外科学教学课件：泌尿系统损伤

1、 泌尿系统损伤 P640 泌尿系统脏器损伤按发病率多少为：男性尿道、肾、膀胱、输尿管。 由于泌尿系器官周围保护良好，不易受伤，而在胸、腹、腰及骨盆严重损伤时可合并损伤泌尿系脏器。在诊断时要有整体观念。 第一节 肾损伤 病因：1、 开放性损伤：弹片、枪弹、刀刃等锐器伤合并胸、腹部伤。2、 闭合性损伤： 直接暴力（撞击、跌打、挤压、骨折、剌伤）； 间接暴力（对冲伤、突然暴力、扭转等）； 肾脏潜在病灶（肾积水、肾肿瘤、肾结核、肾囊性病变）时受轻度损伤可发生肾损伤。肾损伤病理：按肾损伤程度分（图521）1、 肾挫伤：损伤限于部分实质，形成肾瘀斑（或）包膜下血肿。2、 肾部分裂伤：肾实质部分裂伤肾包膜破

2、裂肾周血肿。3、 肾全层裂伤：肾实质裂伤达肾盂、肾盂粘膜、肾包膜破裂，肾周血肿，尿外渗，部分肾组织缺血。4、 肾蒂损伤：较少见，一旦发生死亡率极高。 临床表现 与损伤程度密切相关，同时与合并伤程度亦相关。1、 休克：肾裂伤，肾蒂裂伤，合并其他脏器损伤时2、 血尿：肾损伤大多有血尿，但血尿程度与肾损伤程度可不成比例。3、 疼痛：肾包膜下血肿，肾周损伤，出血，尿外渗 引起腰痛 血、尿外渗腹腔或伴腹腔脏器合并伤腹痛 血块经过输尿管发生痉挛肾绞痛4、 腰腹部肿块：血、尿外渗5、 发热：伤后 、血、尿外渗，吸收或感染时诊断：1、 病史与体检2、 化验：血常规，尿常规3、 特殊检查：B超、CT、IVU、动

3、脉造影（DSA）治疗： 根据肾损伤程度与相关脏器损伤程度而定1、紧急治疗：大出血、休克病人抢救：在输血、输液复苏的同进作好手术准备2、保守治疗：绝对卧床休息24周血尿消失。肾挫裂伤愈合46周。恢复后23个月内不宜参加体力劳动与竟技运动。密切观察病情变化：血压、脉搏、呼吸、体温、尿色、尿量、局部体征、血象。 维持血容量及水电解质平衡。 预防感染 止痛、镇静、止血剂三、手术治疗：1、 开放性损伤：均需手术探查，根据术中情况作相应处理。2、 闭合性损伤：对严重肾裂伤，肾碎裂及肾蒂损伤，应尽早手术探查（经腹或经腰），对保守治疗病例出现下列情况时需手术探查。经积极抗休克后生命体征不改善出血在继续。血尿加

4、重；血红蛋白和血细胞比容继续下降出血。腰腹部肿块增大。凝有腹腔脏器损伤出血。 手术方法：1、经腹手术；先检查处理腹腔内损伤脏器2、清除肾周积血、血肿、手指阻断肾蒂，检查肾损伤程度，作修补，部分切除 或肾切除。原则上尽可能保存功能肾。3、并发症处理： (1)作引流，防止感染外伤后由于血、尿外渗肾蒂部纤维化致高 血压、动脉狭窄肾切除。肾动静脉瘘；血尿不消失动脉造影栓塞。 膀胱损伤病因： 1、开放性损伤：弹片、子弹或锐器损伤 2、闭合性损伤：多在膀胱充盈时下腹受撞击、挤压，骨盆外伤骨折时损伤。 3、医源性损伤：膀胱镜检、治疗；如膀胱颈、前列腺、膀胱癌电切术；盆腔手术；疝修补术；阴道手术时损伤。病理：

5、1、 挫伤：粘膜及部分肌层损伤，未穿破，无尿外渗。2、 膀胱破裂：腹膜内型尿入腹腔尿性腹膜炎。腹膜外型尿外渗膀胱周围、耻骨后。腹膜后骨盆骨折时剌破。临床表现：1、 轻度挫裂伤：下腹部疼痛、血尿、终末血尿。2、 全层破裂： 腹腔型：腹膜炎、腹部移动性浊音导尿、 排尿无尿。腹外型：下腹肿胀压痛，肛指及肿物、触痛排少量血尿，排尿困难。尿瘘：体表尿瘘；阴道； 为锐器直接损伤；直肠； 张力高或感染后破裂。 诊断： 1、 病史和体征： 下腹部、骨盆外伤后腹痛、血尿、排尿困难 耻骨上区压痛，直肠指检可及前壁饱满感腹膜外型 全腹痛肌紧张压痛、反跳痛、移浊（+）腹膜内型。2、 导尿试验：进出液体量差异大时提示膀

6、胱破裂。3、 X线检查：KUB、骨盆片有无骨折、液平 膀胱造影，1015%泛影葡胺300ml。 治 疗：1、 紧急处理：抗休克、输液、输血、止痛、镇静、预防感染。2、 轻度挫裂伤：留置导尿710天，预防感染。3、 膀胱破裂：尽早手术。腹膜外型清除尿外渗，修补破孔、引流。腹腔型探查腹腔、清除尿液，清洗腹腔，修补膀胱、腹膜、腹腔低位引流。是否作膀胱造瘘应视损伤程度，尿外渗程度、损伤后至手术时间及手术者的经验而定。4、 预防感染。5、 骨盆骨折难以止血者，需血管栓塞止血。 尿道损伤尿道损伤： 开放性（前、后尿道）； 闭合性（前、后尿道）； 以男性多见。 前尿道损伤 男性尿道损伤球部为主，因固定，会阴

7、部骑跨伤时，将尿道挤向耻骨联合下方球部损伤。尿道损伤：挫伤：水肿、出血自愈。裂伤：血肿、尿外渗愈后狭窄。断裂：血肿、尿外渗、尿潴留吻合。 球部损伤血尿渗入会阴浅筋膜包绕的会阴浅袋会阴、阴囊阴茎肿胀向上腹壁（会阴浅筋膜的远侧附着于腹股沟部，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着尿生殖隔。尿不会外渗到两侧股部。（图523）阴茎部尿道损伤： 阴茎筋膜完整血液尿液渗入限于阴茎筋膜内阴茎肿胀。 阴茎筋膜破裂血尿外渗与球部损伤相同。临床表现：1、 尿道出血：滴血、血尿；2、 疼痛：放射致外口、排尿时加剧；3、排尿困难：疼痛括约肌痉挛； 断裂处血肿；4、 局部血肿：会阴部、阴囊肿胀蝶形；5、 尿外渗：外伤后排

8、尿时尿液外渗；典型的 “sleeve”阴茎损伤、Bucks完整典型的“butterfly”Bucks破裂、尿液沿Coles进入会阴、阴囊、阴茎 诊断：1、 病史、体检；2、 导尿： 检查尿道连续性； 一旦插入不能拔出，应留置710天（视损伤程度）； 插入困难时，不能反复插（避免损伤加重）；3、 X线检查：尿道造影了解损伤程度。 治 疗：1、 紧急处理：出血严重时，压迫会阴，尽早手术。2、 挫伤和轻度裂伤：留置导尿1周。3、 尿道裂伤：能插入导尿管留置1周。导尿失败手术修补留置导尿23周。4、 尿道断裂手术吻合留置导尿23周。5、 并发症处理：尿外渗：多处切开引流尿道狭窄：定期扩张；内切开；狭窄

9、段切除吻合； 后尿道损伤 发生在骨盆骨折时，由于骨盆骨折时，附着于耻骨下支的尿生殖膈突然移位而产生剪刀样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂或前列腺尖部撕断。 此时耻骨前列腺韧带撕裂致前列腺向上后方移位。 骨盆骨折、盆腔血管丛撕破大出血前列腺和膀胱周围形成大血肿。 后尿道断裂，尿沿前列腺尖部外渗耻骨后间隙和膀胱周围（图524、）。临床表现：1、 休克：严重骨盆骨折大出血休克。2、 疼痛：下腹部疼痛，尤以骨盆部。3、 排尿困难：伤后不能排尿尿潴留。4、 尿道出血：尿道口少量流血或无血（视损伤程度）。5、 尿外渗及血肿：伤后排尿，不能排出体外，损伤严重时伴血肿。 诊 断：1、 有骨盆外伤史；2、伤后出现排尿困难；3、直肠指诊前列腺上移、触及前列腺尖部浮动，直肠前壁囊性感、压痛； 4、指套若染血迹直肠挫伤； 5、X线骨盆片示骨折；