骨盆骨折观察、手术、和护理要求

1、骨盆骨折观察、手术、和护理要求学习目标了解骨盆的构成和骨折分类掌握骨盆骨折的临床表现了解骨盆骨折的治疗及手术方式掌握骨盆骨折的护理及并发症了解骨盆的构成和骨折分类 概述：骨盆是脊柱与双下肢之间的桥梁，躯干的重量通过骨盆传达到下肢，下肢的震荡也通过骨盆上达脊柱，同时具有保护盆内脏器、血管及神经等重要结构的功能。骨盆的解剖 两侧髂耻线及骶岬上缘的连线形成“骨盆界限”。该界线将骨盆分成上下二部，位于骨盆分界线之上为大骨盆或称假骨盆，大骨盆能支持妊娠时增大的子宫，但与分娩无关。其骨腔是腹腔的髂窝部，大骨盆参与腹腔的组成。骨盆分界线之下为小骨盆或真骨盆（简称骨盆）其内腔即盆腔，真骨盆容纳子宫、暖巢、输卵

2、管、阴道及邻近的输尿管、膀胱尿道、直肠等器官。 骨盆骨折是一种严重外伤，多为强大的外力所致，占骨折总数的1%-3%，由于骨结构坚固以及盆腔内含有脏器、血管及神经等重要结构，半数以上伴有合并症或多发伤，致残率高达50%60%。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，早期救治不当有很高的死亡率，快速而准确的诊断是有效救治的关键。骨盆骨折的病因1、直接暴力是引起骨盆骨折的主要原因 如交通事故、砸伤、高处坠落等，可引起肌肉强力收缩，致髂前上棘、髂前下棘、坐骨结节等处骨折。2、暴力作用于骨盆侧方 可引起骨盆向对侧挤压并变形。3、暴力作用于骨盆后方 可引起伤侧髂骨翼向外翻或扭转，使与对侧半骨盆分开。骨

3、盆骨折的分型A型(稳定型)：移位轻微，一般不泼及骨盆环，骶、尾骨骨折、耻骨支坐骨支骨折、髂前上棘撕脱骨折等。 骨盆骨折的分型B型(旋转不稳定型)：即部分稳定性骨折，骨盆的前后环均损伤，骨盆旋转不稳定、垂直稳定，骨盆后方及盆底结构完整。根据损伤机制不同，分为B1开书型即前述分离型骨折：B1骨盆裂开，B1骨盆裂开；B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型，受伤的同侧发生骨折；B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折，同前述压缩型骨折。 B1开书型B2骨盆侧方压缩骨折即压缩型，受伤的同侧发生骨折B3骨盆受侧方压缩使对侧发生骨折骨盆骨折的分型C型(旋转与垂直不稳定) ：为旋转及垂直均不稳定型骨折，骨盆骨折即发生旋转移位，

4、又发生垂直移位；C1单侧损伤失稳，如单侧骶髂关节脱位；C2双侧损伤失稳，如双侧骶髂关节脱位；C3双侧C型损伤，如骶髂关节脱位并有髋臼骨折。 骨盆骨折的临床表现1、局部症状患者骨盆部位遭受严重外伤史或挤压史。局部疼痛、压痛、淤血，活动下肢或坐位时疼痛加重。患者双下肢肢体长度不对称，下肢旋转、短缩畸形，可见尿道口出血，会阴部肿胀等。骨盆分离挤压试验、4字征、扭转试验为阳性，但禁用于检查严重骨折患者。骨盆骨折的临床表现1.骨盆挤压试验：用于诊断骨盆骨折和骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别放于髂骨翼两侧，两手同时向中线挤压，如有骨折则会发生疼痛，称骨盆挤压试验阳性。2骨盆分离试验：多用于检查骨盆

5、骨折及骶髂关节病变。患者仰卧位，检查者两手分别置于两侧髂前上棘部，两手同时向外推按髂骨翼，使之向两侧分开。如有骨盆骨折或骶髂关节病变，则局部发生疼痛反应，称为骨盆分离试验阳性。骨盆骨折的临床表现2、全身情况 出血多时即表现神志淡漠、皮肤苍白、四肢厥冷、尿少、脉快、血压下降等失血性休克征象，因骨盆骨折的合并伤发生率较高，而且常比骨折本身更为重要，因此检查时首先对患者全身情况作出判断，尤其要注意有无威胁生命的出血及呼吸和神志变化，必须明确患者有无合并伤，如颅脑、胸腹部损伤，其次再确定骨盆有无骨折和骨盆环是否稳定。骨盆骨折的临床表现由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤，因此为保证优先处理危及生命

6、的合并伤及并发症，McMurtry提出了一个A-F的处理顺序方案，其内容如下：A（airway，气管）：保持呼吸道通畅，给氧，气管插管，闭式引流等，并注意胸部损伤。B（bleeding，出血）：控制外出血，输血、输液，包括输血小板和监测凝血指标。C（CNS，中枢神经系统）：颅脑损伤的处理。D（digestive system，消化系统）：腹内脏器损伤的处理。E（excretory，排泄）：尿道、膀胱的处理。F（fracture，骨折）：其他部位骨折的处理。 骨盆骨折出血的来源(1)骨折部位：构成骨盆的大部分骨为松质骨（如骼骨、骶骨等），其血供非常丰富。当骨盆骨折后，骨折的断端可大量渗血。而渗血

7、量的多少与骨折的严重程度成正比，这种渗血通常不易止住，是发生失血性休克的一个重要出血源。(2)盆内静脉和静脉丛：围绕盆腔内壁具有异常丰富相互连通的静脉丛，面积为动脉的1015倍，形成血管湖。静脉丛血管壁薄，收缩性差，周围又多为疏松组织，无压迫止血作用。当骨盆骨折时，极易伤及静脉丛，引起大出血。(3)盆内动脉：而骨盆内血管从大的动脉主干到小的血管分支，纵横交错，与骨盆关系密切。(4)盆壁软组织和盆内脏器：骨盆壁及邻近软组织撕裂出血，以及盆腔内脏器官破裂出血，这两个因素也是重要的出血源。 若一个体重为65公斤的人，血量约为 45505200ml肱骨干骨折100-800ml尺桡骨骨折50-400ml

8、骨盆骨折500-5000ml股骨干骨折300-2000ml胫腓骨骨折100-1000ml骨盆骨折的诊断 一般认为根据病史、体格检查和骨盆前后位X线所见即确诊骨盆骨折。对于伴有骨盆骨折的多发伤，应全面体格检查，及时发现合并伤。（1）X线（主要手段）：可显示骨折类型及其移位情况。骨盆骨折的诊断X线入口位出口位前后位骨盆骨折的诊断（2）CT： 是对于骨盆骨折最准确的检查方法： 能发现X线平片不能显示的骨折；能清楚立体的显示半侧骨盆移位情况；对髋臼骨折特别适用； 三维CT重建可以更真实的显示骨盆的解剖结构及骨折之间的位置关系，对于判断骨盆骨折的类型和决定治疗方案均有较高价值。CT还可以同时显示腹膜后及

9、腹腔内出血的情况。骨盆骨折的诊断 CT 三维CT重建骨盆骨折的诊断（3）B超检查：以了解腹腔及盆腔内脏及大血管的情况。（4）核磁共振：可发现骨盆部位的肌肉、肌腱、韧带、神经等软组织损伤和隐匿的骨折。 应根据全身情况，首先处理休克及各种危及生命的并发症。 患者因腹膜后大量出血合并休克，应严密观察进行输血、输液，膀胱破裂，可进行修补，同时作耻骨上膀胱造瘘术。对尿道断裂，宜先放置导管，防止尿外渗及感染，并留置导尿管直至尿道愈合。若导尿管插入有困难时，可进行耻骨上膀胱造瘘术。直肠损伤：应进行剖腹探查，做结肠造口术，使粪便暂改道，缝合直肠裂口，直肠内放置肛管排气。 待病情稳定后，骨盆骨折是否手术，其主要

10、依据是骨盆环是否稳定和不稳定的程度非手术治疗 适应症 治疗方法1）骨盆环稳定的骨折，如撕脱骨折和无明显移位的骨盆环一处骨折。2）骨盆环两处损而失稳，但影像学上或轻微移位者。3）因早期救治需要经卧床、牵引治疗后，影像学证明复位满意者。4）有手术禁忌或不宜手术治疗的多发症。1）对症治疗，卧硬板床休息3-4周。肌肉撕脱骨折者应取放松肌肉的体位，髂前上棘骨折患者置于屈髋位；坐骨结节骨折置于伸膝位。2）骨盆兜带悬吊牵引固定，悬吊重量以将臀部抬离床面为宜，5-6周后换用石膏短裤固定。3）手法复位，患肢骨牵引。骨盆骨折的手术指征(1) 外固定不能达到理想复位，残留较大移位。 (2) 垂直不稳定的骨盆骨折。

11、(3) 多发创伤或合并髋臼骨折。 (4) 污染程度较轻的开放性骨盆后环骨折。 (5) 耻骨联合分离大于CM或耻骨支移位大于2CM，或其他旋转不稳定伴有明显下肢不等长大于CM或伴有不能接受的骨盆旋转。 (6)闭合复位失败的合并单纯后侧韧带损伤的骶髂关节脱位。 (7)保守治疗及外固定后，血流动力学仍旧不稳定的骨盆骨折。 手术方式1.前方固定用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折，主要固定方式为外固定架、耻骨重建钢板、空心拉力螺钉。2.后方固定用于固定后环不稳定，常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等。主要固定方式为：C形钳（C-clamp），骶前钢板固定；骶后骶骨螺栓、骶骨钢板、骶骨拉力螺钉固

12、定固定方式1）骨外固定架固定在骨盆损伤早期处理，可减少失血 适用于骨盆环双处骨折,不稳定骨盆骨折的临时固定，或与其他固定方式 联合应用固定严重不稳定骨盆骨折 髂前上棘外固定 髂前下棘外固定固定方式2）C形钳（C-clamp）后方固定。直接对骶髂关节加压，用于后方不稳定骨折的临时固定固定方式3）耻骨重建钢板用于耻骨联合分离及耻骨支骨折固定方式4）骶前钢板固定适应证为骶髂关节脱位及髂骨翼骨折固定方式6）经皮骶骨螺钉固定 骶骨骨折或骶髂关节脱位手术入路耻骨联合入路 -暴露耻骨联合分离手术入路髂腹股沟入路-暴露髂骨翼下方、骶髂关节前方、整个前柱、耻骨联合 手术入路骶髂关节前入路-髂骨翼骨折此手术入路常

13、与髂腹股沟入路联合应用，以治疗并发骶髂关节脱位的骨盆前环骨折手术入路骶髂关节后侧入路 非手术治疗及术前护理1.急救护理1）病人入院后快速建立两条静脉通道，及时输液、输血，输液建议选择上肢或颈外静脉，不宜在下肢，因为骨盆骨折后可导致下腔静脉循环障碍，进行股静脉或下肢静脉穿刺后，补充的血容量得不到有效的血液循环。 2）迅速止血、止痛是抢救的关键。由于骨盆多为松质骨，其邻近有动脉和静脉丛，而静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，所以骨盆骨折后病人易出现失血性休克。2.心理护理 骨盆骨折患者因突发致伤，创伤致躯体的强烈疼痛及功能障碍，造成骨盆骨折患者极大的心理恐惧感，担心生命危险及残疾。应积极消除伤员思想顾虑，鼓

14、励伤员积极配合治疗，增强对医务人员的信任感和住院治疗的安全感，减轻病人的恐惧。 3.饮食护理 术前加强饮食营养，宜予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，以补充失血过多导致的营养失调。食物应易消化，鼓励病人多饮水，经常按摩腹部，促进肠蠕动，必要时使用缓泻剂，利于排便，术前一日必须排除肠道内瘀积的大便，以利于手术操作，减轻术后腹胀。若合并直肠损伤或有腹胀腹痛，则应酌情禁食，必要时可静脉高营养治疗。 4.卧位 1.不影响骨盆环完整的骨折，可取仰卧与侧位交替（健侧在下），伤后一周取半卧位，严禁坐立。 2.影响骨盆环完整的骨折，应取平卧硬板床，减少搬动，必须搬动时由多人平托，以免引

15、起疼痛、增加出血。术后护理1.生命体征观察1）术后密切观察生命体征和神志，予心电监护，测Bp、P、R、q1/2h；2）留置导尿，记录尿量；3）注意病人神志及皮肤黏膜出血征象，详细记录；4）如病情严重，应先转入ICU病房全面监控治疗。2.心理护理因术后长期卧床，易产生厌烦情绪，多开导，取得家属的支持，共同为病人制定比较周密的康复计划并督促实施，多鼓励病人，提高其治疗的积极性。3.饮食术后继续予高蛋白、高维生素、高钙、高铁、粗纤维及果胶成分丰富的食物，多吃蔬菜和水果，饮食宜清淡、低脂、多饮水，防止血液浓缩，降低血液粘稠度。4.伤口观察观察伤口敷料情况，若有渗血、渗液情况，应及时更换敷料。观察患者末

16、梢血运情况，妥善固定引流管，保持负压引流管通畅，防止引流管脱落，密切观察引流液的颜色、量、性质，并做好记录。5.体位术后注意患肢末梢血运及肢体肿胀情况，尽量减少大幅度搬动病人，防止内固定断裂、脱落，置于气垫床上，悬空受压部位，每2-3小时平卧与健侧卧交替，预防压疮。术后护理6.预防深静脉血栓形成：骨盆骨折DVT发生率较高35%50%，可发生在骨盆或下肢，并可继发PE发生率为2%10%，其致死率为0.5%2% 。骨盆骨折盆腔静脉的损伤及制动是导致血栓发生的主要危险因素，长时间卧床导致下肢静脉血流瘀滞，创伤损伤血管壁，术中失血使血液呈高凝状态，易发生下肢深静脉血栓。 首发症状多为患肢肿胀明显、疼痛

17、，术后抬高患肢20-30度，以利于静脉血液回流，观察患肢肿胀、疼痛程度、皮肤颜色、温度、感觉及肢端动脉搏动情况，入院后进行深静脉血栓评分，DVT重在预防，遵医嘱使用抗凝药物，加强出凝血时间、凝血酶原时间测定，严禁在患肢行静脉穿刺，以免造成静脉血管内膜的损伤，尽早指导或协助患者进行踝关节背伸及屈曲运动和股四头肌等长收缩锻炼，2-3次/天，每次至少10分钟，按摩患肢肌肉及足部，清除静脉血的瘀滞，并注意观察患者有无突然呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、烦躁不安及等症状，警惕肺栓塞的发生。骨盆骨折并发症的观察及处理1.出血性休克2.腹膜后血肿3.尿道损伤4.膀胱损伤5.直肠损伤6.神经损伤出血性休克 护理

18、1、尽量减少搬动 2、迅速建立静脉通路： 有效的静脉通道是抢救失血性休克成功的唯一桥梁，快速建立两条或两条以上的静脉通道以迅速扩充血容量，及时输液、输血，根据补液原则有计划按时按量补充晶体液、胶体液、红细胞或血浆。出血性休克 护理3、加强生命体征及尿量的监测 予心电监护应用，监测生命体征及血氧饱和度变化，观察患者意识、尿量、皮肤弹性、面唇色泽、肢端皮肤温度、血红蛋白、红细胞计数等，必要时监测中心静脉压，以确定是否有休克及程度，如发现患者在输液、输血情况下血压仍下降，检查患者有无活动性出血，及时报告医生，采取进一步措施。严重骨盆骨折常规留置导尿管，严密观察有无血尿，因为尿量的变化是早期诊断休克的

19、主要指标，既可以了解有无泌尿系损伤，又可以准确记录尿量以指导抗休克治疗，一般每小时记录一次尿量，观察有无急性肾功能损害，尿量30ml/h表示肾功能良好。注意保暖，提高室温或用棉被和毛毯保暖，忌用热水袋，以免增加微循环耗氧。尿道及膀胱损伤1.临床表现 患者出现会阴、阴茎及阴囊肿胀、呈青紫色, 如排尿困难, 尿道口有血液滴出、疼痛等提示有尿道损伤, 早期进行留置尿管，防止自动排尿，避免尿液外渗，并且有利于损伤尿道的修复。若导尿管插入有困难时，可请泌尿科医生会诊或进行耻骨上膀胱造瘘术。如膀胱颈部或后壁破裂，尿液流入腹腔膜，会有明显的腹膜刺激征，导尿时无尿液流出，如尿液从肛门流出，膀胱破裂可以确诊，应

20、立即行手术探查修补，难以缝合时，可经耻骨上膀胱造瘘及膀胱前间隙引流。尿道及膀胱损伤2.护理(1)妥善固定导尿管，防止脱落。导尿管及尿袋应低于耻骨联合，防逆流尿袋每周更换1次，防止感染。 (2)鼓励病人多饮水，以利排尿。 (3)保持引流管通畅，防止血块及分泌物堵塞尿管。(4) 保持会阴部清洁卫生，每日予温水擦洗会阴部，05%碘伏棉球消毒尿道外口2次，防止感染。(5)尿道不完全撕裂时，留置导尿管2周并妥善固定，对于行膀胱造口的病人，需保持引流管通畅，防止扭曲或折叠，造口管一般留置1-2周，拔管前先夹管，观察能否自行排尿，如排尿困难或切口处有漏尿则延期拔管。神经损伤 在所有的骨盆骨折中，以骶骨骨折和骶髂关节脱位合并神经损伤的发生率较高。1.临床表现：(1).坐骨神经损伤：表现为屈膝功能丧失，踝部及足趾运动丧失，足下垂，小腿外侧、后侧及全足感觉消失。(2).股神经损伤：根据损伤部位不同可表现为股四头肌功能障碍，或腰大肌功能障碍，下肢内侧皮肤感觉障碍。(3).闭孔神经损伤：表现为股内收无力，大腿内侧中部小块皮肤感觉障碍。2.护理：