创伤急救学课件：骨盆创伤

1、骨盆创伤解剖概要 骨盆由髂骨、耻骨、坐骨、尾骨组成盆腔的动脉盆腔的神经骨盆的保护作用神经，血管盆腔脏器泌尿，生殖和消化膀胱，尿道，直肠生物力学应力传递站立时骶股弓（主弓）副弓坐位时骶坐弓（主弓）副弓损伤机制前后挤压或外旋暴力开门，翻书暴力大小与骨折程度类型相关侧方挤压或内旋暴力关门，挤压前方垂直剪切暴力复合暴力损伤侧面压缩力（LC）作用力来源于患者侧方，如相互交叉相撞的损伤；行人从侧面受到撞击；高处坠落侧面着地。 特点：骨盆横方急剧变短。但骨盆韧带群基本完整，骨盆内血管结相破坏较轻，往往致腹内脏器受损。第二种作用来源于前方或后方，前后压缩的（AP）如车祸时前后挤压等。 特点：外力使骨盆横径变宽

2、，韧带损伤严重，可损伤骶髂前后韧带、耻联合韧带及骨盆底韧带。并可表现为耻骨联合及骶髂关节分离，甚至使半骨盆完全分离并断裂。骨盆血管（动脉）损伤严重且常伴腰骶神经丛的损伤。垂直剪切力：如高处坠落时单腿着地或塌方时单腿站立等。 特点：主要损伤骨盆半环的所有限制性韧带，如耻联合、骶棘、骶结节、骶髂前后韧带。研究表明仅损伤严重时才造成骨盆血管神经的明显损伤。 骨盆骨折的分类（一）按骨折位置与数量分类 1 骨盆边缘撕脱性骨折 髂前上棘撕脱：缝匠肌收缩 髂前下棘撕脱：骨直肌收缩 坐骨结节撕脱：腘绳肌收缩 2 髂骨翼骨折：直接暴力所致骶尾骨骨折：I区：骶骨翼部II区：骶孔部III区：正中骶管区尾骨骨折可以引

3、起骶神经和马尾神经损伤4 骨盆环单处骨折：不引起骨盆环的变形5 骨盆环双处骨折：多伴有骨盆环的变形（二）按暴力的方向分类1 暴力来自侧方：、型2 暴力来自前方：、型3 暴力来自垂直方向的剪力4暴力来自混合方向暴力来自侧方的骨折耻骨支横行骨折同侧骶骨翼部压缩骨折 I型 I型同侧髂骨骨折II型骨折累及对侧骨、关节及韧带结构II型III型暴力来自前方耻骨联合分离 I型APC 前后作用力使骨盆环开放，但骶髂关节后韧带和盆底韧带完整骶结节韧带断裂骶棘韧带断裂骶髂关节轻度分离II型 I型III型骶髂关节分离II型按暴力的方向分类暴力来自垂直方向的剪力VS骨折耻骨联合分离、耻骨支垂直骨折骶结节、骶棘韧带断裂

4、骶髂关节完全脱位半个骨盆可以向前上方或后上方移位按暴力的方向分类暴力来自混合方向CM骨折混合性的骨折：LC/VS 或 LC/APC并发症多见临床表现多有暴力外伤史可以伴有骨折以外的并发症可有以下体征脐棘距及髂后上棘高度异常骨盆分离挤压试验（）肢体长度不对称会阴部淤斑是坐骨和耻骨骨折的特有体征失血性休克腹膜后血肿腹腔内脏损伤膀胱或后尿道损伤直肠损伤神经损伤腰骶神经丛坐骨神经并发症失血性休克：失血来源：骨折断面失血 骨盆血管失血 盆腔静脉丛出血 贴近盆壁的肌肉器官出血表现：失血性休克的表现，体表可见淤血及血肿；或伴有腹膜后血肿的表现。骶骨骨折/骶髂分离骶骨前动静脉丛受损坐骨大切迹、髂前下棘、坐骨结

5、节三角内外的骨折粉碎变位的松质骨出血“海绵状血管瘤”腹膜后血肿耻骨联合分离，双上下耻骨支骨折膀胱前动静脉丛闭孔动静脉受损失血性休克腹膜后血肿 常常引起严重的失血性休克和麻痹性肠梗阻（表现为腹胀），如为腹膜后主要的大动静脉断裂，病人可以迅速死亡。临床表现腹膜后血肿腹腔脏器损伤出血腹膜刺激征较轻，多为单侧重而显著，全腹性移动性浊音无有腹腔穿刺阴性或少量血水全血或黄色浑浊液体腹部平片腰大肌阴影模糊，边缘变钝腰大肌阴影清晰泌尿系造影肾、膀胱、输尿管受压变形无异常CT扫描可发现腹膜后血肿块可发现实质及空腔脏器破裂MRI可发现主干血管及较大分支损伤可发现实质及空腔脏器破裂影像学检查X线片骨盆入口位骨盆出口

6、位CTCT扫描,三维重建AP位入口位出口位简单的AP位片：除注意前侧损伤外，还应仔细观察双侧髂骨翼骨折情况。骶髂关节轮廓线的完整。骶骨骨折以及骶孔损伤情况。了解是否存在腰5横突骨折、骶棘韧带、骶结节韧带止点撕脱骨折等。入口位（inlet） 向头侧倾斜45角拍摄。对轻度LC损伤或垂直损伤的患者是良好的观察视角。有利于观察骨盆环的连续性。出口位（outlet) 向尾侧呈45角拍摄。消除了骶骨与骨盆环的夹角，是骶骨的真正正位。能显示 骶髂关节，骶骨孔，以及骨折是否累及骶骨孔或骶管。CT检查 能显示骶骨骨折、骶髂关节损伤及分离情况。 骶髂关节前后增宽表示完全性骶髂关节损伤。前侧增宽后侧不增宽说明后侧结

7、构完整，仅表现为旋转不稳定。骶髂关节前侧间隙增宽，后侧间隙不增宽，说明半骨盆为开书样损伤，仅存在旋转不稳定骶髂关节前后间隙都增宽，表明骶髂并节前后韧带均受损，半骨盆存在旋转和垂直不稳定仔细阅片可能发现一些细微表现 骶棘或骶结节韧带撕脱骨折，表现为旋转不稳定。L5横突骨折考虑存在垂直不稳定。半骨盆向后或后上方移位1.0cm说明后侧结构破坏完全。诊断及处理步骤监测血压开放静脉尽早完成X线和CT检查注意检查有无合并损伤导尿和尿液检查非常重要诊断性腹腔穿刺指征：有无腹膜刺激征治 疗应根据全身情况决定治疗步骤须首先治疗危及生命的并发症抗休克ABCDEF救治原则A（airway)呼吸道通畅 B（bleed

8、ing）输血输液C（cns）中枢神经系统 D（degestive）腹腔内脏损伤E（excretory） 泌尿系统 F（fracture）骨折注意：首先根据全身情况决定治疗步骤，及时请相关科室会诊，在进行腹腔手术时千万不要打开后腹膜血肿，否则有发生大出血的危险。应该明白：腹膜后间隙是一个疏松的间隙，可以容纳大量血液，因此，输血量是巨大的，死亡率较高。泌 尿 系 损 伤肾损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤 泌尿系损伤约占全部急症损伤的10%。 随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。 损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。1、泌尿系统各脏器

9、解剖位置隐蔽，不易受伤。当胸、腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，以确定诊断。2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。 泌尿系损伤特点 多合并有其他脏器损伤 肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关 输尿管： 位置深 最少见 多为医源性 膀胱：盆腔内 充盈时易损伤 尿道：骨盆骨折时 最多见 泌尿系损伤主要表现：出血及尿外渗二、肾损伤 肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面脏器保护，不易受到损伤。但肾实质脆弱，包膜薄，受到暴力打击时会发生破裂；肾

10、在脂肪囊内有一定活动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤。肾损伤多见于男性。直接暴力：车祸、外力撞击，最常见间接暴力：减速、坠跌、爆震波冲击肌肉收缩：负重、剧烈运动（一）病因直接暴力间接暴力（二）病理根据损伤程度分类1.挫伤损伤局限于部分肾实质肾包膜、肾盂粘膜均完整可有少量血尿2.肾部分裂伤肾实质部分裂伤肾包膜或肾盂粘膜有一侧损伤3.肾全层裂伤肾实质裂伤，同时累及肾包膜和肾盂粘膜4.肾蒂伤肾蒂断裂肾血管同时断裂造成大出血 1、休克 多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤 2、血尿 与损伤程度不一致 3、疼痛 腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛 4、腰腹部肿块 出血多 尿外渗 5、发热 损伤8小时以上 继发感染（三

11、）临床表现 (与损伤程度有关)肾损伤的临床表现 休克 大都发生在严重的肾断裂伤或合并严重的内脏损伤者，严重时可出血不止，休克逐渐加重。 肾挫伤时休克不多见。 出血停止还可继发出血致休克。有患者停止出血一月后，因体力劳动再出血而被迫行肾切除。肾损伤的临床表现 血尿 肾损伤血尿发生率：国外资料是8090%，国内资料是60%以上。 肾挫伤时可出现少量血尿，严重肾裂伤则呈大量肉眼血尿。 但血尿与损伤程度并不一致，如肾蒂血管断裂、肾动脉血栓形成、肾盂、输尿管断裂或血块堵塞等，可能只有轻微血尿或无血尿。肾损伤的临床表现 局限性疼痛 患侧腰、腹部疼痛 全腹疼痛和腹膜刺激症状 肾绞痛 腰部淤斑及肿块 感染发热

12、（四）诊断诊断目的： 明确有无肾损伤 判断肾损伤程度 了解对侧肾脏情况 明确有无合并伤 估计全身的伤情 对任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤者，均要注意肾损伤的可能。 应尽早收集尿液，行尿常规检查，以免贻误诊断。 1、病史与体格检查2、化学检查尿液检查（RBC、乳酸脱氢酶）3、物理检查 B 超检查 大剂量排泄性尿路造影（IVU） 动脉造影（DSA） CT: 精确了解伤情肾挫伤 肾包膜下血肿排泄性尿路造影用大剂量造影剂静脉推注、造影剂经肾排泄显影能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的功能与损伤程度直接相关紧急治疗保守治疗手术治疗轻型肾损伤I肾脏挫伤II浅表裂伤重型肾损伤 III深度裂伤 IV全层

13、裂伤 肾血管伤V 肾碎裂伤 肾蒂撕裂（五）治疗1、紧急治疗 抗休克、复苏、止血 明确有无合并损伤 作好手术探查的准备2、保守治疗：主要针对肾挫伤患者（85%） 绝对卧床休息2周：一般伤后血尿可在几天内变清。 病情稳定，尿检正常后方可离床。 恢复后23个月不参加体力劳动。 输血补液：因腹膜后间隙可容纳数千毫升液体。 抗感染、对症：如止痛、镇静、止血等。 严密观察：生命体征 局部肿块 血尿情况 血红蛋白及红细胞压积 3、手术治疗 开放性肾损伤：原则上均需手术探查 严重断裂伤和肾蒂伤：确诊后立即进行手术 保守治疗中出现以下情况者： 输血补液后仍不能纠正休克者 24小时内血尿不断加重，血红蛋白降低 腰

14、部肿块进行性增大 X线提示肾脏严重损伤破坏 疑有合并内脏损伤者三、膀胱损伤膀胱损伤的发生： 膀胱充盈时，外力打击易发生膀胱损伤，大约80%为钝性伤。 钝性伤患者70%合并骨盆骨折，但仅10-15%骨盆骨折患者有明显的膀胱损伤。 膀胱破裂是需要急诊处理的外科疾病，否则有可能发生严重的并发症。 手术或器械检查也可引起膀胱损伤。（一）、膀胱损伤的临床类型开放性损伤闭合性损伤膀胱损伤 膀胱腹壁漏 膀胱阴道瘘 直肠膀胱瘘 钝性伤膀胱破裂 特殊性挫伤 产伤 腹膜内型 腹膜外型 腹膜内外联合伤 膀胱破裂 腹膜内型：常发生在膀胱充盈时可引起尿性腹膜炎。 腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周围血肿及尿外渗，可引起盆腔

15、组织炎。 腹膜内外联合伤：（二）、膀胱损伤的主要症状和体征： 血尿：是膀胱钝性伤的主要症状。 不能排尿，出现“腹水”或腹膜炎，提示腹膜内型膀胱破裂。 排尿困难，耻骨上区疼痛，直肠前壁丰满，包块提示腹膜外型膀胱破裂。 尿失禁：提示膀胱阴道瘘。 休克：仅发生于严重合并伤时。 诊断的目的： 有无膀胱损伤 膀胱损伤的严重程度开放伤闭合伤挫 伤膀胱破裂腹膜内型腹膜外型出 血尿外渗首要问题是要考虑到膀胱破裂，忽略这点再典型的病例也可能漏诊。 （三）、膀胱损伤的诊断： 根据病史及体征，诊断膀胱破裂不难。 注水试验法：是诊断膀胱破裂最简单的方法。 无菌安放尿管，抽出残尿注入盐水200-300ml 出量=入量：

16、 表示无膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂 出量入量：表示膀胱破裂，腹膜内型膀胱损伤的诊断： 膀胱造影：是诊断膀胱破裂最可靠的方法。无菌安放尿管，抽出残尿注入300ml造影剂充盈时摄片一次，排空时摄片一次，两片对照可见造影剂外溢情况，并可得到破裂部位，国外广泛采用。 膀胱镜窥查这种方法仅对钝伤有一定作用，由于出血，血凝块，无法看清膀胱内构造，破裂伤无价值，一般主张不施行这种检查。 （四）、膀胱损伤的治疗：立足于诊断：膀胱损伤的严重程度开放伤 闭合伤挫 伤 膀胱破裂腹膜内 腹膜外型出 血 尿外渗治疗原则：修复组织连续性制止活动性出血恢复通畅引流充分引流局部血肿和外渗尿液控制局部炎症和感染（五）、膀

17、胱损伤的并发症： 腹膜炎 盆腔脓肿：均为尿血外渗所致。处理：引流，抗感染。 输尿管梗阻：尿外渗所致，纤维压迫。处理：次期松解术或再吻合术。 尿失禁：膀胱颈部损伤所致。 尿漏：多为产伤或早期处理不当。处理：择期手术。 四、尿道损伤悬垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道损伤常见，多发于男性，青壮年居多。未及时处理或处理不当，可发生严重的并发症和后遗症。由于解剖位置不同，前后尿道损伤在致伤原因、临床表现和治疗等方面均有所不同。 前后尿道损伤的比较 致伤方式和受伤部位 后尿道骨盆骨折、膜部损伤前尿道骑跨伤、球部损伤前尿道损伤 前尿道损伤多发生于尿道球部。多为“骑跨伤”。发生“骑跨伤

18、”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。尿道损伤前尿道损伤前尿道损伤临床表现： 1.尿道口滴血 2.排尿困难 3.局部血肿 4.疼痛，排尿时加剧 5.尿外渗前尿道损伤诊断要点： 1.骑跨伤病史 2.典型的血肿和尿外渗分布 3.试插导尿管 4.尿道造影治疗总原则：包括后尿道损伤 恢复尿道的延续性 引流膀胱尿液 彻底引流尿外渗前尿道损伤治疗原则：

19、 1.抗休克 2.抗感染 3.导尿成功则留置2-3周 4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术 或膀胱耻骨上造瘘术 5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张1、尿道挫伤及轻度裂伤 病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。2、尿道撕裂伤 不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，23周后定期行尿道扩张3、尿道断裂 应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。4、并发症处理（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。后尿道损伤 后尿道损伤多发生于尿道膜部。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌，它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。后尿道损伤临床表现： 1.休克（多为骨盆骨折引起） 2.少量尿道出血 3.排尿困难（急性尿潴留） 4.下腹部疼痛 5.尿外渗及血肿 后尿道损伤诊断要点： 1.骨盆骨折史 2.排尿困难，