内科学-消化系统教学课件：IBD 炎症性肠病

1、 炎症性肠病Inflammatory bowel disease IBD口腔食道胃小肠大肠肝禁忌症并发症适应症术前准备操作操作Case 男性，45y。反复腹痛腹泻伴解粘液便1年。大便次数每日3-5次，伴粘液，偶有便血，色鲜，量少，伴腹痛，以左下腹明显，腹痛有便意感，便后缓解。体检：T36.8，HR82次/分，血压正常。腹软，腹肌无紧张，未见肠型，肝脾肋下未及。左下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音3次/分，如果你是首诊医生：你将如何接诊？血常规？血生化？大便常规？大便培养？X线？CT？肠镜？细菌性肠炎？阿米巴肠炎？炎症性肠病？结肠肿瘤？肠结核？肠道淋巴瘤？肠易激综合症？诊断？定义：一类多种病因引起的，

2、异常免疫介导的肠道慢性、复发性炎症，有终生复发倾向。常见：溃疡性结肠炎 ulcerative colitis UC 克罗恩病 Crohn disease CDIBD病因和发病机制环境：饮食、吸烟、卫生条件、生活方式等发达国家发病率持续增高我国的发病率也持续增高快餐食品增加CD，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应遗传： 人种与移民 患者一级亲属发病率高，其配偶发病率不高已发现NOD2/CRD15基因突变肯定与CD有关，该基因普遍存在于白种人，亚洲人无此基因突变多对等位基因共同作用感染：针对自身正常肠道菌群的异常免疫反应性疾病几个关注点CD与副结核分支杆菌，麻疹病毒的关系肠道的菌群，动物模型

3、在无菌环境下无炎症反应多数学者认为细菌感染可能为其促发因素免疫：持续天然免疫反应和Th1细胞异常激活释放炎症介质CCA-IgG（结肠炎结合抗体） UCp-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6精神因素 精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现遗传易感者环境因素肠道免疫和非免疫系统启动免疫反应和炎症临床症状感染因素肠道菌丛参与病理及病生改变并

4、发症外因内因相互作用结果IBD的发病机制 一般认为UC和CD是同一疾病的不同亚类，组织损伤的基本病理过程相似，但可能由于致病因素不同，发病的具体环节不同，最终导致组织损害的表现不同。未定型结肠炎：病理学不能确定为UC或CD的结肠炎溃疡性结肠炎 UC ulcerative colitis 溃疡性结肠炎又称慢性非特异性溃疡性结肠炎或特发性溃疡性结肠炎。 UC是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层。本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无差别。克罗恩病 CD Crohn disease 是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎

5、性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。溃疡性结肠炎 UC-仅限于结肠和末端回肠-粘膜表浅性炎症：黏膜与黏膜下层克罗恩病 CD -全胃肠道任何部位 -肠壁全层炎症：粘膜至浆膜，贯穿全层 解剖和病理基础的不同决定了UC与CD临床表现、内镜图像、以及X线影像的差异临床表现UC：亚急性起病，病程慢性，发作缓解交替腹泻和黏液脓血便：大便中混有鲜血、粘液、脓为其典型特点。大便次数及便血的程度与病情轻重有关腹痛：阵发性痉挛性绞痛，局限于左下腹或下腹部，有疼痛- 便意 - 便后疼痛缓解（暂时）规律。全身反应：发热、营养不良肠外表现：关节炎、结节性

6、红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡CD： 起病隐匿，病程慢性，活动期缓解期交替，终生复发倾向；少数急性起病，表现急腹症（阑尾炎 肠梗阻）腹痛：痉挛性阵痛、进餐后加重腹泻：一般无脓血和黏液腹部包块：粘连，右下腹和脐周瘘管形成：特征性表现，內瘘和外瘘肛周病变：脓肿、瘘管、肛裂等全身表现：发热、营养障碍肠外表现：发生率高，口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎、眼病等临床表现的差异UC脓血便极为重要全身症状以急性中毒症状为著CD 各种并发症较多，而脓血便少 全身症状以慢性营养消耗性症状为著并发症UC 中毒性巨结肠 toxic megacolon 直肠结肠癌变 大出血、肠穿孔CD

7、 肠梗阻 腹腔内脓肿 偶有肠穿孔、大出血实验室检查血液检查Hb WBC ESR CRP 活动期标志粪便检查：粘液脓血便；镜检有红、白细胞重点：为病原学检查，连续3次， 目的：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）实验室检查结肠镜下表现差异：诊断和鉴别诊断的最重要手段UC 弥漫性、连续性病变 多发性浅溃疡和弥漫性糜烂 粘膜脆、易出血，脓性分泌物附着；慢性者可有炎性息肉形成和结肠袋消失 直肠、左半结肠和全结肠多见多发糜烂和溃疡细颗粒样改变早期粘膜充血

8、，糜烂。 直肠早期（轻度）溃结 直肠中度溃结 直肠溃结 乙状结肠，中度溃结 降结肠，中重度不规则溃疡地图状溃疡CD 节段性、非对称性病变 裂隙样溃疡和纵行溃疡 “鹅卵石”样改变、肠腔狭窄和肠壁僵硬 回盲部多见口疮样溃疡纵行溃疡 铺路石样改变影像学检查差异UC 急性期粘膜粗乱和颗粒样改变 多发性浅小溃疡，呈毛刺样或锯齿样，见小龛影 后期肠管变硬变窄缩短，铅管样，结肠袋消失CD 多见于回盲部，呈节段性分布，可见狭窄，管壁僵硬 肠黏膜皱襞粗乱，呈鹅卵石样改变，可见纵行行溃疡和裂沟 可见瘘管形成UC临床类型 初发型：指无既往史的首次发作；慢性复发型：最多见，发作期与缓解期交替；慢性持续型：症状持续，间

9、以症状加重的急性 发作；急性暴发型：少见，起病急，病情重，全身毒血症状明显，可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。以上各型可相互转化。临床分型病情严重程度 轻型：腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常；重型：腹泻频繁6次/日，并有明显粘液脓血便，有发热37.5、脉搏90次/分，等全身症状，血沉加快30mm/h，有贫血100g/l。中型：介于轻型与重型之间。病变范围 分为直肠炎、左半结肠炎、全结肠炎。病情分期 分为活动期和缓解期。CD临床类型：非狭窄非穿通型B1，狭窄型B2，穿透型B3，伴有肛周病变P病变部位：回肠末端L1，结肠L2，回结肠L3，上消化道L4严重程度

10、：计算CD活动指数区分活动期和缓解期UC(1)诊断本病需先排除细菌性疾病、阿米巴性结肠炎、血吸虫病、肠结核、放射性结肠炎、Crohn病等原因明确的结肠炎症(2)具有典型的临床表现,并至少有内镜或X线的特征性改变中的一项(3)临床症状不典型,但有典型肠镜或X线表现或病理活检证实.一个完整的诊断还应包括临床分型、病变范围、严重程度及分期等.诊断标准结肠镜检查3项之一或病理隐窝脓肿钡剂灌肠检查3项之一典型的临床表现不典型的临床表现典型的内镜或钡灌典型的临床表现或典型的既往史无典型的内镜或钡灌+诊断疑诊CD（l）非连续性、区域性病变（2）卵石样改变或纵行溃疡（3）全层性炎症病变（肿块或狭窄）（4）非干

11、酪性肉芽肿（5）裂沟或瘘管（6）肛门部病变（难治性溃疡，非典型的肛瘘或肛裂） 凡具上述病变（1）、（2）、（3）者为疑诊，再加上（4）、（5）、（6）三项之一可确诊；然而，有（4）者，只（1）、（2）、（3）中之二顶即可确诊。 诊断困难，误诊率高，排他性诊断 Crohn病主要根据病史、X线和结肠镜检查进行综合分析作出临床诊断。 必需排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤慢性腹泻粘液便脓血便大便涂片和培养生化免疫内镜病理影像UCCD其他强调排除诊断的重要性鉴别诊断UC急性细菌性结肠炎：大便细菌培养，抗生素治疗有效阿米巴肠炎：侵犯右结肠，溃疡间粘膜正常，粪便阿米巴检查，抗阿米巴治疗有效克罗恩病

12、血吸虫病：接触史，粪便检查，血清血吸虫抗体结肠癌：肠镜和影像学可鉴别，但需注意两者并存的可能性缺血性肠病：可急性或慢性起病，有腹痛腹泻，血便，结肠溃疡等，内镜可鉴别肠易激综合症：可有粘液无脓血，肠镜检查无器质性疾病CD肠结核：临床与X线均很相似，结核病史，其他结核灶，活检见结核菌或干酪样病变，对诊断结核有帮助，必要时抗结核诊断性治疗小肠恶性淋巴瘤：临床症状相似，X线可见指压痕，周期性发热和浅表淋巴结肿大支持淋巴瘤，淋巴瘤活检有助于诊断急性阑尾炎：部分CD有转移性右下腹痛，腹泻少见，术后病理诊断CD各种感染性肠炎肠道肿瘤溃疡性结肠炎UCUC和CD的比较临床UCCD血便+发热乏力+腹痛+腹块0+瘘

13、管0+UC和CD的比较病理UCCD节段性分布0+全壁性炎症0/+深部窦道和瘘管0+线状溃疡0+隐窝脓肿+灶性肉芽肿0+肠结核和CD的比较肠结核CD肠外结核多见一般无病程复发不多长，缓与复发交替瘘管、腹腔脓肿、肛周病变少见可见病变节段性分布常无有溃疡形状常呈横行，浅表而不规则多成纵行，裂隙状结核菌素试验强阳性弱阳性抗结核治疗症状改善，肠道病变好转无明显改善，肠道病变无好转组织病理抗酸杆菌可有无干酪性肉芽肿有无回到Case的诊断溃疡性结肠炎1. 腹痛腹泻伴解粘液便，伴腹痛，以左下腹明显，腹痛有便意感，便后缓解。2.体检：左下腹轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。3.肠镜下表现为以直肠乙状结肠范围内多发的

14、浅小溃疡，覆白苔。4.肠镜病理提示粘膜慢性炎，伴大量中性粒细胞浸润治疗原则治疗应考虑四个问题 疾病的部位和范围 疾病的严重程度和活动性 疾病的病程 患者的全身情况和有无并发症 控制急性发作症状，黏膜愈合，维持缓解，减少复发，防治并发症控制炎症反应5-ASA：柳氮磺吡啶SASP 奥沙拉嗪 美沙拉嗪糖皮质激素：泼尼松 0.751mg/kg免疫抑制剂：硫唑嘌呤对症治疗患者教育手术治疗：并发大出血，肠穿孔，中毒性巨结肠内科治疗差，并发结肠癌，内科治疗效果不理想而严重影响生活质量UC控制炎症反应5-ASA：柳氮磺吡啶SASP：轻度结肠型 美沙拉嗪：轻度回结肠型糖皮质激素：布地奈德免疫抑制剂：硫唑嘌呤抗菌药物：喹诺酮类，甲硝唑生物制剂：英夫利昔单抗infliximab对症治疗患者教育手术治疗：术后复发率高，手术适应症针对并发症，如完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔或不能控制的大出血CDUC小结 本病主要发生原因