医学专题血液透析患者高血压及处理

1、血液透析患者高血压及处理倪西泉2013.11.242021/7/20 星期二1血液透析患者高血压发生率达8090%；透析过程中1020%的病人血压升高 透析前血压正常，透析中逐渐升高 透析前血压高，透析中血压进一步升高2021/7/20 星期二2透析病人高血压定义： 透析前血压140/90mmHg透析中高血压定义： 透析中血压增高10/5mmHg2021/7/20 星期二3高血压的症状复杂多样部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失眠等。部分患者出现并发症才被发现。2021/7/20 星期二4心血管疾病卒中高血压损伤多器官GFR降低CCr

2、降低血肌酐升高尿蛋白增高心力衰竭、 冠心病、心肌梗死动脉硬化内皮功能受损高血压性视网膜病变 GFR：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率2021/7/20 星期二5高血压的危害加速肾功能的恶化，导致CKD进展导致LVH和动脉粥样硬化；CVD发生率和死亡率增加 。 心力衰竭 脑出血 缺血性心脏病（急性心肌梗塞） 2021/7/20 星期二6心血管疾病占终末期肾脏病死亡率的4050%，并且终末期肾脏病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持续增高的动脉血压与增加的心血管疾病死亡密切相关高血压是尿毒症病人预测心血管疾病的最重要危险因素2021/7/20 星期二7MHD患者高血压原因原因很多！与体

3、内水分过多及毒素蓄积关系密切水钠潴留，容量负荷增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活交感神经系统兴奋血管活性物质增加、舒血管物质减少细胞内游离钙增加重组人促红细胞生成素对血压的影响2021/7/20 星期二8透析中高血压发生机制肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活透析液高钙高钠透析低钾降压药物被清除交感神经兴奋2021/7/20 星期二9危险因素生活方式对透析病人高血压的影响吸烟紧张、焦虑、失眠高钠饮食运动少肥胖2021/7/20 星期二10多数为容量依赖性高血压，少数为肾素依赖性高血压老年病人多数为单纯收缩压升高，昼夜节律消失，夜间和清晨血压升高明显透析病人高血压的特点2021/7/20 星期二1

4、1多在透析中后期发生血压逐渐升高在透析中常常不能自行缓解，且对降压药反应较差透析结束后血压逐渐下降到透析前水平透析病人高血压的特点2021/7/20 星期二12 透析患者血压控制的目标值 K/DOQI指南： 透析前：140/90mmHg 透析后：130/80mmHg 我国：高龄患者： 160/90mmHg2021/7/20 星期二13治疗生活方式的调整血液净化治疗的调整降压药物治疗其他治疗2021/7/20 星期二14MHD高血压的治疗改善生活行为戒焦躁、戒烟酒控制水：体重增加 1kg/d限制钠盐 23g/d控制磷保持合理的营养，适量运动控制钾2021/7/20 星期二15 血液净化治疗的调整

5、透析超滤-逐步达到干体重调整透析液钠、钾、钙浓度血液滤过、血液透析滤过对体重增长过多或对超滤不耐受者，延长透析时间，增加透析频率2021/7/20 星期二16 降压药物治疗 CKD患者降压药物的选择原则 降低血压 延缓CKD进展 降低CVD风险首选既能降压，又能降低CVD危险的降压药物2021/7/20 星期二17K/DOQI推荐意见推荐优先使用可抑制肾素-血管紧张素的药物，如ACEI和ARB；因为它们可逆转左室肥厚、减少交感神经兴奋、降低脉波传导速率、提高内皮功能、减轻氧化应激有独立于降压之外的减少蛋白尿、延缓肾脏病进展的作用2021/7/20 星期二18大多数CKD患者需要2种或2种以上的

6、降压药物，才能使血压达到目标值优先选择的药物达到最大量或出现副作用而血压仍未达标时，联合其他降压药物加强降压效果相互减轻副作用费用低廉依从性好2021/7/20 星期二19 钙通道阻滞剂（CCB） 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 血管紧张素II受体拮抗剂（ARB） 受体阻滞剂（BB） 受体阻滞剂 利尿剂六大类降压药物：2021/7/20 星期二20降压药物治疗- CCB作用机制：阻断血管平滑肌细胞上的钙通道副作用：心动过速、头痛、踝部水肿、面部发红、牙龈增生、一过性肝功能异常 优点：可治疗心绞痛常用药物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平2021/7/20 星期二21降压药物治疗- ACEI作用

7、机制：抑制组织和循环中血管紧张素的转换；抑制激肽酶从而抑制缓激肽的降解，后者促进NO和前列腺素的合成 副作用：咳嗽、高血钾、白细胞减少、肝损害 优点：治疗心力衰竭，逆转LVH，减少CVD事件常用药物：卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利 血液透析容易清除 2021/7/20 星期二22降压药物治疗- ARB作用机制：阻断血管紧张素与型受体的结合副作用：同ACEI，但发生率低 优点：同ACEI常用药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦2021/7/20 星期二23降压药物治疗- 受体阻滞剂作用机制：降低肾素释放，调整中枢肾上腺素能活性，抑制去甲肾上腺素释放 副作用：心动过缓、支气管痉挛、加重

8、心衰、增加胰岛素抵抗，加重血脂异常优点：治疗心力衰竭，治疗心绞痛，治疗心动过速和房颤，减少CVD事件常用药物：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛 血液透析容易清除2021/7/20 星期二24降压药物治疗- 受体阻滞剂作用机制：拮抗儿茶酚胺对1受体的作用，抑制血管收缩 副作用：体位性低血压、头痛、恶心优点：可治疗良性前列腺增生常用药物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、乌拉地尔 2021/7/20 星期二25降压药物治疗-利尿剂作用机制：减少容量负荷，减少钠负荷副作用：导致血容量不足，尿酸升高，低钾，低钠，血糖异常优点：治疗心力衰竭，治疗高钾血症常用药物：血液透析患者选攀利尿剂，如呋塞米（速尿） 对无尿的患者无用2021/7/20 星期二26其他治疗肾动脉狭窄：介入治疗双肾切除调整促红细胞生成素剂量继发性甲状旁腺功能亢进的治疗2021/7/20 星期二27透析中高血压的处理卡托普利 25mg 含服硝苯地平 10mg 含服酚妥拉明 5mg 静脉推注或肌肉注射2021/7/20 星期二28透析中高血压的处理硝酸甘油：静脉泵入 开始剂量为5g/min； 每5分钟增加5g/min， 如在20g/min时无效可以10g/min递增。乌拉地尔： 首先1