人工心脏起搏器课件

1、2022年8月8日1植入人工心脏起搏器病人的麻醉处理进展第1页，共39页。2022年8月8日2内容纲要人工心脏起搏器简介起搏器概述起搏器通用代码起搏器性能类型及选择可能影响起搏器正常工作的因素心脏起搏器病人的麻醉术前准备术中管理术后注意第2页，共39页。2022年8月8日3人工心脏起搏器简介第3页，共39页。2022年8月8日4起搏器概述（1）人工心脏起搏器简介心脏起搏技术是生物医学工程中最有代表性的成就和心脏疾病治疗的重要方法。心肌组织对电刺激具有收缩反应的生理特性是施行心脏起搏的生理基础。工作原理：使用起搏器发放一定频率的脉冲电流，通过电极导管传输刺激心肌，使心肌兴奋和收缩。第4页，共39

2、页。2022年8月8日5起搏器概述（2）人工心脏起搏器简介心脏起搏系统脉冲发生器 电极导管 电子线路 电 池双极导管 单极导管 第5页，共39页。2022年8月8日6人工心脏起搏器简介起搏器通用代码（国际心脏病学会联合会 1981）位 置12345功 能起搏心腔感知心腔反应方式程序控制抗心动过速代 码VVTPBAAIMNSDDDODOORERO第6页，共39页。2022年8月8日7第1个字母表示起搏心腔：V心室，A心房，D双腔；第2个字母表示感知心腔：V心室，A心房，D双腔，O没有；第3个字母表示起搏器感知心脏自身电活动后的反应方式：T触发，I抑制，D抑制及触发，O无此功能，R心率增快时才发放

3、脉冲；第4个字母表示起搏器程序控制和频率应答的程度：P简单程控，M2种以上参数的多功能程控，R频率应答功能，O无此功能；第5个字母表示抗心动过速及除颤功能：B触发成串脉冲刺激，N正常频率竞争抑制，S频率扫描刺激，D超速抑制，E体外控制脉冲发放，O无此功能。 第7页，共39页。2022年8月8日8R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋藏式自动复律除颤器（AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型 人工心脏起搏器简介第8页，共39页。2022年8月8日9R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋藏式自动复律除颤

4、器（AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型 人工心脏起搏器简介即VVI型，单极电极置于心室，兼有起搏与感知功能，常称为心室按需型起搏器。应用最广泛。第9页，共39页。2022年8月8日10R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋藏式自动复律除颤器（AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型人工心脏起搏器简介即AAI型。单极电极置于心房，兼有起搏与感知功能，常称为心房按需型起搏器。可保持房室顺序收缩。 第10页，共39页。2022年8月8日11R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋藏式自动复

5、律除颤器（AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型人工心脏起搏器简介即DDD型。心房和心室内各安置一个电极,能按顺序起搏心房和心室,又能感知心房和心室自身的电活动。第11页，共39页。2022年8月8日12R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋藏式自动复律除颤器（AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型人工心脏起搏器简介能根据人体代谢的变化自动调节心脏起搏频率，通过感受器感知某些信号以作出改变起搏频率的反应。第12页，共39页。2022年8月8日13R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋

6、藏式自动复律除颤器（AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型人工心脏起搏器简介指埋藏在体内的起搏器，可在体外用程控器改变起搏器的工作方式及参数。第13页，共39页。2022年8月8日14R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋藏式自动复律除颤器（AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型人工心脏起搏器简介适用于以环行折返为机制的阵发性心动过速。多采用1-2个期前刺激或短阵快速刺激终止心动过速。第14页，共39页。2022年8月8日15R波抑制型P波抑制型房室全能型频率应答型具有程控功能的起搏器抗心动过速起搏器埋藏式自动复律除颤器（

7、AICD）和起搏复律除颤器（AIPCD）起搏器性能类型人工心脏起搏器简介AICD用于防治具有心脏猝死危险的反复发作的室速、室扑和室颤。AIPCD集起搏、抗心动过速、复律和除颤于一体.第15页，共39页。2022年8月8日16VVI式：适用于任何心动过缓，特别是有房室传导阻滞和/或房扑、房颤者。不宜用于 VVI起搏时血压下降20 mmHg以上或有心衰症状者；临时起搏时证明有起搏综合征者。起搏方式的选择（1）人工心脏起搏器简介第16页，共39页。2022年8月8日17AAI式：仅适用于房室传导功能及心房应激功能正常的病窦患者。不宜用于房室传导阻滞，包括有潜在发生可能者；慢性房扑、房颤；心房应激性低

8、下；A波幅度过低。起搏方式的选择（2）人工心脏起搏器简介第17页，共39页。2022年8月8日18DDD式：功能较全面，适用于房室传导阻滞；窦房结功能障碍伴潜在房室传导阻滞可能者；临时心室起搏时证明有起搏综合征者。不适于慢性房颤、房扑者；心房应激性低下；A波幅度过低。起搏方式的选择（3）人工心脏起搏器简介第18页，共39页。2022年8月8日19频率应答式：病窦或房室传导阻滞均可应用。主要用于心脏变时能力不良者。不宜于心率加快后心慌等症状加重者；诱发心衰或心绞痛者。起搏方式的选择（4）人工心脏起搏器简介第19页，共39页。2022年8月8日20低频震动（100Hz左右）强磁场和强电场可能影响起

9、搏器正常工作的因素 碎石MRI检查治疗用的高能量射线，如X线射频术中电凝人工心脏起搏器简介第20页，共39页。2022年8月8日21单极高频电刀工作原理示意图 人工心脏起搏器简介第21页，共39页。2022年8月8日22术中电凝影响起搏器的机制 电凝能量破坏起搏器内部线路电凝电流沿起搏电极传入心室可诱发室颤接触起搏电极前端的心肌可被灼伤，继而可致起搏器无效电凝引起骨骼肌收缩所产生的肌电活动，可抑制起搏器起搏，出现心脏停搏电凝的脉冲辐射频率可改变起搏器的功能人工心脏起搏器简介第22页，共39页。2022年8月8日23心脏起搏器病人的麻醉第23页，共39页。2022年8月8日24心脏起搏器病人的麻

10、醉术前准备 起搏器依赖型或非依赖型。通过ECG确定人机关系第24页，共39页。2022年8月8日25心脏起搏器病人的麻醉起搏器的类型、工作方式（对于有复律和除颤功能的要关闭此项功能避免术中致颤）；安装的指征和时间；起搏器已使用的时间及电池情况；向患者或心内科了解起搏器的参数。术前准备 通过ECG确定人机关系评估起搏器第25页，共39页。2022年8月8日26心脏起搏器病人的麻醉使用单极电刀干扰起搏器电磁的顾虑。术前准备 通过ECG确定人机关系评估起搏器了解起搏器与手术部位的位置第26页，共39页。2022年8月8日27心脏起搏器病人的麻醉若病人存在以下情况：心肌缺氧或急性心肌梗塞；严重酸碱或电

11、解质失衡，特别是血钾异常；洋地黄中毒；高浓度儿茶酚胺类药物治疗；获得性或先天性QT间期延长；低温；高代谢状态，如甲亢、嗜铬细胞瘤等。术前准备 通过ECG确定人机关系评估起搏器了解起搏器与手术部位的位置非同步起搏可诱发严重心动过速第27页，共39页。2022年8月8日28心脏起搏器病人的麻醉尽可能避免使用对心血管影响较大的药物，避免造成病人血压大幅降低。去极化肌松药可以改变心肌兴奋阈值，导致起搏器失灵，应慎用。术前准备 通过ECG确定人机关系评估起搏器了解起搏器与手术部位的位置非同步起搏可诱发严重心动过速麻醉方式和麻醉药物的选择第28页，共39页。2022年8月8日29心脏起搏器病人的麻醉对于大

12、手术病人有必要将患者的起搏心律从5060次/分提高至7080次/分，以减小术中发生低血压的可能性。纠正存在的电解质及酸碱失衡、低氧血症。术前准备 通过ECG确定人机关系评估起搏器了解起搏器与手术部位的位置非同步起搏可诱发严重心动过速麻醉方式和麻醉药物的选择术前处理第29页，共39页。2022年8月8日30术中管理围术期维持循环稳定、充分供氧、保证心肌血流灌注、防止血压剧烈波动是维持患者安全的关键。加强术中监测：ECG、BP、SpO2和PetCO，有条件的可行食管听诊、食管超声心动图、血气和血电解质监测。心脏起搏器病人的麻醉第30页，共39页。2022年8月8日31术中管理防止术中出现缺氧、二氧

13、化碳蓄积、高或低血压、水电酸碱平衡紊乱等。提 醒：病人入室后，要先测试一下起搏器的起搏功能。接好ECG，将起搏频率调大10 bqm，看看它能不能带起来。心脏起搏器病人的麻醉第31页，共39页。2022年8月8日32术中管理严防电刀干扰起搏器（1）最好不用电刀，如果一定用，尽量使用双极电刀；如果使用单极电刀，电极板的位置要确保电流不通过起搏器（接地线至少远离起搏器15cm），而且每次使用时间小于 1s，两次间隔超过 10 s ；在起搏器上放置磁铁使之转变成VOO模式，即以固定频率发出脉冲，非同步强制起搏。心脏起搏器和除颤器内部有一个小的磁性开关，该开关被设计成当有足够强度的磁场靠近心脏起搏器或除

14、颤器时这个内部开关将被关闭。当心脏起搏器内部的这个开关被关闭时，心脏起搏器就会以预先设定的起搏频率起搏（而不是医生程控的频率）注意并非所有起搏器在放置磁体时都转入持续性非同步模式。这需要术前就调整起搏模式。心脏起搏器病人的麻醉第32页，共39页。2022年8月8日33术中管理严防电刀干扰起搏器（2）屏蔽起搏发生器，避免直接离子束辐射；心脏复律除颤时，把电极板直接放在起搏器上，并尽量使用最低输出功率；推荐做法：另开一路静脉，以0.010.1g/(kgmin)速度泵入异丙肾，将心率调整到起搏心率以上，最好能抑制起搏心率。输注异丙肾后，注意可能发生血压下降。心脏起搏器病人的麻醉第33页，共39页。2

15、022年8月8日34常见故障及处理通常表现为无刺激信号、不能夺获或不能感知。（1）无刺激脉冲可能有下列常见原因之一：1）如放置磁铁后可解决问题，则其原因多半是过感知或使用了正常的一些起搏功能如滞后。前者多由于电磁干扰、肌电位、交叉感知或T波过感知等引起，应降低感知灵敏度，而后者无需处理。2）电极导线或起搏器故障：可能是由于与起搏器相连的螺丝松动或脱接、电极导线导体故障或电极导线绝缘层破损或电池耗竭。处理：重新手术旋紧螺丝或更换起搏电极导线或起搏器。第34页，共39页。2022年8月8日35（2）不能夺获可能有下列原因之一1）起搏阈值升高电极导线末端电极的输出不能有效刺激与电极相连的心肌，是为传

16、出阻滞。处理：可临时提高输出电压，纠正可能引起的原因，如应用激素、纠正电解质紊乱或更换起搏位置。2）电极导线故障、电极脱位或电池耗竭根据具体原因采取更换或重新放置电极导线或更换起搏器。第35页，共39页。2022年8月8日36（3）不能感知可能为下列原因之一：1）心内膜信号太小（电解质紊乱、酸中毒引起的暂时改变或心肌梗死或心肌病引起的局部心内膜永久性改变）：此时需提高感知灵敏度，或更换起搏位置。2）电极脱位、故障或起搏器故障根据具体原因采取重新放置或更换电极导线或起搏器。第36页，共39页。2022年8月8日37术后注意（1）搬动病人时，应注意防止临时经静脉起搏器的电极发生移位甚至房、室穿孔；转运病人时，应严密监测ECG或脉搏，准备好阿托品、异丙肾上腺素或肾上