2011年麻醉考试重点

1、 麻醉Mike(_)绪论(Introduction)麻醉(Anesthesia)系指用药物或其他方法产生人体局部或全身暂时失去知觉，使病人在接受手术或有创操作时不感觉疼痛和不适。麻醉学的任务及范|制4大领域：临床麻醉(Clinicalanesthesia丿、急救与复苏(First-aidandresuscitation)重症监测治疗(Intensivecare)、疼痛治疗(Pa加treatment)麻醉方法的分类A全身麻醉(generalanesthesia)吸入麻醉anesthesia):静脉麻醉(iniravenousanesthesia)B基础麻醉(basalanesthesia)C椎管

2、内麻醉(intrathecalblock)蛛网膜卜隙阻(spinalblock)；硬脊膜外阻滞(epiduralblock)D局部麻醉(localanesthesia)表面麻醉(topicalanesthesia)局部浸润麻醉(localinfiltration)区域阻滞(fieldblock)、周围神经阻滯(peripheralnerveblocksX静脉局部麻醉(intravenousregionalanesthesia)麻醉前病情评估与准备(preanestheticevaluationandpreparation)1麻醉前病情评估的重要性A评估是手术病人安全保障的重要坏节，因为手术患者

3、在麻醉状态卜，生命的自我控制权被迫转移，安全性明显下降。此外，自我调节功能和自我保护能力减弱或消失B病情-手术-麻醉三方面构成了相互影响甫术期死亡以及并发症的重要因素c充分了解病情，评估和调整患者对麻醉和手术的耐受性，仃利r制定完善的麻醉计划D消除病人焦虑，有利于麻醉的平稳和术后恢复目的：准确判断围手术期的风险(risk)、耐受力(tolerance)x特殊情况(specificity)降低麻醉死亡率和并发症(mortality&morbidity)提高围手术期安全(perioperativesafety)促进手术后恢复质最(recoveryquality)2.重要脏器功能的麻醉前评估ASA病

4、情估计分级(AmericanSocietyofAnesthesiologistPhysicalStatusScale)分级临床表现麻醉死亡率1正常健康0.12有轻度并存病，功能代偿0.23较严重的并存病，活动受限，代偿，可口常活动1.84严重并存病，失代偿，有生命危险7.85不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人9.46脑死亡器官捐献者EE表明为急症手术，如2EASA分级与麻醉和手术的危险呈正比3.NYHA心功能分级级别功能状态客观评价I有心脏病，活动不受限A级无心血管病变客观证据II活动稍受限（一般活动）B级轻度心血管病变客观证据III活动明显受限（轻活动）C级中度IV休息时也有症状D

5、级重度麻醉前准备事项A纠正和改善病理生理情况B心理方面的准备C胃肠道准备一防返流和误吸成人禁食6-8h,禁清饮2h,小儿禁奶4-6h,禁水2h）腹腔手术或人手术，术前晚灌肠消化道梗阻一胃肠减压饱胃者术前放置粗胃管吸引减压D麻醉设备、用具及药品的准备麻醉前用药Agfj消除紧张、焦虑、恐惧抑制腺体的分泌，防止误吸提高痛阈消除手术、麻醉引起的不良反射B麻醉前用药分类安定镇静药、催眠药、镇痛药、抗胆碱药C麻醉前用药基本原则（1）术前晚给予安定镇静药（2）术前lh时用安定镇静药或催眠药、抗胆碱药（3）术前有剧痛者应加用麻醉性镇痛药（4）有返流误吸危险者加用H2-组胺受体拮抗药麻醉前必问的十人病史：现病史

6、、过去史、个人史、婚育史、家族史、预防接种史、过敏史、外伤手术史、麻醉与特殊用药史、输血史（三）疼痛的基本概念疼痛定义一种与实际的或潜在的组织损伤相关联、或者用组织损伤产生的一种不愉快的感觉和情绪上的体验。评估方法（1）视觉模拟评分法（visualanaloguescale.VAS）（2）数字评分法（numericalratingscale,NRS）（3）面部量表（Facescale）其他多因素疼痛评分法（McGillpainquestionnaire,MPQ,疼痛问卷表）行为测量法技术参数负荷剂量(loadingdose)单次给药剂最(bolus)锁定时间(lockouttime)最人给药限

7、最(maximaldoseorlimit)连续背景输注给药(basalinfusionorbackgroundinfusion)癌痛药物治疗的基本原则(WHO“癌痛三阶梯止痛模式)尽町能II服给药按阶梯给药根据药动学定时定量给药根据患者耐受性个体化选择药物和药最配合使用辅助镇痛药癌痛三阶梯治疗模式有创治疗神经阻滞神经毁损治疗强阿片类土辅助药物疼痛缓解III级强阿片类药物士非阿片类镇痛药TTl/OL1土辅助药物11级弱阿片类药物i土非阿片类镇痛药1土辅助药物T皿非阿片类镇痛药土辅助药癌痛阿片类药物非阿片类镇痛药阿司匹林、布洛芬辅助药物抗精神病、抗抑郁药、安定类药肾上腺皮质激素、胃肠动力药通便缓泻

8、药、止吐药、治疗骨髓转移药围手术期安全麻醉并发症涉及三个方面病人的疾病状况(原发病、伴发病、继发病)麻醉医师素质及技术水平麻醉药、器械、设备（五）全身麻醉定义：全麻药经呼吸道吸入或经静脉.肌肉注入体内,产生可逆性中枢神经系统抑制的一种麻醉方法.全身麻醉分类吸入麻醉（inhalationanesthesia）静脉麻醉（intravenousanesthesia）平衡麻醉或复合麻醉（balancedanesthesia,combinedanesthesia）全身麻醉过程麻醉诱导期麻醉维持期麻醉恢复期常用静脉麻醉药镇静催眠药：丙泊酚、咪达哇仑，依托咪酯，镇痛药：阿片类：吗啡，芬太尼，舒芬太尼，瑞芬太

9、尼常用骨骼肌松抱药：琥珀胆碱，维库漠钱，阿曲库钱，哌库漠钱，全身麻醉三耍素镇静催眠：CNS抑制，神志消失，反射抑制或消失镇痛：全身痛觉消失骨骼肌松抱肌肉松弛全身麻醉并发症：返流与误吸、呼吸道硬阻、低氧血症、低血压、高血压（六）椎管内麻醉椎管内麻醉：将局麻药注入椎管的蛛网膜卜隙或破脊膜外间隙，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配的区域感觉或（和）运动功能消失的麻醉方法，统称为椎管内麻醉。相邻两个椎骨的椎弓由三条韧带相互连接，从内向外的顺序依次是：.黄韧带、棘间韧带、棘上韧带麻醉平而（BlockHeight、EpiduralBlockLevel）感觉神经被阻滞后，用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围。表

10、示方法：T4-T10。4更膜外穿刺术穿刺要点.层次（不能刺破硕脊膜）落空感（突破黄韧带）回抽（无血和脑脊液）判断穿刺针进入破膜外河隙的方法：阻力消失法、毛细管负压法全脊椎麻醉定义：行硬膜外阻滞时，如穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜卜隙而未能及时发现，将破膜外阻滞所用的局麻药全部或人部分注入蛛网膜卜隙，产生全部脊神经被阻滞，称为全脊椎麻醉。临床表现：全部脊神经支配的区域无痛觉，病人在几分钟内呼吸抑制，血压卜降，意识模糊或丧失，甚至呼吸、心脏骤停。处理原则：心肺复苏、维持呼吸与循坏的稳定蛛网膜卜隙麻醉高浓度小剂量腰2-3以V截断性手术时间受限74更膜外麻醉与蛛网膜卜隙麻醉的比较硬膜外麻醉药物剂量低浓度

11、人剂量穿刺间隙颈、胸、腰、紙椎麻醉平面节段性作用时间手术时河不受限（七）神经干（丛）阻滞麻醉NERVESTEM（PLEXUS）BLOCKANESTHESIA局麻药的分类A化构与分类酯链（酯类）：普鲁卡因、氯普鲁卡因、丁卡因酰胺链（酰胺类）：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因B根据局麻药的麻醉效能，分为三类：麻醉作用弱，作用时间短：普鲁卡因麻醉作用和作用时间均为中等：利多卡因麻醉作用强和作用时间长：布比卡因，罗哌卡因和丁卡因。毒性反应:血液中局麻药的浓度超过机体的耐受能力，引起中枢神经系统和心血管系统出现各种兴奋或抑制的临床症状。毒性反应的常见原因：一次用量超过限量。误注入血管。加用肾上腺素。作用部位

12、血管丰富，未酌情减雇，或未病人因为体质衰弱等原因使耐受力降低。毒性反应的处理：重在预防一次用量不超量注药前回抽，防止血管内注射根据病人的身体酌情减起添加肾上腺素强调术前用药过敏反应：罕见，酯类发生较多一些，酰胺类发生极其罕见。临床表现：尊麻疹、咽喉水肿，支气管痉挛、低血压、血管神经性水肿。表而麻醉：将穿透力强的局麻药应用丁粘膜表而，使其透过粘膜表面，阻滞粘膜卜的神经末梢，使粘膜产生麻醉作用。常用于眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查。神经干（丛）阻滞：将局麻药注射到神经干（丛）旁，暂时阻断神经传导功能，使其支配的区域产生麻醉作用，称为NB（nerveblock）。其特点是只注射一处

13、即可获得较人的麻醉区域。（A）血流动力学监控1血流动力学的临床监测：动脉压监测、中心静脉压监测、肺动脉压和肺动脉楔压监测、心排岀量监测、外周血管阻力和肺血管阻力有创伤性动脉压监测法适应证：各类危重病人和复杂的人手术及有人出血的手术；体外循坏心内直视手术；需行低温和控制性降压的手术；严重低血压、休克等需反复测量血压的手术：需反复采取动脉血样作血气等测量的病人：需要用血管扩张药或收缩药治疗的病人；呼吸心跳停止后复苏的病人。中心静脉压监测适应证：严重创伤、休克及急性循坏功能衰竭等危重病人。各类人、中手术，尤其是心血管、特殊手术。需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人。需接受人量、快速输血补液的病人

14、。中心静脉压监测临床意义CVP的正常值为512cmH2O。如果CVP1520cmH2O,提示右心功能不良或血容屋超负荷。CVP结合其他血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中对病人右心功能和血容量变化的评估何很高的参考价值。血流动力学变化的主要影响因素：前负荷、后负荷、心肌收缩力（九气道管理舌后坠：上呼吸道梗阻最常见原因原因：病人意识丧失、麻醉诱导期和苏醒期、非气管插管患者使用镇痛或镇静药临床表现：軒声，呼吸困难、紫组，SpO2卜降处理：仰头举频法、下颌前推法2气管插适应证口气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物口呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气口呼吸心脏骤停行心肺复苏口气管

15、内麻醉及气管内给药提供条件口特殊部位手术难以保持呼吸道通畅者困难气道的定义受过正规训练的麻醉医师给病人面罩通气和使用常规喉镜正确地进行气管插管时，插管时间10min或3次插管未获成功，它包扌舌面罩通气困难和插管困难。4困难气道的评估病史和体检特殊检查：张II度、甲频距离、颈部活动度喉镜卜窥视：Mallampati分级I级：可见软腭、咽腭弓、悬雍垂II级：可见软腭、咽腭弓、部分悬雍垂1【1级：只可见软腭：IV级：仅可见SWoI级和II级不存在插管困难。III、IV级可能存在插管困难。（十）氧供船平衡的监控低氧血症:低氧血症是指血中的氧分压低r正常60mmHgoPaO2是判断有无低氧血症的指标缺氧

16、：是指单一的器官组织氧供不足。血中乳酸的含最是判断有无缺氧的指标氧耗：是指单位时间内全身组织消耗的氧的总量氧盂求：是指机体组织维持有氧代谢所需氧的总起氧摄取：是指组织从血液中摄取氧的能力0.22-0.3（十一）呼吸功能监测1呼吸运动的一般性监测呼吸频率（respiratoryrateRR）呼吸的幅度、节律、周期比率胸腹式呼吸活动的观察胸部的望、触、叩及呼吸音的听诊最人通气屋（maximalvoluntaryventilationMW）：为单位时间内病人尽力所能呼出或吸入的最人气最。它涉及神经肌肉、肺组织弹性、胸廓和气道等多个效应系统。反映了呼吸的储备呼气末二氧化碳：指呼气终末的PETC02和P

17、ETCO2随呼吸周期变化波型及趋势图。监测方法：红外线旁气流和主气流测定法。意义：（1）在无明显心肺疾患的病人，PETC02的高低与PaC02值相近，反映肺的通气功能状态和C02的产生量；（2）肺循坏和肺血流的情况；（3）气管的位置、人工气道的状态；（4）发现麻醉机的故障，指导呼吸机的应用4呼吸功能监测在呼吸治疗中应用指导机械通气的使用与停机指导通气模式的选择评价机械通气对肺功能的影响（十二）多器官功能障碍综合征（MODS）MODS（multipleorgandysfunctionsyndrome）指在严重感染、创伤、休克等急性危重病的情况卜，机体短时河内同时或序贯发生与原发病无关的两个或两个

18、以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床过程被称为多器官功能障碍综合征。（十三）休克休克（shock）：是指机体遭受各种病因的强烈侵袭后，弓I起组织血液灌注不足，导致组织供氧不能满足细胞代谢的需要，结果引起以细胞代谢异常、器官功能障碍甚至衰竭为主要特征的一种临床综合征。病因与分类低血容量性休克感染性休克心源性休克神经源性休克过敏性休克治疗原则补充血容量积极处理原发病血管活性药物纠正酸中毒防治器官功能衰竭感染性休克（septicshock）：是指各种病原微生物及代谢产物（内毒素、外毒素），导致的机体免疫抑制、失调、微循环障碍、细胞、器官代谢、功能损害的综合征。死亡率40-85%

19、o感染性休克治疗原则控制感染和原发病的治疗补充血容崑（对感染性休克仍然是首要的）改善心肌收缩力加强呼吸管理和呼吸治疗加强血流动力学监测（指导血管活性药物的应用）纠正电解质紊乱和酸碱平衡失常激素治疗（十四）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征1.急性肺损伤（acutelunginjury.ALI）急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）是指由各种非心源性原因所致的肺毛细血管内皮和肺泡上皮损伤，血管通透性増高的临床综合征。表现为急性、进行性加重的呼吸困难、难治性低氧血症和肺水肿。2ALI和ARDS：不是一种特异性的疾病，是一个动态变化的复杂的临床综

20、合症，早期阶段为ALL重度的ALI即ARDS临床表现：症状和体征：有导致ALI和ARDS的病因或诱因,如：感染、创伤、休克、器官移植、大量输血等;在13口内，突然出现进行性呼吸困难，呼吸频率增快，重者可达60次/分以上；常规吸氧难以纠正的顽固性低氧血症。可有不同程度咳嗽和少痰，晚期有典型的血水痰；购部听诊可闻及少许细湿性罗音，后期多可闻及水泡音。影像学与实验实检査：X线胸片；常在症状出现后1224小时，双肺可见边缘模糊的网状或点片状阴影；晚期人片侵润性阴影或两肺弥漫性阴影，可形成小脓肿。血气分析：早期低氧血症明显，且不被吸氧所改善：PaCO2早期可降低，PaCO2増高提示濒危。氧合指数（PaO

21、2/FiO2）是诊断ARDS与判断预后的重要指标。诊断标准：ALI诊断标准勺发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；氧合指数（PaO2/FiO2）W300mmHg（无论是否使用PEEP）；X线胸片示双肺侵润影；肺动脉楔压（PAWP）W18mmHg或无左房压力增高的临床证据。ARDS的诊断标准勺发病的高危因素；急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫；氧合指数（PaO2/FiO2）W200mmHg（无论是否使用PEEP）；X线胸片示双肺侵润影；肺动脉楔压（PAWP）W18mmHg或无左房压力增高的临床证据。体液补充量的评估手术中的液体量手术后的液体績（1）基础需要量（2）额外丢失量（十五）体液

22、平衡的监控（1）基础生理儘要鼠（2）术前累计丢失量（3）术中的损失量（4）药物引起的血管扩张（5）第三间歇缺失(十六CardiopulmonarvCerebralResuscitation(CPCR)心肺脑复苏1DiagnosisofsuddenCardiacArrestTheclinicalsignsofcardiacarrestasfollows:UnconsciousnesspulselessnessapneaorgaspingashencyanosisdilatedpupilsSuddenlossofconsciousnessandabsenceofmajorpulses(caroti

23、dandfemoralpulse)aresufficienttojustifydiagnosis.ECGshowsinsuddencardiacarrest：Ventricularfibrillation、entricularstandstill(asystole)electromechanicaldissociationStepsofBLSAirway一airwaycontrolBreathing一artificialventilationCirculation-artificialcirculationDefibrillationEffectivesignsofBLSPalpablepul

24、sesMAP60mmHgReducedpupilsDisappearanceofcyanosisImprovedbreathingConsciousnesschainofsurvivalEarlyaccess:earlyactivationoftheEMSEarlyBLS:BLSisinitiatedwithin4minutesEarlydefibrillation:defibrillatorisattached,asingleshockcanbegivenEarlyALS:ALSisinitiatedwithin8minutesIntegratedpost-cardiacarrestcare5TheChangeFromtoC-A-BThevastmajorityofcardiacarrestsoccurinadult