内科学教学课件：中毒总论

1、 中毒总论一、掌握：中毒概念;急性中毒的临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗原则。解毒药的临床应用。二、熟悉：中毒病因及发病机制，血液净化治疗在急性中毒中的应用。三、了解：慢性中毒的临床表现、治疗措施。中毒总论一、概念 、病因和中毒机制中毒(poisoning): 进入人体的化学物质达到中毒量产生组织和器官损害引起的全身性疾病；毒物(poison)： 引起中毒的化学物质；一、概念 、病因和中毒机制急性中毒:短时间(24h)内大量毒物进入人体内，引起急性中毒症状的称为急性中毒。慢性中毒:小量毒物多次或持续缓慢进入人体内，蓄积到一定浓度使机体发生生理、病理的变化而产生中毒症状的称为慢性中毒。一、概念 、

2、病因和中毒机制毒物来源和用途 1、工业性毒物 2、药物 3、农药 4、有毒动植物急性中毒按其病因分为1. 职业性中毒 2. 生活性中毒按中毒性质分为1.自杀性中毒 2.事故性中毒 3. 环境污染中毒 4. 犯罪性中毒 一、概念 、病因和中毒机制一、概念 、病因和中毒机制 使用性中毒生活性中毒生产性中毒一、概念 、病因和中毒机制中毒途径：消化道（口服）呼吸道吸入皮肤粘膜吸收注射毒虫叮咬毒物可在局部产生腐蚀作用；毒物吸收后经血液分布于全身，主要在肝内进行氧化、还原、水解或合成代谢。大多数毒物代谢后毒性降低，但也有少量毒性反而增强。大部分毒物由肾脏和肠道排出，气体和易挥发的部分可以原形从呼吸道排出，

3、少数经皮肤排出还可引起皮炎，有些金属可从乳汁排出。一、概念 、病因和中毒机制毒物的代谢局部腐蚀刺激作用；缺氧；麻醉作用；抑制酶的活力；干扰细胞或细胞器的生理功能；竞争受体；一、概念 、病因和中毒机制中毒机制毒物状态；机体状态；毒物相互作用；一、概念 、病因和中毒机制影响毒物作用的因素1. 皮肤粘膜：紫绀：亚硝酸盐、氮氧化合物、磺胺、非那西丁；樱桃红：氰化物、一氧化碳；潮红：酒精、阿托品类、抗组胺类药物；紫癜：毒蛇和毒虫咬伤；黄疸：四氯化碳、砷、磷、蛇毒、毒蕈；灼伤：腐蚀性毒物、硝酸（痂皮呈黄色）、盐酸（痂皮灰棕色）、硫酸（痂皮黑色）。二、临床表现2.眼部症状瞳孔缩小：有机磷、氨基甲酸酯类、吗啡

4、、海洛因、氯丙嗪、安定、巴比妥类等；瞳孔扩大：抗胆碱药（阿托品）、三环类抗抑郁药（阿米替林）、可卡因；眼球震颤：苯妥英钠、巴比妥类；二、临床表现3. 神经系统症状：谵忘、昏迷；肌肉颤动和抽搐；瘫痪；精神失常；二、临床表现4.呼吸系统：呼吸气味蒜臭味：有机磷中毒；苦杏仁味：氰化物中毒；酒味：酒精及其他醇类化合物中毒；酮味：丙酮、氯仿、指甲油去除剂；碳酸味：苯酚、来苏；辛辣味：氯乙酰乙酯；氨味：氨水、硝酸铵；其它：煤油、汽油、硝基苯。二、临床表现二、临床表现呼吸加快：酒精中毒呼吸减慢：安定中毒肺水肿：光气中毒、氯气中毒、百草枯 中毒5. 循环系统症状： 心律失常及骤停：缺氧；洋地黄、乌头、氨茶碱、

5、拟肾上腺素药、三环类药等；有机磷中毒引起窦性心动过缓；低钾、高钾等； 休克：有机磷中毒二、临床表现6. 消化系统症状：呕吐；腹泻；腹绞痛；急性胃炎、上消化道出血；肝脏损害。二、临床表现7.泌尿系统症状：少尿、无尿：蛇毒、氨基糖苷类抗生素等； 血尿：杀虫脒中毒引起出血性膀胱炎。8. 代谢紊乱发热：阿托品中毒； 体温过低：安定中毒；二、临床表现10.血液系统症状： 溶血：砷化氢出血：蛇毒贫血：苯胺白细胞减少：氯霉素等药物二、临床表现二、临床表现神经系统表现痴呆、震颤、周围神经病消化系统表现中毒性肝病泌尿系统表现中毒性肾病血液系统表现白细胞减少、再障；骨骼系统表现氟骨症慢性中毒三、中毒的诊断一、毒物

6、接触史：采集详细的中毒病史是诊断急性中毒的第一环节，也是最重要的环节；二、临床表现：对突然出现发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克而原因不明等患者要考虑急性中毒可能；三、实验室检查：毒物鉴定可确诊，但较慢；四、治疗效果：特效解毒药有奇效； 四、实验室检查1. 尿常规、尿色检查：桔红色：抗凝血类灭鼠药、安基比林；绿色：麝香草酚；葡萄酒色：苯胺、硝基苯；棕黑色：酚、亚硝酸盐；兰色：美蓝2. 生化检查：3. 凝血功能：抗凝血类灭鼠药、蛇毒、毒蕈4. 肝功能：扑热息痛、毒蕈、百草枯四、实验室检查5. 各种酶：有机磷6. 腹部X片：金属、高锰酸钾7. 心电图：氯喹、阿吗灵、乌头碱8. 内窥镜检查：腐蚀

7、性毒物9. 毒物分析：是唯一客观的最后确诊的方法 取残留食物、呕吐物、第一次洗胃液、血、尿、大便检测毒物或其代谢分解产物。五、救治原则一、立即终止毒物接触；二、紧急复苏和对症支持治疗；三、清除体内尚未吸收毒物；四、应用解毒药；五、预防并发症。五、救 治 （一）、立即终止接触毒物1. 呼吸道污染：将患者搬离污染区，使其呼吸新鲜空气，并清除呼吸道分泌物使之通畅。2. 皮肤污染：脱去污染的衣物，用流动的清水或肥皂水反复冲洗。3. 眼睛污染：用大量清水反复冲洗15分钟以上，必要时用局部麻醉药。五、救 治特殊毒物清洗要求苯酚、二硫化碳等 用10%酒精冲洗磷化、黄磷 1%碳酸钠溶液酸性毒物（铊、磷、甲醛等

8、）用5%碳酸氢钠溶液碱性毒物（氨水、氢氧化钠等）用2%醋酸冲洗（一）、立即终止接触毒物五、救 治特殊毒物清除要求三氯化磷、三氯氧磷： 先用纸布吸去毒物颗粒，再用 清水冲洗；沥青： 先用二甲苯清除毒物后，再用清水冲洗皮肤，待水干后，用羊毛脂涂在皮肤表面；固体生石炭、黄磷： 先用镊子、软毛刷清除毒物颗粒，再用温水清洗；（一）、立即终止接触毒物五、救 治（二）、紧急复苏和对症支持治疗 1、呼吸支持； 2、循环支持； 3、昏迷患者注意保持呼吸道通畅； 4、惊厥、抽搐患者的治疗； 5、各脏器功能维护和支持治疗；五、救 治三、清除进入体内毒物（1）、催吐 适用于神志清醒生命体征稳定中毒时间小于24小时的中

9、毒患者。 方法：1、物理法刺激催吐； 2、药物催吐； 禁忌证 1、口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者； 2、误服石油制品，如汽油、煤油者； 3、惊厥尚未控制者；五、救 治 （2）、鼻胃管抽吸： 方法：应用小口径的鼻胃管经 鼻放置于胃内，抽吸出胃内容物； 适用：有效用于口服液体毒物者；五、救 治三、清除进入体内毒物洗胃洗胃的适应症1、患者口服毒物，凡无禁忌证均应尽早开始，神志不清或昏迷病人要防误吸，必要时可先作气管插管；2、虽经催吐但不彻底，胃内仍留存有毒物；3、外院转来的口服剧毒物中毒病人，中毒小于6小时，仍需立即洗胃，以避免其洗胃不彻底；4、需采取胃内毒物进行毒理检验；五、救 治三、清除进入体内毒

10、物洗胃的禁忌证1、口服强酸、强碱及其他腐蚀剂者；2、误服石油制品，如汽油、煤油者；3、患有食管静脉曲张及上消化道出血、穿孔者；4、急性中毒伴有惊厥尚未控制者；5、严重食道、喷门狭窄者。五、救 治三、清除进入体内毒物剖腹洗胃指征(中毒物剧毒且超过至死量）1、插胃管困难或失败；2、胃管被胃内容物杜塞难以彻底洗胃；3、伴有胃穿孔需手术者；4、伴有其他情况者；五、救 治三、清除进入体内毒物洗胃液的选择（胃粘膜保护剂、溶剂、活性碳吸附剂、中和剂、沉淀剂、解毒剂） 微温水和生理盐水活性炭混悬液高锰酸钾溶液碳酸氢钠溶液其他洗胃液选择及注意事项洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤

11、油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物15000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等五、救 治 五、救 治三、清除进入体内毒物 洗胃方法：1、从口或鼻中插入涂有石蜡油胃管约50cm，用针筒回抽，抽出胃液，证明胃管在胃内；或向胃管内注入适当空气，用听诊器在上腹部听到“咕噜”气过水声，则

12、证明胃管在胃内。如插入时引起剧烈呛咳，发绀，则可能插入气道，应立即退出重插。2、洗胃时可取侧卧位或头转向一侧，以免洗胃液误入气管内。五、救 治三、清除进入体内毒物3、拔胃管时，要先将胃管尾部夹住，以免在拔管过程中胃液反流进入气管内，导致吸入性肺炎。农药中毒等要留置胃管2472小时，用反复洗胃。4、 吞服腐蚀性毒物后，可饮用牛奶、蛋清、植物油保护胃粘膜。吞服脂溶性毒物如汽油、煤油等有机溶剂时，可先服用液体石蜡150200ml，使其溶于石蜡而不被吸收，然后鼻胃管抽吸。五、救 治三、清除进入体内毒物导泻： 由于经常引起电解质紊乱且实际未能证明其有效而未作为常规使用。 (生大黄甘露醇复方聚乙二醇电解质

13、散等）灌肠：适用于口服中毒6小时以上，导泻无效者，及抑制肠蠕动的药物（巴比妥类、颠茄类、阿片类）中毒及百草枯中毒。五、救 治四、促进已吸收毒物排出利尿：大量补液促进毒物经肾脏排出，用碳酸氢钠碱化尿液后可促进弱酸性化合物如苯巴比妥、水扬酸等离子化，肾小管回吸收减少，增加毒物排出。要求尿PH：7.59.0 注意：强化利尿时应严密观察神志、血压、脉搏、每小时尿量和血电解质。有心、肾功能不全、肺水肿者禁用。五、救 治四、促进已吸收毒物排出2. 供氧一氧化碳中毒时，吸氧可促使碳氧血红蛋白解离，加速一氧化碳排出。高压氧是治疗一氧化碳中毒的特效疗法。五、救 治（1）血液净化的适应证重度中毒症状伴有异常生命体

14、征中毒药物、毒物达致死量者药物或者毒物种类剂量不明，患者处于昏迷状态原有肝肾疾病或药物、毒物损害了正常排泄途径中毒临床症状重，一般治疗无效已知延迟性毒性的毒物中毒，即使未出现重度中毒症状者五、血液净化治疗五、救 治（2）. 血液透析适用于水溶性，分子量在1500以下，与血浆蛋白结合力低，体内分布均匀，血浆浓度高的毒物。五、血液净化治疗五、救 治（4） 换血和血浆交换换血疗法可用于形成高铁血红蛋白的中毒，但因易产生输血反应和并发症目前已很少应用。血浆交换曾用于重症中毒，特别是那些与血浆蛋白牢固结合不易被血液透析或血液灌流清除的毒物。五、血液净化治疗五、救 治六、使用特效解毒药 特效解毒药的早期及

15、时使用对某些急性中毒病人的治疗和预后起着极其重要作用。五、救 治六、使用特效解毒药 1. 螯合剂：适用于铅、砷、汞、铜等重金属中毒，可与金属离子形成无毒、难解离但可溶的螯合物，排出体外。依地酸钙钠（EDTA Ca-Na2）二巯基丙醇（BAL）二巯基丙磺酸钠（DMPS）二巯基丁二酸（DMSA）五、救 治六、使用特效解毒药2. 高铁血红蛋白血症解毒药-亚甲蓝（美蓝）：小剂量（12mg/Kg）亚甲蓝可使高铁血红蛋白还原成正常血红蛋白，治疗亚硝酸盐、苯胺、硝基苯等中毒引起的高铁血红蛋白血症。大剂量亚甲蓝（10mg/Kg）用于治疗氢化物中毒。3.氰化物中毒解毒药：亚硝酸钠-硫代硫酸钠4.甲吡唑和乙醇5.

16、奥曲肽6.高血糖素7、中枢神经系统抑制解毒药.纳洛酮：是阿片受体拮抗剂，能拮抗-内腓肽对机体产生的不利影响。是阿片类麻醉药中毒的解毒药，亦用于镇静催眠药、酒精中毒引起的呼吸抑制氟马西尼:苯二氮卓类中毒解毒药;8、OPI中毒解毒药:阿托品、解磷定、氯磷定五、救 治9、 乙酰胺：乙酰胺可与氟乙酰胺竞争酰胺酶等，使其不能脱氨产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，阻止有机氟对三羧酸循环的干扰，恢复机体的氧化磷酸化代谢，用于氟乙酰胺中毒。10、 维生素K1：抗凝血类杀鼠剂干扰肝脏对维生素K的作用，抑制凝血因子II、VII、IX、X，影响凝血酶原合成，使凝血时间延长，维生素K1促进凝血因子合成，是抗凝血类杀鼠剂中毒的特效解毒药。六、使用特效解毒药五、救 治六、使用特效解毒药常用解毒药有机磷：解磷定、氯磷定苯二氮卓类：氟马西尼氟乙酰胺：乙酰胺抗凝血杀鼠药：VitK1、凝血酶原复合物亚硝酸盐：亚甲兰重金属：螯合剂镇痛药：纳洛酮-受体阻断药：高血糖素钙