；无 固定的供应商（中药饮片在某些单位采购没有固定供应商，而 是到市场直接现 钱交易，要注意），或未由药学部门统一采购供应

24、， 扣0.5分；药品储备不符12合要求（要有最少1周的储备量，或与本地 药品供应商签有协议），同时要 查看储备条件，不符合要求，扣 0.5分。有药品效期管理相关制度与处理流程，有控制措施及记录；有 高危药品 目录，各环节贮存的高危药品设置统一标志。药品名称、外 观或外包装相似的 药品分开放置，并作明确标示。本节 2分检查流程：首先查阅资料。 查看药 品效期管理制度与处理流程。查阅 控制措施和记录，看高危药品目录。打分原则：无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；无控制措 施和记录，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1执行“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。本节2分检查流程

25、:查阅制度，查处方。打分原则：无管理制度，扣1分。制度不完善，每项扣0.2分，查处方20张， 发现一张扣0.2分。有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗室的急救等备用 药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。本节2分检查流程：检查要求的各种制度，查流程，看领用记录。 打分原则：无制度和 流程，不得分。未落实，每科扣1分。（现场要 查看3个科室，手术室、急诊 必查）由病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理,确保质量并有记录。本节1分检查流程：查退药相关规定及制度，查阅退药记 录。查阅上年度相关资料。打分原则：无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣 0.5分。执

26、行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药 本章7分此章检13查要点：检查要点为资料检查，资料要求详实，符合国家规定。医师处方签名或签章样式应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。本节1分检查流程：检查留存在医务科、药剂科留言备案 本，查看留样人数，与医院处方权人数对比，检查处方，与留样本比较，要特 别注意麻醉药品等特殊管理药品的权限问题。打分原则：未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在 处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不 一致，每张扣0.2分。医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录” 一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规

27、定的药品通用名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合个 规定。本节4分检查流程： 抽查近1年50张西药处方（含麻醉、精神药品处方 20张），并抽查3份使 用麻醉药的门诊病历。 打分原则：不符合要求，每张处方扣 0.2分；每份病历 扣0.2分。按照医院处方点评管理规范（试行）的要求制定医院处方 点评制度， 组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病例进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。本节2分。检查流程：查阅上年度相关资料，结果发布可以采用医用内部网络、院训、院周会点名等形式都予以认可。打分原则：无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣 0.5 分；未定期进

28、行点评或未发布结果（查发布形式和结果），扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分（查干预表）。处方点评表，参考 附录。按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机 制。本节10分14此章检查要点：抗菌素的合理使用是卫生部近两年来大力抓的项目，抗菌素的合理应用，关乎子孙后代，因此本章分值较高，要求认真检查，无论资料还是处方、病例，都要认真检查，从中发现问题。本节第一条就是核心指标。从目前三级医院检查及二级医院试评看， 基本上在此章没有能得全分的。药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明 确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。本节 3分检查流程：查阅组织

29、机构设置，看设置中人员结构，查职责。查看培 训和考核记录。打分原则：组织不健全，人员结构不合理（组织及人员结构指导原则 的规定）、 职责不明确，不得分；为开展培训和考核，不得分。医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理。本节1分检查流程：进行资料检查， 要看到医院关于考核的文件，要看奖惩的 兑现，没 有奖惩的兑现，视为未纳入考核指标。打分原则：未纳入考核指标，不得分。医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。本节1分检查流程：检查相关资料， 要注意管理细则必须是医院下发，要有可 操作性，要有执行；抽查20张抗菌药物处方。处方要

30、随机抽取，门 诊5张，15张住院处方。打分原则：无相关制度，不得分。制度不完善，扣 0.5分；处方不符 合要求，每张扣0.2分。434门诊患者抗菌药物使用率 w 20%，住院患者抗菌药物使用率 w 60% , I类 切口（手术时间w 2小时）预防性抗菌药物使用率 w 30%本节3分检查流程：15查阅上年度相关资料。资料包括处方，病例。随机抽查上 年度门诊西药、住院 患者抗菌药物的使用比例。抽查病例，检查 I类切口预防用药的使用比例。打分原则：每超过5个百分点，扣0.5分，每项指标最多扣1分。医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购，有特殊感染患者治疗需要使用本院采购目录以