下肢深静脉血栓的腔内处理

1、下肢深静脉血栓的腔内处理有临床报道支持使用静脉血栓切除术和导管直接溶栓（CDD治疗广泛静脉血栓形成，在血栓内直接注入纤溶酶原激活剂能得到更好的 效果。在无法实施以上技术时，才考虑全身溶栓疗法。而药物机械溶 栓消融技术能缩短治疗时间，减少纤溶酶原激活剂的用量。近年来， 以导管溶栓、血栓消融为代表的各种腔内治疗技术得到迅速发展。1静脉血栓腔内治疗的适应证和禁忌证术前充分了解血栓的程度和术中良好的成像是制订治疗计划 的手术成功的关键。越来越多的临床研究证据提示，CDT治疗下肢DVT 能获得良好疗效，特别是对骼股 DVT患者。CDT台疗与其他抗凝疗法 相比，更能显著改善了静脉通畅率，减少深静脉瓣膜功能

2、不全发生率， 有利于小腿肌肉泵功能恢复，从而提高患者的生活质量。2012年的临床指南建议，对于一般情况较好、症状较严重的急性DVT 患者（病程 14天），特别是中央型DVT且预期寿命1年，出血 危险性较低者，因血栓新鲜，尚未与静脉壁粘连和机化，推荐用导管 溶栓和机械血栓消融技术进行治疗 。DVT腔内治疗的主要适应证有： 中央型DVT混合型DVT导致的股青肿或股白肿；抗凝或外周围 溶栓治疗后，下肢DVT状无缓解；下肢DVT漫延到下腔静脉； 有严重肺栓塞风险的DVT患者；静脉解剖异常（如Cockett综合征） 等。有下列情况时，一般不主张应用CDT治疗：严重出血倾向，如： 血液疾病、近期有颅脑或胃

3、肠道等活动性出血、 严重外伤或大手术史 等；中枢神经系统疾病；严重的肝功能或肾功能不全；妊娠；晚期恶性肿瘤；严重高血压；细菌性心内膜炎；局限于股国 静脉的慢性期血栓；DVT局限于小腿段的静脉或无症状的 DVT 有抗凝、溶栓药物和造影剂禁忌或过敏者等。2静脉血栓内导管溶栓技术血栓溶栓治疗的基本机制是激活纤维蛋白结合的纤溶酶原产生纤溶酶。直接在血栓内注入纤溶酶原激活剂来清除血栓，显然比全身输注纤溶酶原激活剂更有效、更安全。止匕外，血栓内输注药物，可 以保护纤溶酶原激活剂不与循环中纤溶酶原激活剂的抑制剂接触，保护了激活的纤溶酶不被循环中的抗纤溶酶中和。使血栓的溶解加快， 并使纤溶酶原激活剂的整体剂量

4、和输注时间减少，从而减少治疗相关 并发症的风险。CDT容栓导管入路的选择，主要有以下几种：经对侧股静脉入路；经患侧国静脉入路；经胫后静脉入路；经小隐静脉入路；经大隐静脉入路；其中以国静脉最为常见，占 42%,少数情况下也可选 择胫后静脉作为插管入路。在彩色多普勒超声引导下静脉穿刺，能 减少重复穿刺引起的血管损伤和血肿形成。多数学者主张，在行 CDT 前先在下腔静脉内植入下静脉滤器，以防血栓脱落导致PE虽然存在不同意见。经皮穿刺通过导丝插入适当长度的多侧孔溶栓导管（如：unifuse溶栓导管等），进入静脉血栓形成部位，一般先将溶 栓导管插到骼总静脉，直接将纤溶酶原激活药物经多侧孔的溶栓导管 注入

5、血栓中，再视血栓溶解效果，逐步将溶栓导管退出。常用的溶栓 药物主要有，尿激酶、链激酶、人组织型纤溶酶原激活剂（ rt-PA ） 三种，还有瑞替普酶(reteplase )和替奈普酶(tenecteplase )两 种rt-PA变体。现无充分证据证实CDT治疗DVT使用何种溶栓剂更具 优势，应根据患者个体差异，以及静脉血栓形成进程中临床症状和体 征的严重程度、血栓的范围和出血风险的评估来调整溶栓剂和用量。SIR推荐：尿激酶在不累及下腔静脉的单侧下肢 DVT中的使用剂量为 12万18万U/h,也可尿激酶首剂25万单位脉冲式推注，其后34 单位/h维持，同时经溶栓导管持续泵入肝素 125002500

6、0U/24h,输 注液体速度80100ml/h;使用rt-PA ,剂量为0.51.0mg/h,溶栓 成功率为81%97%。需在重症监护室ICU接受严密的监测，且应 在相对短的时间内完成灌注溶栓治疗，以减少出血并发症的风险。在溶栓期间，经溶栓导管或血管鞘注入造影剂，进行静脉造影观察溶 栓治疗的效果，如证实静脉血栓完全溶解，或前后2次造影发现溶栓 无效，血浆纤维蛋白原 0.1g/L ,有出血或出血倾向时，停止溶栓治 疗，一般插管溶栓时间不超过 72h。3静脉腔内血栓消融清除技术虽然CDT治疗下肢DV何得到良好的疗效，但治疗期间输注溶 栓药物剂量大、时间相对较长，因此伴随大出血的风险也相应增高。 机

7、械性血栓切除术或与溶栓治疗联合使用可更快速、更彻底地清除静脉血栓。机械性血栓清除术 目前经皮穿刺腔内血栓清除方法，主要有： 抽吸血栓清除、机械血栓清除和超声消融技术为代表的机械血栓消融 技术，能快速清除大面积血栓，并缓解患肢严重的肿胀和疼痛症状。Angiojet流体溶栓吸引导管系统，是利用流体力学伯努利原理，高 速流动的液体或气体可生成低压， 产生真空效应理，将血栓破碎后吸 出，在临床应用较多。Strub导管系统，可通过高速旋转的原理，将 血栓破碎并消除。有临床观察表明，单纯性机械血栓清除术可以清除 26%的血栓，而在此基础上联合纤溶酶原激活剂，可清除 82%的血 栓；使用AngioJet导管

8、技术可显著缩短重症监护时间和住院时间， 并减少输血量。超声溶栓导管系统结合了输注溶栓药物的导管和高频 低能超声探头，通过超声波空化效应促使溶栓药物向血栓内转送，而且超声能可逆性改变纤维蛋白构型， 增加药物与血栓的作用面积，增 强药物与纤维蛋白之间的结合，可用于机械血栓清除术后静脉腔内仍 残留大量血栓的病例。药物机械溶栓术该技术是近年开展的新技术，采用一种双球囊 机械溶栓导管（Trellis 导管），导管有注射溶栓药物的侧孔，具有 机械药物溶解血栓的作用，可以根据血栓范围选择不同的工作长度。 治疗时，将此双球囊导管插入静脉血栓段，近端球囊置于血栓近端， 近远端球囊阻断血管，于隔离的血栓段注入纤溶

9、酶原激活剂等溶栓药 物，导管可呈螺旋构型，以1500rpm速度旋转1520min,破碎液化 的血栓从导管吸出，经静脉造影来判断血栓是否消融，如果血栓消失， 可将导管置入另一血栓段进行治疗。 如果效果不满意，可根据病变性 质和部位，再次重复治疗或行其他适当方法干预 （液体流变血栓清除 术、超声消融术、球囊血管扩张成形术和支架置放术。ISPMT能清除大范围的静脉血栓，且与其他溶栓技术相比，治疗时间更短，溶栓药物使用量更少，而住院时间、重症监护时间和出血并发症无明显差 别。静脉血栓经CDT和腔内血栓消融清除术治疗血栓被完全或大 部分溶解后，有时会显露出静脉狭窄和闭塞性病变 （如解剖学异常所 致的Cockett综合征，以及骼股静脉周围肿瘤压迫等），对于此类病 变常需同时行球囊扩张和支架植入术。由于支架植入静脉后可能会影 响对侧骼静脉或同侧骼内静脉回流， 并造成静脉内膜粗糙，极易因支 架内血栓形成导致DVT复发，术后须长期服用抗凝和抗血小板药物， 影响生活质量，所以大多数学者对此持谨慎观点。 仅在经治疗后骼股 静脉内仍有较多血栓残留，反复球囊扩张后仍有明显狭窄或闭塞， 才 考虑行静脉支架置放。下肢DVT腔内治疗时因适应证选择不当或操作技巧不熟练， 可 能出现不同程度的并发症。操作者应