2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册

1、2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查手册卫生部医政司2012年 10 月第一章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表专家点评意见表典型病历登记表第二章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法第三章抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查病例抽取方法第四章附件附1: I类切口手术名称与ICD-9-CM3对应编码附 2 ：按医院类别抽样的手术名称及分类附 3 ：按照手术部位抽样的具体手术名称附 4：2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查现场考核试题格式第一章2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查评分表（加分制，总分 300分）省（自治区、直辖市） 重点检

2、查项目医院检查时间:年 月 日检查人:总分疗 抗 物 应机 菌 临 用医 构 药 床 管理情况 （100 分）检杳内容具体情况得分1.1抗菌药物临床 应用管理基本情况（22 分）抗菌药物管理工作组组成合理，符合规疋。（1分）1.1.1设立抗菌药物 管理工作组，建立完 善的工作机制，保障 工作顺利开展。（4分）医务、药学等各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性。（1分）组织开展工作并有详细记录。（1分）将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩 效考核体系，有具体落实办法。（1分）1.1.2医疗机构主要 负责人与临床科室负 责人签订抗菌幺药物合所有

3、临床科室均已签署责任状。（1分）责任状指标设定科学，能够结合2011年责任状情况持续改进。（1分）ykJ qy L |ZE|口理应用责任状。（5分）对各临床科室2011年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施。（3分）1.1.3严格医师抗菌 药物处方权限和药师对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格。（1分）处方权和调剂资格授予有正式文件。（1分）抗菌药物调剂资格管理。（8分）有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性。（1分）抽取5名临床医师进行现场考核，考核合格。（5分）1.1.4 建立抗菌药物 临床应用情况排名、 内部公示、报告、诫 勉谈话和奖惩制

4、度。（5分）2012年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告 情况。（1分）对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示。（1分）对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施。（1分）对合理使用抗菌药物行为米取相应奖励措施。（2分）1.2抗菌药物临床1.2.1感染性疾病科有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责。（2分）应用管理支撑体系 建设（16分）建设。（6分）感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记录。（2分）参与医院抗菌药物的管理工作，有记录。（2分）1.2.2临床药师制建

5、设。（6分）配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于5名，二级医院不少于 3名。（2分）临床药师参与所在病区抗菌药物治疗方案、用药医嘱审核与不合理用药干预、对患者用药 教育等临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录。（2分）参与医院抗菌药物的相关管理工作，如：抗菌药物品种与品规遴选临床应用合理性评估和 会诊，并有记录。（2分）1.2.3临床微生物室 建设。（4分）临床微生物室开展病原微生物涂片、分离培养、鉴定和药敏试验等工作，及时准确地出具报告，检验质量付合质控要求。（2分）有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、 培训等技术支持，有工作记录。（2分）

6、1.3.1严格落实抗菌 药物分级管理制度。（8分）制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门 备案。（1分）本机构抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求。（2分）不冋级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好。（1分）特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使 用级抗菌药物，落实情况良好。（4分）1.3.2抗菌药物品种 遴选和数量限定情 况。（11分）抗菌药物品种数符合规疋要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出 规定的，应当严格履行备案程序。（此条不合格的，1.3.2大项不给分

7、）（3分）抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定。（3分）头霉素类、三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真 菌类抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分。（3分）目录外药品临时米购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案。（2分）1.3.3提高临床微生 物标本送检率，加强 限制使用级和特殊使 用级抗菌药物临床应使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。（ 3 分）使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。（ 3分）1.3抗菌药物临床 应用管理工作情况（35 分） 1.4建立

8、抗菌药物 临床应用监测和细 菌耐药监测体系（12 分）用管理。（7分）越级使用抗菌药物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好。（1分）定期组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，有记录。 （1分）1.3.4落实抗菌约物 处方点评制度。（6 分）每个月组织对本机构25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。（3分）对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并米取有效干预措施。严 格执行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定。（2分）1.3.5建立抗菌药物 遴选和定期评估制 度。（3分）新引进、清退、更换抗菌药

9、物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好。（2分）对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并米取相应处理措施。（1分）参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网，建立本机构的抗菌药物临床应用监测网，配 备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）1.4.1抗菌药物临床 应用监测。（6分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施。（2分）1.4.2细菌耐药监测。（6分）参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好。（2分）数据收集、上报、统计、分析准确及时。（2分）定期根据细菌耐药情

10、况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并米取相应措施。（2分）1.5信息化建设体 系（15分）1.5.1抗菌药物医嘱 （处方）信息化管 理。1)2)3)4)5)6)7)8)9)10)11)12)13)14)15)实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理 实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种 实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程 实现特殊使用级抗菌药物网上会诊 实现电子化抗菌药物处方点评 住院患者抗菌药物使用率统计 门诊患者抗菌药物处方比例统计 急诊患者抗菌药物处方比例统计 住院患者抗菌药物使用强度统计并排名 住院患者抗菌药物联合应用比例统计 院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名

11、 I类切口手术抗菌药物预防使用率统计I类切口手术抗菌药物预防用药时机合理率统计 I类切口手术抗菌药物预防使用疗程合理率统计 抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计三级医院 12项15分 8项10分 6项7分 4项3分 10项15分 7项10分 5项7分 2项3分 550肿瘤医院 400儿童医院或妇女儿童医院的儿科（按成人规定日剂量标准计算）： 300实际值:实际值:其中，体重30Kg的病例 例，占比% ;新生儿病例精神病医院 10 0实际值:例，占比%。22住院患者抗菌药物使用率（30分）（含妇幼保健院）、儿童医院、妇女儿童医院: W 60%30分 61 65%15分 65%0分实际值：%(/1

12、50份）口腔医院: 71 75%15分 75%0分实际值：%(/150份）肿瘤医院: 41 45%15分 45%0分实际值：%(/150份）精神病医院 20% 实际值： 肿瘤医院 10%实际值：儿童医院或妇女儿童医院的儿科: 25%实际值： 精神病医院 5%实际值：(/100分分(/100份）份） 清洁手术 预防使用 抗菌药物 情况（110 分）2.4急诊患者抗菌药物处方比例（15分）3.1 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（40分或30分）预防使用抗菌药物综合医院综合医院:W 40% 40%实际值： 口腔医院: 50%实际值：肿瘤医院 10%实际值：150%15150/100/100/100

13、份）份）份）儿童医院或妇女儿童医院的儿科: 50%实际值： 妇产医院 20%实际值： 精神病医院 10% 0分分(/100份）妇女儿童医院的妇产科部分:份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 50%分分分分份）实际值：（注：未开展冠脉造影等血管介入诊断手术的医院，该项总分20分，相应分段分值加倍）00比例=（I类切口手术中预防使用抗菌药物病例数/I类切口手术抽取的总病例数）X 100%专科医院（肿瘤医院）专科医院（儿童医院）原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、腹股沟疝、关节镜检查、颈动脉内膜剥脱、颅骨肿物切除、白内障手术） 10%0分实际值:%(/份）综合1

14、类切口预防使用抗菌药物比例 50%0分实际值:%(/份）原则上不预防使用抗菌药物的 I类切口手术预防使用抗菌药物比例（甲状腺、乳腺、体表 肿瘤切除术，以及子宫、附件良性肿瘤切除手术） 10%实际值：%20100分分分份）综合I类切口预防使用抗菌药物比例 50%2012分 分 分 分份）专科医院（妇产医院）专科医院（口腔医院）3.2冠脉造影等血管介入诊断手术预防使用抗菌药物比例（10分）3.3 I类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率（20 分）合理率=（I类切口手术中品种选择合理 病例数/I类切口手术抽取病例中预防使用 抗菌药物病例数）X 100%原则上不预防使用抗菌药物的I类切口手术预防使用

15、抗菌药物比例（甲状腺手术、乳腺手术、疝修补手术、鞘膜积液切除术、睾丸固定术、赘生指切除手术、肌性斜颈治疗手术、 淋巴管瘤切除手术） 10%0分实际值:%(/份）综合1类切口预防使用抗菌药物比例 50%0分实际值:%(/份）综合1类切口预防使用抗菌药物比例 50%0分实际值:%(/份） 0%0 分0%10 分实际值：% ( /20 份) 100% 86%- 99%71% 85%50% 70%V 50%实际值：%20161280/分 分 分 分 分份）3.4 I类切口手术预防使用抗菌药物用药时机合理率（ 合理率=（I 内给药病例数15分）类切口手术前 0.5-2.0 小时/I类切口手术抽取病例中预

16、防使用抗菌药物病例数）X 100%3.5 I类切口手术预防用抗菌药物使用疗程合理率（20 分）合理率=（I类切口手术疗程合理病例数 /I类切口手术抽取病例中预防使用抗菌药 物病例数）X 100%3.6 I类切口手术预防用抗菌药物联合用药情况（15 分） 100%15分 91% 99%13分 81% 90%10分 60% 80%5分 60%0分实际值：%(/份） 100%20分 81% 99%15分 60% 80%8分 60%0分实际值：%(/份） 72h %(/份）其中-5 丿、I 有% （ /份）0分无15分2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查专家点评意见表项目点评（一）医疗机

17、构抗菌药物临床应用管理情况（一）医疗机构抗菌药物使用情况（三）清洁手术预防使用抗菌药物情况总评省（自治区、直辖市）医院 检查时间:年 月 日检查人:2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查典型病历登记表省（自治区、直辖市）医院 检查时间:年 月 日检查人:病案号疾病（手术）名称抗菌药物使用情况专家点评（典型特点，合理/不合理）第二章 抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查方法注： 1、本次督查抗菌药物范围：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生 物所致感染性疾病病原的药物，以下药物不包括：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药 物，抗病毒药物，具有抗菌作用的中

18、药制剂，局部使用抗菌药物。2、打分：整数分。一、 医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（总分100 分）抗菌药物临床应用管理基本情况（ 22 分）（药学专家负责）设立抗菌药物管理工作组，建立完善的工作机制，保障工作顺利开展（ 抗菌药物管理工作组 （1 分 ） ： 检查方法： 检查要点：4 分）。a.查看设立抗菌药物管理工作组的文件。1. 工作组设在药事管理与药物治疗学委员会下。2. 成员包括医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责 人，以及相关专业（如呼吸、ICU、外科等）高级专业技术职务任职资格医师。3. 工作组组长由院长担任。1 项不符合不得分。b.以上任何医务、药学等

19、各部门职责分工明确，落实责任制，工作机制具有操作性 检查方法： 检查要点：（1 分） ：c.d.3.查看医院文件及工作记录。1. 有明确的工作制度（应包括参与管理的部门，牵头部门，各部门的职责及分工，定 期召开会议的规定等）。2. 医务、感染管理、药学、临床微生物、信息等多部门共同参与抗菌药物应用管理。 各部门职责明确，有具体分工。4. 有明确的管理工作牵头部门。项不符合不得分。以上任何组织开展工作并有详细记录 （1 分） ： 检查方法： 检查要点：2.3.查看工作组的工作记录，并询问有关人员核实开展工作情况。1. 根据制度规定定期开展工作、召开会议。有具体工作记录。 工作记录有明确时间、参加

20、人员签到、主题和汇报内容、决议等佐证材料。项不符合不得分。以上任何 1 将抗菌药物临床应用情况纳入医师、药师职称晋升、评先评优、定期考核、收入分配、绩效考核 体系，有具体落实办法 （1 分） ： 检查方法： 检查要点：2.以上任何查看文件、制度，以及工作组工作记录，或医院其它有关工作记录或会议记录。1. 有相关制度。 有具体落实（体现在职称晋升、评先评优、年度考核、奖金分配、绩效考核、处方 权限、医院表彰、经济处罚等方面，至少 2 项）。1项不符合不得分。1.1.2 医疗机构主要负责人与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状 a. 所有临床科室均已签署责任状 （1 分） ：检查方法：查看 2

21、012 年抗菌药物合理应用责任状。（5 分）。检查要点： 1. 有 2012 年抗菌药物合理应用责任状。2. 包括所有涉及抗菌药物使用的科室。3. 包括专项整治要求的主要指标（至少 6 项）。4. 责任状由院长和科主任签名。以上任何 1 项不符合不得分。b. 责任状指标设定科学，能够结合 2011 年责任状情况持续改进 （1 分） ：检查方法：查看 2012 年抗菌药物合理应用责任状，查看 2011 年度医院及科室各项指标数据。 检查要点： 1. 各科室指标差异化设定，与科室收治病人结构相符。2. 各科室各指标设定参照 2011 年度全年或某时段医院及科室各项指标数据。3. 与 2011 年各

22、项指标数据相比，能体现出持续改进。以上任何 1 项不符合不得分。c. 对各临床科室 2011 年责任状完成情况有考核、有评估、有干预措施（检查方法：检查要点：3 分）：以上每条查看医院年度目标考核有关材料。1. 医院对科主任年度考核中包含抗菌药物合理应用考核。2. 对考核结果有分析。3. 根据考核结果有奖励、有处罚。1 分，无第 1 条该项不得分（ 3 分）。1.1.3 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理 （8 分） 对医师或药师培训并考核合格后，授予相应级别抗菌药物处方权限和调剂资格（ 检查方法：a.检查要点：以上任何1 分）： 查看 2012 年的培训记录和考核资料，从人力

23、资源部门调取全院医师、药师名单，与 签到、刷卡记录或参加考试总人数核对。1. 有 2012 年培训考核资料（包括签到或刷卡记录、讲义、试卷、照片）。2. 全院 95%以上具有处方权医师和调剂资格药师接受培训，并考核合格（包括现场和 网络培训、考试）。1 项不符合不得分。b.处方权和调剂资格授予有正式文件（ 1 分）： 检查方法： 查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件， 分级管理有关最新文件。检查要点： 1. 有处方权和调剂资格授予的正式文件（医院正式文件）。2. 医师的处方权级别明确 （包括医师职称及有开具权限的抗菌药物级别 级、限制使用级、特殊使用级）。当地省级卫生行政部门颁布的抗菌药物非

24、限制使用c.3. 医师的抗菌药物处方权限与 抗菌药物临床应用管理办法 和当地省级卫生行政部 门的相关规定相符。以上任何 1 项不符合不得分。有落实处方权限和调剂资格管理的相应措施，具有可操作性（ 检查方法：1 分）：与医疗机构医务人员名单核对， 找出未检查要点：2.查看处方权和调剂资格授予的医院正式文件， 被授予抗菌药物处方权的医师。 1.未被授予抗菌药物处方权的医师不能开具抗菌药物处方 （抽查 2 名医师现场开电子 处方，无电子处方的查 2.3 和 2.4 检查项所抽查的所有门急诊处方有无未被授予抗 菌药物处方权的医师开具抗菌药物处方）。如医院提供资料表明 100%医师已获得抗菌药物处方权，

25、则要求医院提供所有医师 名单的纸质资料并加盖医院章 （带回督查组） ，与培训签到及考试名单对照是否属实。以上第 1 条不符合该项不得分（ 1 分），如第 d. 抽取 5 名临床医师进行现场考核，考核合格（检查方法：2 条不符合 1.1.3 全项不得分（ 8 分）。5 分）：5 名临床医师（ 2 名副高以上），结合医院抗菌检查要点：2.3.评分：答对督查专家从全院医师名单中随机抽取 药物管理制度、相关工作流程、抗菌药物分级管理具体办法和抗菌药物临床应用常识 进行考试。1. 进行现场闭卷考试。共 10 题（从该院抗菌药物管理制度中出 3 题，药品级别 +权限 3 题，该院培训考核 的试卷中选取 3

26、 题，随机 1 题），督查组到被查医院后现场出卷 试卷格式见附件 1 。 试卷带回保存。7 道题以上合格，每 1 名医师合格得 1 分。1.1.4 建立抗菌药物临床应用情况排名、内部公示、报告、诫勉谈话和奖惩制度 （5 分 ）a. 2012 年上半年本机构限制使用级和特殊使用级抗菌药物使用情况向上级卫生行政部门报告情况 （1 分） ： 检查方法：查看医院上报资料，或从上级卫生行政部门查记录，有即给分。 对临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行排名并予以内部公示（ 检查方法：请医院提供相关资料，包括纸质材料、医院网络材料等。b.1 分）：c.检查要点： 1.有合理的公示形式 （医院文

27、件、院网公示、书面通告资料、 医院醒目处张贴等均可） 。 2. 公示内容：全院使用量排名前十位抗菌药物； 抗菌药物使用率和使用强度等指标 （按 科室，至少包括该 2 项）。3. 科室公示内容要排名： 对抗菌药物使用率和使用强度等指标进行科室排名， 量前十位抗菌药物前 3 位科室排名。4. 公示频率：至少每季度 1 次。 以上任何 1 项不符合不得分。 对有明显不合理使用的医师进行批评教育，诫勉谈话或采取相应惩罚措施（ 检查方法： 检查要点：2.1 分）：全院用以上任何请医院提供相关资料。1. 医院能提供通过什么方法或措施发现用药不合理的医师的材料。 对有明显不合理使用的医师有干预措施 （包括批

28、评教育、 上公示或经济处罚等均认可），必要时请当事医师面谈核实。3. 干预后有明确记录或佐证材料。1 项不符合不得分。诫勉谈话、 全院通报， 网d.对合理使用抗菌药物行为采取相应奖励措施（2 分）：检查方法：请医院提供相关资料。 检查要点： 1. 医院管理制度中对合理使用抗菌药物的科室或医师有奖励规定。对合理使用抗菌药物的科室或医师实施了相应奖励。以及在职称晋升、 评先评奖励措施包括全院通报表扬、 上网通报表扬、 经济奖励，优、年度考核、奖金分配等中予以体现，不管哪种奖励形式均认可，必要时请当事 医师面谈核实。2012 年以来无以上任何一种奖励措施不得分。1.2 抗菌药物临床应用管理支撑体系建

29、设（ 16 分） 1.2.1感染性疾病科建设（ 6 分）（感染专家负责）a. 有独立的感染性疾病科建制，配备感染性疾病专业医师，明确工作职责（2 分）：检查方法：查看医院执业许可证和副本、科主任任命文件、工作制度等，必要时现场查看，科 室人员由人力资源部门提供支持材料。检查要点：1. 有独立的感染性疾病科建制（有相应门诊或 有专职的感染性疾病专业医师。 工作制度明确从事感染诊治、感染会诊、抗菌药物使用管理等工作，或有从事以 上工作的具体支持证据。评分：以上均符合得 2 分。只符合 1、 2，得 1分；只符合 1 或以上 3 条均不符合不得分。感染性疾病科医师参与临床抗菌药物使用的会诊工作，有记

30、录（检查方法：查看医院提供/ 和病房）。2.3.2 分）：2 月内有相应会诊和记录的病历至少 5 份，少 1 份不得分。2 分）： 查看文件、制度和资料，查看病历。参与医院抗菌药物的管理工作，有记录（检查方法：检查要点：2.1.2.2抗菌药物管理工作组成员中有感染性疾病科医师。工作组会议记录中有感染性疾病科医师参加的证据。 医院特殊使用级抗菌药物使用的会诊人员名单中有符合要求的感染性疾病科医 师，并切实参与特殊使用级抗菌药物使用会诊（从b项5份病历中查看，或由医院另提供 2 月内相应病历）。评分：以上均符合得 2分。只符合 1、 2或只符合 3得 1分；以上均不符合不得分。 临床药师制建设（

31、6 分）（药学专家负责）配备一定数量的专职临床药师，三级医院不少于 5名，二级医院不少于 3名（2分）： 检查方法：查看临床药师排班表、人员配置并临床现场考核；查看药历、病例分析、医嘱审核 记录、用药教育等原始记录。检查要点： 1. 设有抗菌药物等相关专业（抗菌药物专业、呼吸科、感染科、床药师。ab.3.ICU、血液科等）临临床药师专职、专科，人员资质和数量符合卫生部的相关规定医院级别要求。 评分：以上每符合 1条得 1 分。 临床药师参与所在病区抗菌药物临床应用相关专业技术支持和管理，并有记录（ 检查方法：查看文件、资料和病历。2 分）：1.2.3检查要点： 查看针对抗菌药物临床应用的参与治

32、疗方案制订、 病例分析、 医嘱审核、 医护咨询、 药物不合理使用干预、对患者用药教育等原始记录，每位临床药师每月应有参与临 床医疗工作的相关记录。评分：医院与上述抗菌药物治疗相关专业的临床药师全职开展工作并有明确记录，得 则，不得分。参与医院抗菌药物的相关管理工作（2 分）：检查方法： 查看医院管理工作制度、 抗菌药物管理工作组工作记录或 /和抗菌药物使用的会诊记 录，抗菌药物遴选和监督检查、处方点评后的用药趋势分析记录。检查要点： 1. 有临床药师参与医院抗菌药物相关管理的工作制度。有工作记录（如参与抗菌药物品种、品规遴选、处方点评用药趋势分析，监督检 查，会诊等） 。每月开展以上相关管理工

33、作（处方点评由调剂药师承担） 。 评分：以上均符合得 2 分，只符合其中 2项得 1分，均不符合不得分。临床微生物室建设（ 4 分）（感染专家负责）a. 临床微生物室开展病原微生物涂片、 分离培养、 鉴定和药敏试验等工作， 及时准确地出具报告，c.2 分；否检验质量符合质控要求（ 2 分）： 检查方法： 检查要点：2.3.4.请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。1. 常规开展以上微生物检验工作。 检验质量符合质控要求。 危急值（特殊病原体检测结果、血培养阳性报警等）及时报告。 日常提供分级报告。评分：以上均符合得 2分。只开展常规检验工作， 不能做到危急值报告或 / 和日常提供分级报

34、告 得 1 分；不能常规开展检验工作不得分。而且工作组会议记录中有临床b. 有专人负责与临床沟通，参与抗菌药物临床应用管理，为临床抗菌药物合理应用提供咨询、培 训等技术支持，有工作记录 （2 分 ） ： 检查方法：请医院提供相关支持材料，必要时实地查看实验室。 检查要点： 1. 抗菌药物管理工作组成员中有临床微生物室主任， 微生物室主任参加的证据。有专人负责与临床沟通 （对不合格标本能主动要求重新留送， 对有异义的或医师 解读有困难的检测结果主动向主管医师提醒或解释， 危急值结果及时主动通知临 床医师等）。及时提供病原学监测资料（病原分布构成、耐药性统计，至少每半年一次）。评分：以上均符合得

35、2 分。只符合 1或2或3得 1分，均不符合不得分。35 分）（药学专家负责） （8 分 ）1.3 抗菌药物临床应用管理工作情况（1.3.1 严格落实抗菌药物分级管理制度制定本机构抗菌药物分级管理目录，并向核发其医疗机构执业许可证的卫生行政部门备案 （1 分）： 检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录以及医院备案资料，或从上级卫生行政 部门查备案记录，有备案得 1 分。抗菌药物分级管理目录是否符合省级分级管理目录等相关要求（ 2 分）： 检查方法：查看医院正在执行的抗菌药物分级管理目录，并与当地省级卫生行政部门颁布的抗 菌药物分级管理有关最新文件作比较。检查要点： 1. 与当地省级分

36、级管理目录比较，是否存在特殊使用级抗菌药物降级为限制使用级 或非限制使用级使用。与当地省级分级管理目录比较，是否存在限制使用级抗菌药物降级为非限制使用 级使用评分：以上检查要点出现任何 1 项不得分。不同级别抗菌药物处方权限相关管理制度具有可操作性，落实情况良好（1 分） ：检查要点： 1. 有电子处方和电子医嘱的医院，现场抽查门诊处方（限制使用级）、急诊处方和 住院医嘱（特殊使用级）各 1 名医师开具相应处方或医嘱，对越级使用有无限 定设置。无电子处方医院， 查看门急诊处方 （二）医疗机构抗菌药物使用情况 2.3 和 2.4 项抽取的所有门急诊处方），有无违反分级管理规定的处方。评分：查到任

37、何能越级开具抗菌药物处方或医嘱证据的，该项不得分。特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定规范，会诊流程具有可操作性，门诊不使用特殊使用级 抗菌药物，落实情况良好（ 4 分）：检查方法：查看医院文件，以及使用特殊使用级抗菌药物病历的会诊情况（从 2.2 住院患者抗 菌药物使用率检查项抽取的 150 份病历中选取），并查门诊处方（二）医疗机构 抗菌药物使用情况 2.3和2.4 项抽取的所有门急诊处方） 有无特殊使用级抗菌药物， 网络会诊要查看实地演示。检查要点： 1. 医院有特殊使用级抗菌药物会诊人员资质认定的正式文件，人员经抗菌药物管理 工作组认定。2. 特殊使用级抗菌药物会诊人员的资质符合 抗菌药

38、物临床应用管理办法 规定（具 有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、血液科、微生 物检验科、药学部门具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专 业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任）。有明确的会诊流程（有现场会诊的规定，或网络会诊流程）。会诊流程具有可操作性（医院提供会诊单记录、具体的会诊病程记录、管理部门 批准使用的书面或电子审批单等证明）。1.3.1 项）不评分：以上每符合 1 条得 1 分。如查出门诊使用特殊使用级抗菌药物，该大项（ 给分（ 8 分）。a. 抗菌药物品种数符合规定要求，并向卫生行政部门备案。医疗机构抗菌药物品规数量超出规定 的，应当严

39、格履行备案程序（检查方法：物品种数。检查要点：1.3.2 抗菌药物品种遴选和数量限定情况（ 11 分）3 分）：从信息系统中导出 2012 年 1 月至检查日的所有药品采购入库清单，查看医院抗菌药查看医院向卫生行政部门备案文件， 超出品规数经卫生行政部门同意批复的备案表。抗菌药物品种数符合规定要求 （三级综合性医疗机构不超过 50 种，二级综合性医 疗机构不超过 35种，口腔医院不超过 35 种，肿瘤医院不超过 35种，儿童医院 不超过 50 种，精神病医院不超过 10 种，妇产医院（含妇幼保健院）不超过 40 种）。并获当地卫生行政部门批准。1.3.2 大项不给分 （共 11 分）。确因临床

40、工作需要，抗菌药物品种超过规定的，应当向核发其医疗机构执业许 可证 的卫生行政部门备案， 详细说明原因和理由，评分：两项均符合或无超品种情况得3分，以上任何 1 项不符合，b. 抗菌药物供应目录品种、品规结构科学合理，符合规定（3分）：具有相似或者相同药理学特征检查方法：查 2012 年 1 月至检查日的所有药品采购入库清单。 检查要点： 1. 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过 2种， 的抗菌药物不重复采购。类别要多元化，同类产品选择主流产品，经典品种青霉素G头孢唑啉、头孢呋辛、 头孢曲松、克林霉素、SMZ-T M原则上必须配备。评分：上述任何 1 项不符合不得分。c. 头霉素类、三代及

41、四代头孢菌素（含复方制剂）类、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和深部抗真菌类 抗菌药物品规数量符合要求，任何一项不符合不得分（ 3 分）： 检查方法：查 2012 年 6 月以后的药品采购入库清单。检查要点： 1. 头霉素类抗菌药物不超过 2 个品规。5 个品规，注射三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过 剂型不超过 8 个品规。碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过 3 个品规。4 个品规。氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过5.深部抗真菌类抗菌药物不超过 5 个品种。评分：以上任何 1 项不符合不得分。d. 目录外药品临时采购管理符合规定，并按要求向卫生行政部门备案（ 检查方法：

42、2 分）： 查看目录外药品临时采购操作程序（制度）和临时采购申请表，查看药库采购入库 清单，对比采购数量是否与临时采购申请表申请数量相符合。1. 有目录外药品临时采购操作程序或制度。 采购管理符合规定（由临床科室提出申请，经本机构抗菌药物管理工作组审核同 意，或经药学和医务共同审核同意后，由药学部门临时一次性购入使用）3. 同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序每年不超过 5 例次。4. 目录外药品临时采购应当每半年向卫生行政部门备案。 评分：以上任何 1 项不符合不得分，无目录外药品临时采购得 2 分。1.3.3 提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理（ 染

43、专家负责）a. 使用限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于 （3 分）：检查要点：2.7 分 ） （感50%检查方法：从 2.2 住院患者抗菌药物使用率检查项抽取的 150 份病历中，抽出所有使用限制使 用级抗菌药物的病例数为分母，使用前（采样时间在抗菌药物执行医嘱时间前，采样时间可从 检验医嘱执行时间、护理记录，或微生物检验报告单的标本接收时间中确定，夜间血培养标本 采集时间可以报告单标本接收时间 +12 小时确定）有微生物标本采样送检的病例数为分子，送 检率=抗菌药物使用前微生物检验样本送检的病例数/使用限制使用级抗菌药物病例数X100%评分：送检率50%

44、# 3分，V 50%得分。【备注：按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查可作为计算微生物标本送检率：PCT）】80% （3 分 ）： 月内出院病例或运行无菌体液细菌涂片； 2.合格标本细菌培养； 3. 肺炎链球菌尿抗原； 4. 军团菌抗原 /抗体检验；真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（20 份（ 2使用特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于 检查方法：随机抽查治疗使用特殊使用级抗菌药物的住院病历 病历），按以上相同检查方法检查。评分：送检率80%# 3分，V 80坏得分。1 分）：b 项检查的病历中，查看是否有越越级使用抗菌药

45、物具体工作流程具有可操作性，落实情况良好（ 检查方法：查阅医院相关规章制度和工作流程；从以上 a 和级使用，如有则分析越级使用有无具体工作流程以及是否具有可操作性（如有电话授权方式、 不超过 24 小时临时医嘱或处方的限定， 24 小时内补办越级使用手续的具体病程记录等均可） ， 有无未执行流程越级使用现象。2.检查要点： 1. 管理制度中有越级使用相关规定。 越级使用有具体工作流程。工作流程具有可操作性。无越级开具抗菌药物长期医嘱。无未执行流程越级使用现象。 评分：以上任何 1 项不符合不得分。1.3.4 落实抗菌药物处方点评制度（ 6 分）a. 定期组织感染、 药学等相关专业技术人员对抗菌

46、药物处方、 医嘱实施专项点评， 有记录（ 1 分）： 检查方法： 查抗菌药物处方、医嘱专项点评记录。4. 4. 1. 有抗菌药物处方点评制度。 应包括门急诊处方点评及住院医嘱点评。 每月开展点评。评分：以上任何 1 项不符合不得分。b. 每个月组织对本机构 25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师 不少于 50 份处方、医嘱（ 3 分）： 检查方法：检查要点：2.3.医院提供有抗菌药物处方权医师总数，计算 处方数和住院医嘱数，求出每月平均数。1.每月平均门急诊处方点评数达到或超过规定数（有处方权医师总数X25% 50）每月平均住院医嘱点评例数 （每条长期医嘱按 1 例

47、次计）达到或超过规定数 （有 处方权医师总数X 25%。评分：以上均符合得 3分，只符合第 1条得 1 分，只符合第 2条得 2分。c. 对抗菌药物处方、医嘱专项点评存在的不合理用药问题进行通报并采取有效干预措施。严格执 行限制处方权、取消处方权和调剂资格有关规定（ 检查方法： 检查要点：2012 年 6 月份以来每月点评的门急诊检查要点：2.2 分）： 查看处方点评资料、抗菌药物管理工作组记录及医院其它相关记录。1 .对抗菌药物处方、医嘱专项点评结果有分析。2. 对存在的不合理用药有反馈机制 （向不合理用药医师反馈， 短信、网络反馈均可） 。 对明显不合理用药进行通报（全院口头通报、网络公示

48、、张贴通报等均认可） 对明显不合理用药有干预（全院通报批评、经济处罚、处方权或调剂资格限制或 取消等均认可） 。评分：以上均符合得 3分，只符合第13条得1分。1.3.5建立抗菌药物遴选和定期评估制度（ 3分）a. 新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规流程具有可操作性，落实情况良好（ 检查方法：3.4.检查要点：书面、电话（有记录）、2 分）： 查看 2012 年以来抗菌药物管理工作组和医院药事管理与药物治疗学委员会会议中有 关新引进、清退、更换抗菌药物品种或品规的会议记录。如有新引进、清退、更换抗 菌药物品种或品规，核查药库采购入库清单。1. 新引进抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（新引

49、进由临床科室提交申请报告，经药学部门提出意见后， 由抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意， 并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购 供应目录） 。2. 清退抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。（临床科室、药学部门或抗菌药物 管理工作组提出清退意见， 清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同 意后报药事管理与药物治疗学委员会备案执行）更换抗菌药物品种或品规符合管理办法规定。 （临床科室、药学部门或抗菌药物 管理工作组提出更换意见， 更换意见经药事管理与药物治疗学委员会讨论通过后 执行）。以上规定均具有可操作性，能够体现具体流程和责任人。5. 清退或者更换

50、的抗菌药物品种或品规原则上 药物供应目录。6. 新引进、更换抗菌药物品种周期不少于 评分：以上均符合或至检查时未有新引进、更换情况得3.12 个月内不得重新进入本机构抗菌1 年。2 分，上述任何 1 项不符不得分。9) b. 对抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并采取相应处理措施（ 检查方法：1 分）：查看 2012 年以来抗菌药物管理工作组、参与抗菌药物管理的职能部门、药学部门的调查和会议记录，调查报告，处理记录等。检查要点：2.3.1.每半年至少 1 次对以下至少一项抗菌药物临床应用异常情况开展调查（使用量异 常增长的抗菌药物；半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；经常超适应证、超 剂量使用

51、的抗菌药物； 企业违规销售的抗菌药物； 频繁发生严重不良事件的抗菌 药物）。 有调查报告，且内容符合要求（有时间、目的、方法、结果、结论）。 调查后确实存在问题的有处理的证明材料（如暂停、清退、限量使用药物，对当 事医师进行经济处罚、处方权限定或取消、降职、暂定晋升、大会通报批评、网 络通报批评等处理均认可）。评分：以上任何 1 项不符合不得分。1.4 建立抗菌药物临床应用监测和细菌耐药监测体系（1.4.1 抗菌药物临床应用监测（ 6 分） 参加国家级或省级抗菌药物临床应用监测网， 应的设备、设施和人员条件，保障工作运行良好（ 检查方法：12 分）（药学专家负责）a.建立本机构的抗菌药物临床应

52、用监测网， 配备相2 分）： 医院提供参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评估给分，没参网不得 分。上报、统计、分析准确及时（ 2 分）： 查看相应监测网提供的资料，或医院提供的资料，综合评估给分。2 分）：数据收集、检查方法： 能够根据分析结果，提出相关干预和改进措施（ 检查方法：查看医院提供的资料（如抗菌药物管理工作组会议记录，或药学、医务、院感等部 门的工作记录），综合评估给分，无相应干预措施不得分。1.4.2 细菌耐药监测（ 6 分） 参加国家级或省级细菌耐药监测网，建立本机构的细菌耐药监测网，配备相应的设备、设施和 人员条件，保障工作运行良好（ 2 分）： 检查方法：医院提供

53、参网佐证材料，现场查看设备、设施和人员，综合评估给分，没参网不得a.b.a.分。b.c.数据收集、上报、统计、分析准确及时（ 2 分）：检查方法： 查看相应监测网提供的资料， 或医院提供的资料 （细菌耐药原始数据库、 上报数据、 统计资料、对监测统计结果的分析等），综合评估给分。定期根据细菌耐药情况，统计细菌耐药信息，发布耐药预警并采取相应措施 （2 分 ） ： 检查方法：查看细菌耐药预警的制度，查看医院提供的 2012 年以来的资料（如细菌耐药监测、 统计资料，抗菌药物管理工作组会议记录等）。检查要点： 1. 有细菌耐药预警制度。至少每半年 1 次统计细菌耐药信息。对细菌耐药监测资料进行分析

54、解读，提交抗菌药物管理工作组作为采取干预措施 的重要依据评分：以上各项均符合得 2分，只符合 1不得分，符合 1,2 得 1分。1.5 信息化建设体系（ 15 分）（信息专家负责）1.5.1 抗菌药物医嘱（处方）信息化管理（ 15分）以下为抗菌药物信息化管理条目解读和检查方法：实现医师抗菌药物处方权和药师抗菌药物处方调剂资格电子化管理。解读：在信息系统中，所有拥有抗菌药物处方权的医师分别授予非限制使用级、限制使用级和 特殊使用级处方权，所有抗菌药物在信息系统中分别设置非限制使用级、限制使用级和特 殊使用级，在医师工作站把以上两者关联，控制各级医师处方权限使用不同等级的抗菌药 物。药师授予抗菌药

55、物处方调剂资格，没有调剂资格的药师不能调剂抗菌药物处方。检查方法： 医院提供授予非限制级和限制级医师工号， 在医师工作站开具限制级或特殊级抗菌 药物，是否有提示超权限或需审批。医院提供没有调剂资格的药师工号，查看是否可以调 剂抗菌药物。1)2)实现电子化手段控制抗菌药物使用的品种。解读：抗菌药物使用的品种控制方法有：对I类切口手术抗菌药物预防使用品种实施控制;根据疾病控制抗菌药物品种。检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1 种，但不限于以上列举的控制方法。3)实现电子化手段控制抗菌药物使用的疗程。解读：抗菌药物使用的疗程控制方法有：对外科手术患者围术期预防使用抗菌药物实施疗程控制;对非手

56、术患者抗菌药物预防用药实施疗程控制;对抗菌药物治疗用药实施疗程控制。检查方法：现场查看。至少实现以上控制方法的1 种，但不限于以上列举的控制方法。4)实现特殊使用级抗菌药物网上会诊。 解读：能够在医院网络上实现电子化特殊使用级抗菌药物的会诊申请和批复。 检查方法：现场查看特殊使用级抗菌药物的网络会诊申请和批复。5)实现电子化抗菌药物处方点评。解读：能够根据条件自动过滤出不合理使用的处方（医嘱） 检查方法：查看软件是否达到功能要求。，并能够统计分析。6)住院患者抗菌药物使用率统计。 解读：按时间段、按院科两级统计出院患者抗菌药物使用率。 检查方法：能够查询和打印。7)门诊患者抗菌药物处方比例统计

57、。 解读：按时间段、按人次、分院科两级统计抗菌药物使用率。同一门诊号同 果 1 人次有多张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。 检查方法：能够查询和打印。1 天算 1 人次，如8)急诊患者抗菌药物处方比例统计。 解读：按时间段、按人次统计抗菌药物使用率。同一急诊号同一天算 张处方，只要任一张处方使用抗菌药物就认为使用。 检查方法：能够查询和打印。1 人次，如果 1 人次有多10)抗菌药物使用强度统计并排名。 解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用强度。 检查方法：能够查询和打印。住院患者抗菌药物联合应用比例统计。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物联合使用比例。联合用药判定标准是同一

58、患者同时使 用 2 种及以上抗菌药物即为联合用药。检查方法：能够查询和打印。11)12)13)14)15)院、科两级抗菌药物使用量、使用金额排名。解读：按时段、分院科两级统计抗菌药物使用量、使用金额排名。 检查方法：能够查询和打印。I 类切口手术预防抗菌药物使用率统计。 解读：按时段、分院科两级统计 I 类切口手术预防抗菌药物使用率。 检查方法：能够查询和打印。I 类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率统计。 解读：按时段、分院科两级统计 I 类切口手术预防抗菌药物用药时机合理率。 检查方法：能够查询和打印。I 类切口手术预防抗菌药物使用疗程合理率统计。 解读：按时段、分院科两级统计 I 类切口

59、手术预防抗菌药物使用疗程合理率。 检查方法：能够查询和打印。抗菌药物使用病例微生物标本送检率统计。解读：按时段、分院科两级分别统计使用抗菌药物的住院患者微生物标本送检率。 检查方法：能够查询和打印。医疗机构抗菌药物使用情况（总分90 分） （药学专家负责）病例抽样见第三章。以下药物不计入以下指标：用于治疗结核病、寄生虫病、麻风病的抗菌药 物、抗病毒药物、具有抗菌作用的中药制剂、局部使用抗菌药物。2.1住院患者抗菌药物使用强度（ 30 分）由信息专家抽取的 120 份归档病历，按信息专家打包好的病历先后顺序检查，不得挑选和随意 抽取。剔除住院天数不在 3-30 天内的归档病历，直至符合检查要求的

60、病例满 100 份为止。如果按先 后顺序查完所有 120份病历，符合检查要求病例仍未达到 100 份，按实际病例数统计。请医院临床药师配合，将每个病历的每个抗菌药物每天用量、使用天数、住院天数等输入抗菌 药物使用强度软件，按以下公式计算使用强度，出院带药不计入使用强度：2.2使用强度=抗菌药物消耗量（累积 DDD数） /同期收治患者人天数X 100（单位：DDD/100人天） 住院患者抗菌药物使用率（ 30 分）同上，由信息专家抽取的 120 份归档病历，按信息专家打包好的病历先后顺序检查，不得挑选 和随意抽取。剔除住院天数不在 3-30天内的归档病历，直至符合检查要求的病例满 1 00份为止