内科学教学课件：农 药 中 毒

1、农 药 中 毒 农业杀虫药种类很多，临床上常见的有：有机磷酸酯类（简称有机磷） 氨基甲酸酯类 拟除虫菊酯类 杀虫脒 有机氟 有机氯百草枯混配农药：两种或两种以上农药混合使用可以提高防治病虫害的效果，但给我们临床诊断治疗带来了困难。中毒原因生活性中毒使用性中毒生产性中毒XP=YooRR分 类剧毒类：甲拌磷、内吸磷、对硫磷等1高毒类：甲胺磷、氧化乐果、敌敌畏等2中毒类：乐果、敌百虫、杀螟松等3低毒类：马拉硫磷、辛硫磷、氯硫磷等4毒物的吸收和代谢主要经胃肠道、呼吸道、皮肤和黏膜吸收吸收后612小时血中浓度达高峰通过肾由尿排泄 48小时后完全排出体外 迅速分布全身各脏器 以肝浓度最高 其次为肾、肺、脾

2、 肌肉和脑最少主要在肝内代谢进行生物转化Kid-neyKid-neyLiver中毒机制 有机磷杀虫药 + 磷酰化胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶 乙酰胆碱 蓄积 降解受阻 胆碱能神经先兴奋后抑制 毒蕈碱样症状烟碱样症状中枢神经系统症状中毒机制乙酰胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶有机磷杀虫药有机磷农药和胆碱酯酶结合示意图胆碱能受体各亚型在体内的分布受体名称 受体亚型 分 布毒蕈碱(M）型受体 M1 腺体，胃黏膜 M2 心脏、中枢和外周神经元突触前膜 M3 腺体、平滑肌、脑烟碱（N）型受体 N1（神经元型） 神经节后神经元胞体上、中枢 神经 N2（肌肉型） 运动终板（神经肌肉接头） 突 触后膜 临床表现： 经皮肤吸收

3、，一般26h发病，口服中毒一般10min2h发病。1. 轻度中毒：头昏头痛、恶心呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小。2. 中度中毒：肌颤、针尖样瞳孔、轻度呼吸困难、流涎、腹痛腹泻、行走不稳、意识清楚。3. 重度中毒：昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。毒蕈碱样表现：又称M样症状，主要是副交感神经兴奋所致，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。恶心呕吐、腹痛、腹泻多汗、流涎、心跳减慢、瞳孔缩小、支气管痉挛和气道分泌物增加、咳嗽、气促、严重者出现肺水肿。烟碱样表现：又称N样症状，乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积和刺激，使颜面部、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛，全身紧缩和

4、压迫感，而后表现为肌力减弱，呼吸肌麻痹。 肌平滑肌骨骼肌心肌中枢神经系统表现：头昏、头痛、乏力、共济失调、烦躁、瞻妄、抽搐、昏迷。局部损害：皮肤接触后可引起过敏性皮炎、水疱、剥脱性皮炎。 实验室检查： 胆碱酯酶测定是诊断有机磷农 药中毒的特异性指标，对中毒程度 轻重，疗效判断和预后估计均极为 重要。 实验室检查全血胆碱脂酶活力测定（ChE）（正常值100%） 轻度中毒：50%70% 中度中毒：30%50% 重度中毒：30%以下 毒物分析：呕吐物、首次洗胃液尿中有机磷代谢产物的测定 诊 断病史症状体征毒物鉴定CHE诊断治 疗Title迅速清除毒物Title特殊解毒药的应用Title对症处理Tit

5、le血液灌流 血浆置换清除毒物1清洗皮肤、毛发、指甲，更换衣物2 催吐、洗胃（敌百虫忌用碳酸氢钠，对硫磷忌用高锰酸钾）3 导 泻治 疗一、迅速清除毒物二、特殊解毒药的应用三、对症处理四、血液灌流 血浆置换 二、解毒药的应用1. 胆碱酯酶复活剂：氯磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷胆碱酯酶复活剂因其含有肟基也叫肟类复能剂。肟类复能剂的吡啶环中的季胺氮带正电荷，能被磷酰化胆碱酯酶的阴离子部位所吸引，而肟基与磷原子有较强的亲和力，可与磷酰化胆碱酯酶中的磷形成复合物，使其与胆碱酯酶的酯解部位分离，从而恢复胆碱酯酶的活力。胆碱酯酶复能剂作用原理应用原则：早期、足量、联合、重复用药。胆碱酯酶复活剂对解除烟碱样

6、症状作用明显，且对已老化的胆碱酯酶无复活作用，使用愈早愈好，一般认为超过72小时后再使用复能剂无效。胆碱酯酶复活剂的非重活化效应1.抑制中枢和外周胆碱能神经突触乙酰胆碱释放，产生突触前抑制效应；2.降低M受体对乙酰胆碱的敏感性，并反馈调节乙酰胆碱的释放。与离子通道有关的N受体效应，产生突触后抑制，以保护突触后细胞。 以前胆碱酯酶复活剂常规应用3天，现在根据胆碱酯酶复活剂非重活化效应，对重症病人，我们适当延长胆碱酯酶复活剂的应用时间。复能剂中毒：与有机磷中毒症状类似，易误诊为复能剂用量不足，应特别警惕。 2. 抗胆碱药的应用： 抗胆碱药能与乙酰胆碱争夺胆碱受体，起到阻断乙酰胆碱对交感神经和中枢神

7、经系统毒蕈碱受体的作用，对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效，但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力无效。 抗胆碱药按作用部位分为：1. 周围性抗胆碱药：阿托品、山莨菪碱 主要作用为松弛平滑肌、抑制腺体分泌、加快心率、扩大瞳孔等。2. 中枢性抗胆碱药：东莨菪碱、苯那辛、苯甲托品、开马君 有周围性抗毒蕈碱样作用外，还具有较强的对抗有机磷农药引起的呼吸中枢抑制和惊厥作用。阿托品使用原则：早期、足量、反复使用，尽早达到并维持阿托品化。阿托品化指标： 瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、肺部罗音消失、心率加快。 阿托品中毒：瞳孔扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷、尿潴留、高热。 阿托品中毒处理：立

8、即停用阿托品，应用利尿剂促进排泄，肌注毛果芸香碱对抗，必要时可用安定或水合氯醛。3. 解磷注射液： 阿托品3mg、苯那辛3mg、 氯磷定400mg4.盐酸戊乙奎醚（长托宁）能同时作用于外周和中枢神经系统能同时作用于M、N样受体选择性作用于M1、M3受体亚型治疗安全性半衰期长（68小时），使临床用药、病情观察、护理更简便易行治 疗Title迅速清除毒物Title特殊解毒药的应用Title对症处理Title血液灌流 血浆置换三、对症治疗：补液、利尿、维持水电解质酸碱平衡，有呼吸抑制给予呼吸机辅助呼吸，有脑水肿征象者，甘露醇脱水降颅压，重症可用皮质激素。 治 疗Title迅速清除毒物Title特殊解

9、毒药的应用Title对症处理Title血液灌流 血浆置换血液灌流 血液直接接触由半透膜包着的吸附物质，使得有毒物质被吸收进行中要使用抗凝剂血液灌流的吸附物质为：含活性炭，离子及非离子交换树脂等血液灌流适用于清除可吸附的药物或毒物血液灌流更有效地清除脂溶性有毒物质如有机磷杀虫剂等重症有机磷农药中毒 迟发性多发神经病 反 跳 胆碱能危象 中间综合征中间综合征多发生于急性重度有机磷中毒后2496小时，胆碱能危像期消失后和迟发性神经病变发生前，出现一组以肌无力为突 出表现的综合征。 临床表现：眼睑下垂、眼外展障碍、面瘫颈部及上肢肌肉无力呼吸肌麻痹 AchE活性被抑制后，蓄积在突触间隙内的大量乙酰胆碱持

10、续作用于突触后膜上的N 受体，细胞膜产生持续去极化，最终能量耗竭使突触后神经肌肉接头功能障碍所致 。发病机制诊断标准AOPP患者在胆碱能危像消失后出现进行性呼吸肌无力，最终呼吸停止。有肌无力表现：颈部、肢体近端及颅神经支配的肌肉无力，腱反射减弱或消失，无感觉障碍及锥体束征。呼吸衰竭主要依靠机械通气。排除胆碱能危像及其他原因导致的呼吸衰竭。早期发现，尽早使用呼吸机。维持阿托品化及使用胆碱酯酶复能剂。及时处理并发症治疗反 跳急性有机磷农药中毒经积极合理的抢救治疗，在临床症状明显缓解后的恢复期，部 分患者病情可突然急剧恶化，甚至引起 死亡，此现象称之为有机磷中毒的 反跳。 反跳的先兆表现：胸闷、食欲

11、不振唾液增多 随后出现肺水肿、肌颤、昏迷、抽搐等中毒症状。 反跳的原因残毒吸收再中毒 有机磷在肝内氧化 阿托品及复能剂停用过早或减量过快 葡萄糖液输入不当 其他原因 反跳的防治早期迅速彻底清除毒物 胆汁引流 早期正确使用阿托品及复能剂 禁食、禁水 防止严重并发症 反跳的治疗早期发现阿托品加量，维持阿托品化 中间综合征与反跳鉴别要点中间综合征反跳时间中毒后2496h 中毒后数日至1周后 诱因无毒物清除不彻底，解毒药减量或停用不当 临床表现颅神经功能障碍及肌无力 M样症状及中枢表现 治疗阿托品无效 阿托品加量治疗有效 迟发性多发神经病多出现于重度中毒症状消失后23周，主要累及肢体末端，表现为四肢手

12、套、袜子 样感觉障碍，四肢肌肉萎缩，甚至双 下肢瘫痪。发病机制：可能与有机磷农药抑制了神经靶酯酶，使其老化所致。百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物 百草枯，又名克芜踪，是目前最常用的除草剂之一。进入泥土后很快失去毒性，无大气污染和残留。正常使用对动物及环境不产生危害。 急性百草枯中毒中毒机制 中毒机制急性肾功能衰竭中毒性肝炎中毒性心肌炎消化道出血弥散性血管内溶血电解质紊乱 临床表现(局部刺激反应)接触性皮炎 粘膜化学烧烧红斑、水疱、溃疡结膜充血、角膜灼伤口咽灼烧感，口腔粘膜糜烂、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、胃穿孔等。肝区疼痛、黄疸、肝功能异常。临床表现（

13、消化系统）临床表现（呼吸系统）肺部病变最为严重。进行性呼吸困难。严重者24小时内出现肺水肿，肺出血，3天内死于ARDS。或12周内发生肺间质纤维化，以致呼吸衰竭。尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，及尿常规异常，甚至发生急性肾功能衰竭（多在中毒后的2-3天）。 临床表现（泌尿系统）神经系统精神异常嗜睡震颤脑出血临床表现血液系统贫血血小板减少急性血管内溶血循环系统中毒性心肌损害心律失常血压下降心电图改变百草枯中毒诊断百草枯接触史以肺损害为主的多器官功能系统损害胸片、肺功能生化指标血气分析毒物鉴定 中毒分型 20%百草枯原液摄入量5ml（20mg/kg)，除胃肠道症状外，其余症状不明显。预后个体差异大

14、，部分病人能存活。 20%百草枯原液摄入量5-10ml(20-40mg/kg)，除胃肠道症状外可出现多系统受累表现，1-4天出现肾功能、肝功能损伤，数天-2周出现肺部损伤，多数在2-3周死于呼吸衰竭。20%百草枯原液摄入量10ml(40mg/kg)，除胃肠道症状外，1-4天死于多器官功能衰竭，极少存活。轻 型中-重型爆发型清洗、催吐、洗胃、灌肠、导泻、吸附剂（15%漂白土或活性炭）扩容、利尿、适当碱化、血液灌流、血液透析或血浆置换。腹膜透析无效加速毒物排泄预防肺纤维化阻止毒物继续吸收抗生素防治继发感染补液，维持水、电解质及酸碱平衡治疗肝损害和急性肾衰竭对症及支持疗法激素、免疫抑制剂、维生素C、

15、维生素E、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽。避免高浓度吸氧 百草枯中毒的救治注意：1.只有在血氧分压低于40mmHg时，才可用低浓度氧吸入。 2.血液灌流越早越好，最好在中毒后24h内。洗胃与导泻温盐水或2%碳酸氢钠溶液洗胃。洗胃完毕后胃管内注入15%漂白土溶液300ml或活性炭50-100g（或2g/kg）。拔管后仍需口服漂白土溶液以清除口腔、食道的毒物，24h漂白土溶液可用1000ml。生大黄溶液口服或灌肠导泻，力求中毒12小时内排出漂白土。血液净化治疗 尽早开始血液净化治疗，血液灌流（3、）12h+血液透析qd治疗。血灌前后要留取血标本送检百草枯浓度。每日行血液净化治疗，直至血中百草枯浓度0.0

16、2ug/ml。免疫抑制剂重度中毒：甲强龙针15mg/kg/day ivgtt qd 3天，甲强龙针80mg ivgtt q6h 7天，视病情逐步减量。中度中毒：甲强龙针500mg ivgtt qd 3天，甲强龙针80mg ivgtt q6h 7天，视病情逐步减量。轻度中毒：甲强龙针80mg ivgtt q6h 7天，视病情逐步减量。环磷酰胺针0.3 ivgtt qd 7天抗氧化剂及抗纤维化药物维生素C针3.0 ivgtt bid还原型谷胱甘肽针1.2 ivgtt qd沐舒坦雾化治疗抗 生 素阿奇霉素针0.5 ivgtt qd 5天，以后改青霉素类抗生素。一旦有感染的确切证据，应针对性应用强力抗

17、生素。一 般 治 疗保护胃黏膜，补液、利尿营养支持氧疗及机械通气 PaO240mmHg或ARDS是氧疗指征和或机械通气指征。百草枯中毒的病情评估及预后1中毒的途径2中毒的量3治疗及时、正确4血中百草枯浓度5个体差异氨基甲酸酯类杀虫药中毒 氨基甲酸酯类杀虫药是低毒类农药，对人畜危害不大，临床上以呋喃丹、西维因较常用。 氨基甲酸酯类杀虫药作用机制与有机磷相似，都是与乙酰胆碱酯酶结合，影响了胆碱酯酶的活性，引起乙酰胆碱蓄积，临床症状相似。但氨基甲酸酯类与胆碱酯酶形成的氨基甲酰化胆碱酯酶，是可逆性的复合物，胆碱酯酶活性一般4小时左右恢复。 中毒途径：口服、呼吸道吸入、皮肤吸收。轻度中毒：头昏头痛、恶心

18、呕吐、流涎多汗、瞳孔缩小、视物模糊。中度中毒：轻度中毒症状，肌纤维颤动。重度中毒：昏迷、肺水肿、呼吸衰竭、心肝肾功能损害。 治疗：清除毒物，阿托品对症治疗，但用量较有机磷中毒少，只需缓解症状，等待胆碱酯酶活性恢复，不需阿托品化。 注意：胆碱酯酶复活剂对氨基甲酸酯类杀虫药引起的胆碱酯酶抑制无复活作用，且有害，故禁用。杀鼠药中毒 杀鼠药是指一类可以杀死啮齿类动物，用于杀灭鼠类的化合物。按作用快慢分为急性杀鼠药：毒鼠强、氟乙酰胺慢性杀鼠药：抗凝血类杀鼠药敌鼠钠、灭鼠灵按毒理分为抗凝血类杀鼠药兴奋中枢神经系统的杀鼠药：毒鼠强、氟乙酰胺、毒鼠碱、鼠立死增加毛细血管通透性的杀鼠药：安妥抑制烟酰胺代谢的杀鼠

19、药：灭鼠优有机磷酸酯类：毒鼠磷磷化锌常见的中毒原因自杀或投毒误服皮肤接触或呼吸道接触二次中毒：杀鼠药被动、植物摄取后，以原形存留体内，当人再次食用或使用中毒的动、植物后造成中毒。 毒鼠强中毒 毒鼠强化学名为四亚甲基二砜四胺，能拮抗中枢抑制性神经递质-氨基丁酸（GABA），使中枢神经系统过度兴奋而导致惊厥。由于其剧烈的毒性和稳定性，易造成二次中毒。 临床表现：口服中毒潜伏期短，约数分钟至1小时，表现为反复抽搐，严重病例类似癫痫大发作。 治疗：洗胃、活性碳围管内注入、导泻抗惊厥：安定1020mg静注或50100mg静滴，总量不超过200mg。苯巴比妥钠、-羟基丁酸钠、二巯基丙磺酸钠、维生素B6。营养心肌血液净化：血液灌流氟乙酰胺中毒 中毒机制：氟乙酰胺可经消化道、呼吸道、皮肤吸收，经脱胺后形成氟乙酸。当氟乙酸与ATP和辅酶结合，在草酰乙酸作用下生成氟柠檬酸。氟柠檬酸不能被乌头酸酶作用，反而拮抗乌头酸酶，导致三羧酸循环中断。氟乙酰胺也会造成二次中毒。 临床表现：口服后潜伏期215小时。轻度中毒：头痛头昏、视力模糊、乏力、四肢麻木、抽动、呕吐、腹痛。中度中毒：流涎、烦躁、肢体痉挛、心脏损害、血压下降。重度中毒：昏迷、惊厥、严重心律失常。 治疗：洗胃、对症处理。 乙酰胺（解氟灵）：可与氟乙酰胺竞争酰胺酶等，使其不能脱氨产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有机氟对三羧酸循环的干扰，恢复